Tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase 1

Infectantă (bacteriene) este un proces sever endocardită infecțioasă care, în absența tratamentului este întotdeauna fatal.

Din păcate, în „epoca de antibiotice“ endocardită infecțioasă o cauză importantă de mortalitate generală. Incidența endocardită infecțioasă nu este redusă, cu toate că structura sa de-a lungul ultimelor decenii a suferit unele modificări - în prezent, endocardită infecțioasă este mai frecventă la persoanele în vârstă de peste 50 de ani. Procesul patologic este încă în mare parte localizată în supapa atrioventricular stâng (mitral), a doua cea mai mare frecvență de rănire trebuie valvei aortice. În același timp, creșterea incidenței endocarditei infecțioase a inimii drept, care este asociat cu răspândirea dependenței de droguri și utilizarea pe scară largă a catetere venoase. În țările cu un nivel ridicat de chirurgie cardiovasculară crește incidența endocarditei infecțioase dobandite in spital. schimbările observate în structura factorilor etiologici ai bolii, în special crește frecvența stafilococice, infecții Gram-negative și a infecțiilor cauzate de microorganisme și tulpini rare rezistente la antibiotice.

Programul medical modern pentru endocardita infectioasa includ antibacteriene, patogenice, simptomaticheskuyuterapiyu și corectarea extracorporală a sângelui, ca tratament modern al endocarditei infecțioase nu este de conceput fără tratament chirurgical în timp util, care, în endocardită infecțioasă acută se efectuează în stadiile incipiente, atunci când febra persistentă și bacteriemie după un scurt curs de terapie cu antibiotice. Această abordare reduce mortalitatea spital la 11,5%, pentru a crește cinci ani de supravietuire a pacientilor cu endocardita infecțioasă la 76,8%.

În general, cu toate acestea, este întotdeauna mai bine decât vindecarea infecțios endocardită cu antibiotice fără înlocuirea valvei, dar remisie clinică ar trebui să fie atins destul de repede. În caz contrar, generalizarea procesului are loc, dezvoltarea de sepsis în comun, și de a recurge la un tratament chirurgical devine prea târziu.

În același timp, succesul tratamentului chirurgical este posibilă numai în cazul în care există o relație clară și cooperarea dintre cardiologi si chirurgi cardiaci. Pacienții cu endocardită infecțioasă este extrem de important pentru a determina momentul în care terapia conservatoare este epuizat și continuarea acesteia duce numai la o reducere a rezervelor funcționale ale pacientului. În unele cazuri, cu toate acestea, orice tratament conservator nu este absolut de dorit, având în vedere lipsa de speranță deplină sale, și, s-ar putea spune chiar că este dăunător pentru pacient, ca amână termenul de operațiuni vitale. Pentru pacienții cu distrugerea acută a valvei aortice sau vanele de mai multe astfel de tactici nu sunt doar greșite, ci pur și simplu periculos. Dezvoltarea rapidă a bolilor de inima nu permite compensarea tulburări ale circulației sanguine, și foarte curând rezervele miocardice sunt epuizate, in ciuda terapiei conservatoare. a declanșat o regulă în astfel de situații: „Cu cât o viata pacientului inainte de operatie, cu atât mai puțin va trăi după ea“

Tratamentul endocardită infecțioasă este imposibilă fără o intervenție chirurgicală în timp util, care se efectuează în stadii incipiente sau la sfârșitul unui curs de 4-6 săptămâni de tratament cu antibiotice. Lipsa circulației sanguine în endocardită infecțioasă modernă este cel mai adesea asociat cu distrugerea rapidă a aparatului de supapă, astfel încât tratamentul chirurgical în ultimul deceniu sunt folosite din ce în ce. Chirurgia este o metodă eficientă de recuperare hemodinamica intracardiacă și reabilitarea cavitățile inimii, fara care pacientii ar fi murit.

Tratamentul chirurgical implica de obicei indepartarea valvei afectate si implantarea unei proteze mecanice sau biologice artificiale. Noi metode de tratament chirurgical este utilizarea alogrefelor crioconservate, xenogrefe și dezvoltarea de chirurgie reconstructivă a valvei inimii, ceea ce reduce frecvența reinfectare.

