Tratamentul de boală cardiacă ischemică cronică

terapia antianginoasă

Scopul terapiei antianginos este de a reduce numărul de atacuri anginoase în timpul zilei, până la eliminarea completă a acestora. Acest lucru permite ca pacientul să fie activ în viața de zi cu zi nu suficient pentru a simți disconfortul vieții în legătură cu o serie de restricții care au precedat tratamentul. Astfel de schimbări în starea fizică și psihică a pacientului conduce în mod obiectiv la o îmbunătățire substanțială a calității vieții sale. În plus, în multe cazuri, terapia simptomatică permite pacientului să-și continue activitatea profesională în cazul în care nu implică munca fizică grea. Principalul dezavantaj chiar terapia antianginoasă eficientă, după cum sa menționat deja, este că nu are nici un efect asupra mortalității și speranța de viață a pacienților. Pe de altă parte, unele dintre medicamente utilizate pentru terapia antianginoasă (de exemplu, b-blocante) sunt utilizate cu succes pentru prevenirea secundara prelungit în mod fiabil prevenirea mortalității și îmbunătățirea semnificativă a bolilor coronariene (CHD). În același timp, majoritatea agenților folosiți pentru prevenirea secundară, precum și unele metode nemedicamentoase (de exemplu, exerciții fizice) au pronunțat suficient efect antianginos. Efectul aditiv al tratamentului simptomatic și măsuri de prevenire secundare pentru debut mai ușoară și mai rapidă a efectelor clinice ale celor două direcții de tratament și de prevenire secundară.

IHD pacientul merge la un medic la prima apariție a atacurilor dureroase sau reînnoirea acestora. Prin urmare, tratamentul medical în aceste cazuri, este, de fapt îndreptate la debarasarea pacientul de atacuri anginoase. Deși tratamentul anginei nu afectează în mod fundamental mortalitatea și celălalt punct final al bolii (care se pretează bine la o prevenire secundară cuprinzătoare), pentru tratamentul atacurilor de durere anginoase, de multe ori asupresc în mod constant el să devină cea mai presantă problemă.

Principalele obiective ale tratamentului pacienților cu boală cardiacă ischemică sunt: ​​îmbunătățirea pacientului calității vieții prin reducerea frecvenței atacurilor anginoase și alte simptome relevante pentru pacient, care se deteriorează calitatea vieții; prevenirea infarctului miocardic acut; ameliorarea supraviețuirii. Tratamentul antianginos este considerat un succes în cazul eliminării complete sau aproape complet de atacuri anginoase și a reveni pacientului la activitatea normală (angină nu este o clasă funcțională I - FC când apar atacuri de durere numai sub sarcini grele) și cu efecte secundare minime ale terapiei.

In tratamentul bolilor cronice cardiace coronariene cu angină utilizate trei grupe principale de medicamente: b-blocante, blocante ale canalelor de calciu, nitrați organici, care reduce substanțial numărul de atacuri anginoase, reduce nevoia de nitroglicerină, a crescut toleranta la efort și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

nitrați organici

În centrul acțiunii anti-ischemică de nitrați este o modificare semnificativă a parametrilor hemodinamici: reducerea pre- și postsarcina a ventriculului stâng, scăderea rezistenței vasculare, inclusiv arterele coronare, scăderea tensiunii arteriale și a unor alte mecanisme. Principalele indicații pentru primirea de nitrați - tratamentul și prevenirea anginei și restul la pacienții cu boală coronariană. Nitrații sunt folosite pentru a preveni atacurile de angina vasospastică; accidente vasculare cerebrale, însoțite de manifestări de insuficiență ventriculară stângă; în sindroame coronariene acute.

Primele nitrați sunt utilizate pentru ameliorarea crizelor anginoase. Majoritatea pacienților apelează la nitroglicerină, în cazurile în care durerea persistă, la o oprire in timpul mersului, efort fizic și este suficient de intensă. În aceste cazuri, nitroglicerina timp de 2-3 minute elibereaza literalmente omul de sentimentul apăsător de doom și frică. După atacul pacientul a transformat literalmente, el a fost din nou sănătos du-te, grele prevestitor. În acest sens, nitroglicerina este una dintre cele mai valoroase bunuri care au fost folosite cu succes de majoritatea pacienților cu boală arterială coronariană pe o bază de zi cu zi. În acest scop, există 2 forme de nitroglicerină.