Potrivit Yu.L.Shevchenko, G.G.Hubulava, N.N.Shihverdieva, S.A.Matveeva (Clinica de Chirurgie usovershenstvaniya medici numit PA Kuprianov Academia Medicală Militară). “... baza pentru tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase ar trebui să fie pus o intervenție chirurgicală cardiacă natura blândă pentru a reorganiza camerele sale și corecția radicală a hemodinamica intracardiace. Principiul de funcționare Gentle este dictată de greutatea și starea specifică a acestor pacienți este în reducerea maximă a tuturor tipurilor de droguri și agresiune chirurgicală generală față de pacienți. Acest principiu este deja începe să fie realizat cu acces în timp real. În ciuda faptului că accesul la nivel mondial standard de la inima sternotomie mediana, folosim in clinica dreapta fata-verso toracotomie antero-. Așa cum este demonstrat de multi ani de experienta clinica, acest acces este mai puțin traumatică, este mai bine tolerat de pacienti si, ulterior, dă mai puține complicații. Din acest acces este posibil pentru a efectua aproape orice proteze valvulare cardiace, care rămân cele mai comune variante de corectare a hemodinamica intracardiace la pacienții cu endocardită infecțioasă.

Mai avantajos pentru pacient este operația un klapanosohranyayuschaya. Dar, chirurgie plastică klapanosohranyayuschie necesită experiență, abilități manuale bune și creativitatea în punerea în aplicare a acestora. Cu toate acestea, este de aceste tipuri de corectare a hemodinamicii intracardiace (operațiuni klapanosohranyayuschie) randament rezultatele cele mai favorabile. Cu toate acestea, o astfel de intervenție este posibil, de obicei la pacienții într-un stadiu relativ incipient al bolii, atunci când defecțiunea supapei nu este încă atât de extinsă. Mai des decât în ​​alte locații, pot exista interventii din plastic pentru infecții ale valvei tricuspide.

În medie, operațiunile klapanosohranyayuschie sunt posibile în 7-15% dintre pacienți. Desigur, cu dezvoltarea de diagnosticare, acest procent va crește în mod corespunzător crește numărul de pacienți endocardită infecțioasă identificate în stadiile incipiente ale bolii. "

Institutul National de Chirurgie Cardiovasculara-le. NM Amosov AMS din Ucraina a dezvoltat astfel de abordari pentru tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase. (1) intervenție chirurgicală timpurie; (2) excizie radicală a țesuturilor infectate; (3) efectuarea chirurgie plastică reconstructivă; (4) utilizarea autotkaney pentru reconstrucție; (5) Aplicarea perfuziei hyperthermic generală controlată.

Numărul de pacienți care au nevoie de tratament chirurgical depinde de diagnostic în timp util, eficacitatea tratamentului cu antibiotice, complicații, tipul de agent patogen. Cand valvele streptococice infecțioși enokardite cardiace prostetice funcționează 17% dintre pacienții cu stafilococice - 51,7-70%. Tratamentul endocardită infecțioasă în această etapă este de a extinde indicațiile de intervenție chirurgicală și, în consecință, reducând restricțiile pentru ea.

Principalele indicații pentru tratamentul chirurgical al comportamentului sunt în endocardită infecțioasă acută. (1) aortic acuta si insuficienta mitrala; (2) distrugerea unității de supapă (coardele ruptură, rupere sau coaja clapete, perforare); (3) insuficiență cardiacă progresivă; (4) infecție necontrolată, incluzând diagnosticul de abces al inelului fibros; (5) este prezentată de asemenea și o intervenție chirurgicală când valva naturală în timpul endocardite complicate de embolie sistemica repetate, anevrism sinusului Valsalva, tulburărilor de conducere progresive.

Indicații pentru o intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă pe o valvă protetică sunt considerate de fond. (1) dezvoltarea endocardită infecțioasă în mai puțin de un an după proteză; (2) dezvoltarea complicațiilor cu disfuncții ale protezei - stenoza semnificativă sau regurgitarea; (3) bacteriemie persistente, formarea de abcese și mari vegetație dereglările de conductibilitate, în special dacă acestea sunt cauzate de stafilococi.

Potrivit Krikunova AA (PhD, seful departamentului de chirurgie pentru endocardita infectioasa Chirurgie cardiovasculara, Institutul National ul. Amosov AMS din Ucraina). “... în momentul indicații absolute pentru tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase sunt: ​​(1) lipsa efectului de antibiotic petrecut timp de două săptămâni; (2) dezvoltarea tulburărilor hemodinamice exprimate (insuficiență circulatorie cronică, insuficiență cardiacă congestivă, hipotensiune arterială indusă de sepsis); (3) prezența abces intracardiace, micotice anevrisme radacina aortei; (4) repetat embolie.

date ecocardiografice care indică necesitatea unui tratament chirurgical. Ecocardiografie pentru a evalua starea hemodinamică și de a identifica complicații intracardiace de endocardita infectioasa, care poate fi important în determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