Nitroglicerină primit sublingual (0,3-0,6 mg), sau spray nitroglicerina. Ele pot fi folosite ori de câte ori pacientul dezvoltă convulsii. Totuși, foarte rar cu administrare frecventă și cronică de nitroglicerină pot dezvolta methemoglobinemie (în legătură cu tranziția hemoglobinei la methemoglobină), ceea ce conduce la o scădere a transportului de oxigen.

Când nitroglicerina tolerabilitate pentru ameliorarea atacului anginei poate fi utilizat nitrosorbid, molsidomină sau antagonist de calciu de dizolvare nifedipină sau mestecat tablete când luați-le sub limbă.

nitrați organici sunt luate de gura sau pe piele, și este utilizat pentru a preveni atacurile de angina. Aceste medicamente oferă pe termen lung hemodinamic descărcare a inimii, imbunatatirea fluxului de sange la zonele ischemice și de a îmbunătăți performanțele fizice. Ei încearcă să atribuie efortul fizic viitoare sau alte situații care determina angina.

Pacienții cu nitrați pectorală stabilă este prescrisă în funcție de FC. Pacienții FC De obicei nu necesită agenți antianginoase. Pacienții cu angină stabilă poate II FC atribuire intermitentă azotatul la situații care pot provoca apariția atacului anginei. Pacientii cu angina mai severe (III-IV FC) trebuie administrate în mod regulat nitra; acești pacienți ar trebui să depună eforturi pentru a menține efectul pe tot parcursul zilei. Angina IV FC (când poate să apară angină pe timpul nopții) nitrat trebuie administrat astfel încât să asigure efectul pentru întreaga zi.

In prezent, tratamentul anginei stabile folosi practic formă extinsă de izosorbid-5-mononitrat (IS-5-MN), care sunt convenabile pentru pacient, deoarece acestea pot fi folosite o singură dată pe zi, menținând în același timp un efect clinic stabil.

Există forme de dozare IS-5-MN într-o convențional tablete cu eliberare prelungită și orală. Formele de dozare unitare ale EC-5-MN - tablete cu 20 mg și 40 - administrate de 1-2 ori pe zi, în funcție de frecvența crizelor anginoase. Dozele de 40 până la 100 mg furnizează concentrații plasmatice terapeutice timp de 12 ore și o concentrație mai mică în timpul rămas după o singură administrare. Formele prelungite IS-5-MN administrat 1 dată pe zi, dimineața pe o bază de zi cu zi; medicamente oferă o protecție pe termen lung pentru activitatea de zi cu zi a pacienților. Sa dovedit eficacitatea pe termen lung IS-5-MN fără dezvoltarea toleranței.

Avantajele aplicării preparatelor EC-5-MN înainte ca alți nitrați sunt o absorbție rapidă și completă după administrare, nici un efect de „prim pasaj“, prezența numai o singură substanță activă, o corelație clară între doza și concentrația sanguină a efectului farmacologic.

Prin nitratopodobnym medicamente sidnonimină includ: molsidominei - preparare caracterizat prin structura chimică a nitraților, dar cu un mecanism similar de acțiune. In unele studii, molsidomină redus peretii vaselor de tensiune, o mai bună circulație colaterale în miocard și poseda proprietăți antiagregant. Efectul se manifestă prin molsidominei 15-20 minute, efectul medicamentului este de la 1 la 6 ore (media de 4 ore). Forma Retard molsidomine 8 mg luate de 1-2 ori pe zi, deoarece efectul preparatului a durat mai mult de 12 ore. Preparatele sidnoniminei, deși acestea sunt mai „mai tineri“ decât nitrați, nu au nici avantaje față de acesta din urmă. medicamente sidnonominei utilizate frecvent în caz de nitrați de intoleranță.

b-blocante

Acest grup de medicamente utilizate în tratamentul pacienților cu boli coronariene timp de peste patruzeci de ani. betablocantele sunt medicamente de primă alegere pentru tratamentul anginei pectorale, în special la pacienții cu infarct miocardic, deoarece acestea au un efect antianginos rapid și, de asemenea, să conducă la o reducere a mortalității și frecvența reinfarctizarii utilizare prelungită.

b-blocante produce efectul antianginos prin reducerea cererii de oxigen miocardic (datorită decelerarea ritmului cardiac - ritmul cardiac, reduce tensiunea arterială și contractilității miocardice), livrarea crescută a miocardului oxigen (în virtutea câștigului fluxului sanguin colateral, redistribuirea în favoarea ischemica straturi infarct - subendocard) antiagregatsionnogo și acțiuni antiaritmice reduce acumularea de calciu în cardiomiocite ischemice.

Indicații pentru utilizarea betablocantelor este prezenta angina, angina cu hipertensiune concomitentă, insuficiență cardiacă concomitentă, ischemie „silent“, ischemie miocardică asociată cu încălcări ale ratei. In absenta contraindicatiilor directe, betablocantele desemnează toți pacienții CAD, în special după un infarct miocardic, pentru a imbunatati prognoza pe termen lung.

Unul dintre droguri cardioselectiv cel mai larg utilizat este atenolol. Pornind dozajul este de 50 mg pe zi. În viitor, poate fi crescută la 200 mg / zi. Medicamentul este prescris o dată dimineața. În disfuncție renală marcată trebuie redusă doza zilnică. Potrivit activității antianginos atenolol este inferioară multor alte betablocantele și studii controlate multicentrice pe termen lung medicamentul nu și-a demonstrat eficacitatea la pacienții cu infarct miocardic.

Un alt cardioselectiv b-blocant este metoprolol. Doza zilnică de o medie de 100-200 mg, medicamentul este administrat în 2 doze divizate, deoarece-b blocare efect pot fi urmărite timp de 12 h. In acest moment o proliferare prelungită Preparate metoprolol succinat, durata efectului care ajunge la 24 h. medicament cu eliberare susținută nu agravează permeabilitatii bronșic, nu afectează nivelurile de glucoză, îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților. Metoprolol succinat crește angajamentul la tratament, dar din cauza unei scăderi uniforme a tensiunii arteriale în timpul zilei și modul de la recepție (1 pe zi), previne în mod eficient dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare. Preparatul a demonstrat un efect antiaterosclerotic și eficacitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ICC).

Bisoprolol comparativ cu atenolol, metoprolol are un cardioselectivă mai pronunțat (în doze terapeutice numai blochează receptorii b1-adrenergici) și mai lungă durată de acțiune. Este utilizat pentru angina o dată pe zi, la o doză de 2.5-10 mg. Mecanismul principal de acțiune al pacienților BCI bisoprolol cu ​​insuficiență cardiacă includ reducerea frecvenței cardiace, efect antiaritmic, instabilitate electrică miocardică redus, procesele de blocadă remodelarea cardiaca (scad miocardică hipertrofie și contracția inimii cavitati), normalizarea ventriculului stâng funcției diastolice (VS) a crescut debitul cardiac, etc. . Slabirea stimularea neurohormonală a inimii în timpul tratamentului cu bisoprolol nu afectează contractilitatea miocardică, si chiar imbunatateste hemodinamica la pacientii cu boala arterei coronare cu CHF. Numirea bisoprolol în timpul și după intervenția chirurgicală cardiacă sau vaselor de sânge reduce semnificativ riscul de deces din orice cauză și probabilitatea de infarct miocardic non-fatal la pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare.

Pentru a obține efecte clinice și hemodinamice pozitive ale b-blocant doza zilnică de bisoprolol trebuie sa fie 7.5-10 mg, 100-200 mg metoprolol, carvedilol 50-100 mg.