Punctele principale sunt după cum urmează. (1) Evaluarea cantitativă a gradului de regurgitare prin valvele deteriorate, evaluarea funcționalității ventriculului stâng; (2) monitorizarea închiderea prematură a supapei (înainte de începerea sistolei), care este un semn de depășire acute a ventriculului stâng și cardiacă decompensată severă, indică necesitatea unui tratament chirurgical; (3) apariția fistulelor patologice care indica boala cardiaca non-valvulară; (4) transesofagiene Ecocardiografia poate detecta mai precis abcese dispuse în jurul valvei și septului (pericardita este o indicație indirectă a inelului formarea de abcese a valvei aortice); (5) detectarea vegetațiilor, în special de mari dimensiuni, pot indica posibilitatea unei embolie masive (în multe studii au arătat o corelație directă între frecvența de detecție a vegetației și incidența insuficienței cardiace, leziuni embolice severe, este vegetațiilor dimensiuni critice mai mult de 10 mm diametru; vegetații motilitate și localizarea lor au, de asemenea, un impact în ceea ce privește posibilitatea de embolism).

Un ciclu complet de tratament antimicrobian trebuie menținute timp de cel puțin 7-15 zile după operație, indiferent de durata tratamentului înainte de intervenția chirurgicală.

Foarte important este timpul intervenției chirurgicale în endocardită infecțioasă acută. de dorit să se petreacă o terapie cu antibiotice timp pentru a reduce infecție microbiană țesut, unde este implantat supapa (și prin aceasta reduce riscul de reinfectare cu proteza), iar pe de altă parte - cu ineficacitatea terapiei farmacologic este necesară pentru a opera înainte de dezvoltarea insuficienței multiple de organe. În condițiile de astăzi, tendința principală în tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase a fost timpurie organizarea unei operațiuni de inimă la distrugerea minimă intracardiacă, și, uneori, fără a le dezvolta alte complicatii grave. Din păcate, până în prezent ponderea unor astfel de tranzacții este mic. Mai merge pacienții care dezvoltă complicații severe.

Infectios Endocardita - o boală care amenință viața pacientului. Prin urmare, prezența cancerului, complicațiile extracardiace (accident vascular cerebral embolice, ischemie) pentru endocardita infecțioasă nu sunt contraindicații pentru o intervenție chirurgicală pe inimă. În prezența tratamentului complicațiilor endocardită-strategy cardiace infectios ar trebui să fie activă. In caz de embolie la creier, cum ar fi chirurgia cardiaca pot fi efectuate în două săptămâni de la debutul episodului (în absența hemoragiei în zona leziunii). Dar, chiar și în cazurile de accident vascular cerebral hemoragic, în două luni, pot efectua operațiuni cu by-pass cardiopulmonar.
Dezvoltarea regurgitare aortică sau mitrală acută este o indicație pentru o intervenție chirurgicală de urgență, precum și lipsa de efect al tratamentului cu antibiotice in curs de desfasurare, timp de 10-14 zile (cu excepția febra, leucocitoza, bacteriemie) dicta necesitatea unei intervenții chirurgicale precoce la dezvoltarea focarelor purulente ale altor organe și țesuturi.

De asemenea, intervenția chirurgicală timpurie poate fi considerată la vegetații mari mitrală - mai mare de 10 mm; cu creșterea continuă a vegetației pe fondul tratamentului cu antibiotice și prezența vegetației în cuspide contact ale valvei mitrale. Este necesară Prognosticul intervenției cordului drept endocardită infecțioasă mai favorabil și chirurgicale numai atunci când vegeta mai mare de 20 mm, iar după embolie pulmonară repetate.

În acest sens, tratamentul pacienților cu terapeuți endocardită infecțioasă acută trebuie să fie ținute împreună (de cardiologi, reumatologi) si chirurgi pentru a dezvolta strategii optime de tratament.

Astfel. endocardită este în mare măsură o provocare chirurgicală și necesită pentru tratamentul aplicat eforturilor de integrare a specialiștilor din diferite domenii: cardiologi, chirurgi cardiaci, microbiologi, specialiști în boli infecțioase, specialiști în diagnosticul de radiații, resuscitare, si multe altele. Baza de tratament chirurgical cu succes a acestei boli debilitante este diagnosticarea precoce si interventii chirurgicale precoce. Prin urmare, este necesar să se considere ca endocardită infecțioasă patologia chirurgicală, inclusiv luarea în considerare a nosologia tuturor manualelor în chirurgia generală, precum și să includă în formarea medicilor care studiază endocardită pe cicluri chirurgicale.