Carvedilolul a combinat b- neselectivi, a1-blocant, și un efect antioxidant. Acesta blochează atât, și receptorii B1-B2-adrenergici, nu are propria sa activitate simpatomimetică. Prin blocarea receptorilor a1-adrenergici, care sunt situate în celulele musculare netede ale pereților vaselor, cauze carvedilolului pronunțat vasodilatație. Astfel, carvedilolul combină blocarea b-adrenoceptorului și activitate vasodilatatoare, ceea ce în principal și antianginos asociat și efectele antiischemici, Continuarea utilizarea pe termen lung. Carvedilolul are, de asemenea, un efect hipotensiv, inhibă proliferarea celulelor musculare netede, care joacă un rol pro-aterogen. Medicamentul capabil să reducă viscozitatea plasmei din sânge și agregarea hematiilor plachetelor. La pacienții cu disfuncție ventriculară stângă sau de insuficiență cardiacă, carvedilolul are un efect pozitiv asupra parametrilor hemodinamici (scăderea pre- și postsarcina) crește fracția de ejecție și reduce dimensiunea ventriculului stâng. Astfel, în scopul carvedilolului prezentat în primii pacienți cu boală coronariană, infarct miocardic, ICC, deoarece acest grup de pacienti a demonstrat capacitatea sa de a imbunatati in mod semnificativ prognosticul bolii și creșterea speranței de viață. Atunci când se compară cu carvedilol (doza medie zilnică de 20,5 mg) și atenolol (medie zilnică doză de 25,9 mg) a demonstrat că ambele medicamente desemnate de 2 ori pe zi, la fel de eficiente în tratamentul pacienților cu angină stabilă.

Betaxolol - înalt selectiv lipofil b-blocant, cu o durată lungă de acțiune (timp de înjumătățire 16-22 ore), și un efect stabil. Selectivitatea înaltă a betaxolol determină tolerabilitatea bună. Într-un studiu clinic controlat cu placebo, 115 pacienți cu angină stabilă tratați ca terapie antianginoasă singur nitroglicerinei au fost randomizați în grupuri betaxolol (20 mg / zi) sau placebo. Tratamentul betaxololul a redus numărul de atacuri anginoase pe zi, o scădere a cerințelor de toleranță nitroglicerină și suprasolicitării. În comparație într-un studiu încrucișat de atenolol Eficacitatea antianginoasă la o doză de 100 mg / zi și betaxololul 20 mg / zi, a apărut ca betaxololul determină o scădere pronunțată a frecvenței cardiace. Scăderea tensiunii arteriale a fost aceeași cu ambele medicamente. Un efect mai pronunțat asupra frecvenței cardiace și betaxololul furnizate în timpul testului de sarcină.

Unul dintre reperele utilizate doze de adecvare a betablocantele scad ritmul cardiac este în repaus la 55-60 bătăi / min. In unele cazuri, pacienții cu angină severă, frecvența cardiacă este singura care poate fi redus la mai puțin de 50 bătăi / min.

Nebivolol - selective b1-blocant, de asemenea, stimulează sinteza oxidului nitric endotelial (NO). De droguri cauzează descărcare hemodinamice cardiace: scade tensiunea arterială, ieșire pre- și postsarcina și crește cardiac, din sângele periferic determină creșterea fluxului. Nebivolol este un beta-blocant cu proprietati unice, care constau în capacitatea medicamentului de a participa la sinteza NO de către celulele endoteliale, determinând vasodilatație. Această proprietate oferă medicamentul un efect suplimentar vasodilatator. Medicamentul este utilizat în principal în tratamentul anginei și hipertensiunii. Doza de 5 mg 1 dată pe zi. Intr-un studiu realizat la Universitatea Medical Research RKNPK, sa demonstrat că transferul de CHD pacienti co angina II-III FC cu alte betablocantele (57% - cu atenolol) pe nebivolol timp de 3 luni, îmbunătățește semnificativ starea lor subiective 60 % de reducere a frecvenței atacurilor anginoase și 75% - cantitatea consumului de nitroglicerină.

Celiprolol (200-600 mg / zi) - generarea b-blocant III diferă de alte betablocantele selectivitate ridicată, stimulare moderată a receptorilor b2-adrenergici, un efect vasodilatator direct asupra vaselor sanguine, eliberării NO din modularea celulelor endoteliale, absența efectelor adverse metabolice. Medicamentul este recomandat pentru pacienții cu boală arterială coronariană asociată cu boli pulmonare obstructive cronice, dislipidemie, diabet, boli vasculare periferice cauzate de tutun de fumat. Celiprolol (200-600 mg / zi), atenolol (50-100 mg / zi), propranolol (80-320 mg / zi) au o eficacitate comparabilă antianginos și creșterea capacității de efort la fel de pacienți cu angină stabilă.

La pacienții cu boală coronariană de inimă betablocantele trebuie utilizat: în prezența unei legături clare între activitatea fizică și dezvoltarea anginei și hipertensiunii arteriale; prezența de aritmii cardiace (ventriculare și supraventriculare aritmii), infarct miocardic.