Tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian

Rolul tratamentului chirurgical al GERD a devenit clar în urmă cu aproximativ 40 de ani. În 1970-80-e a existat un pic de abordări chirurgicale (în general). În timp ce fiecare tehnica chirurgicală nou a apărut la intervale de cel mult 1 dată pe an. Tratamentul chirurgical este prescris numai în prezența complicațiilor GERD sau ineficacitate a altor tratamente. Aceasta a fost urmată de o lungă perioadă de reabilitare postoperatorie. In plus, rezultatele tratamentului chirurgical în acea perioadă nu a trăit întotdeauna la înălțimea așteptărilor.

Până în prezent, astfel identificate următoarele puncte, care ar trebui să ia în considerare medicul, direcționând pacientul la operațiunea:

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu GERD severa, nu este cedat la alte metode de tratament, inclusiv modificari ale stilului de viata, dieta si tratamentul medicamentos.
Pacienți grupe de vârstă mai tinere, în absența unor boli concomitente. Tratamentul chirurgical, în aceste cazuri, pentru a scuti pacienții de pe termen lung (viata uneori) medicatie.
Înainte de direcția de funcționare a medicului trebuie să verifice (prin monitorizarea pH-ului), în prezența reflux în pacient, chiar daca terapia de medicatie, iar eșecul în protecția antireflux când activitatea motorie normală a esofagului.
Operațiunea ar trebui să vizeze eliminarea herniei hiatale (dacă este prezent), consolidarea sfincterului esofagian inferior pentru a asigura funcționarea normală a acestuia (fundoplicatură Nissen).
Decizia cu privire la o intervenție chirurgicală ar trebui să fie făcută de către medicul curant în consultare cu chirurg, dieteticianul, și, dacă este necesar, cu alți profesioniști.

Avantajele chirurgiei in GERD

După cum sa menționat deja mai sus, factorul principal în dezvoltarea bolii de reflux este o tulburare a barierei antireflux. Prin urmare, pentru medic în etapa de diagnostic și să desemneze indicațiile pentru tratamentul chirurgical este important să se definească: 1) tonul sfincterului esofagian inferior; 2) prezența sau absența unei hernie hiatala; 3) prezența relaxărilor sfincterului inferior al esofagului spontane. Factorul principal în dezvoltarea bolii de reflux sunt relaxarea spontane a sfincterului esofagian inferior. Cu toate acestea, cauza severitatea bolii, factorii de durată sunt creșterea clearance-ului esofagian mai puțin semnificative, iar masa alimentelor a întârziat în stomac. Numai cu ajutorul chirurgiei se poate îndrepta hernie hiatală, precum și pentru a crește tonusul sfincterului esofagian inferior, reducând astfel, frecvența relaxărilor sfincterului spontane. Potrivit unor rapoarte, operațiunea poate îmbunătăți, de asemenea, funcția motorie a esofagului și de a crește viteza de avansare a maselor de produse alimentare din stomac în intestin.

Eficacitatea tratamentului chirurgical al GERD a fost confirmată de mai multe studii. În special, pe termen lung (dovedită pentru o lungă perioadă de timp după operație), rezultatele chirurgiei laparoscopice pentru boala de reflux, au fost evaluate timp de 5 ani sau mai mult. Mai mult de 90% dintre pacienții care au suferit fundoplication laparoscopica, au fost mulțumiți cu tranzacția, cu toate că la unii pacienți au prezentat unele reacții adverse. Tratamentul chirurgical a ajutat la reducerea simptomelor, cum ar fi arsurile la stomac, dureri epigastrice, regurgitarea, eructatii, disfagie, odinofagie, greață, vărsături, tuse noapte, respirație șuierătoare în plămâni.

După cum sa menționat mai sus, la pacienții cu boala de reflux, se agraveaza in mod semnificativ calitatea vieții, în special la pacienții cu esofagita de reflux severă. Această condiție poate fi comparată cu starea pacienților cu insuficiență cardiacă. Dupa fundoplication laparoscopica, pacientii au raportat ca calitatea vietii lor devine comparabil cu oameni sănătoși.

După o intervenție chirurgicală, pacienții necesită mai puțin supraveghere medicală. Principala supraveghere intensivă timp este necesar în termen de 3 luni înainte de intervenția chirurgicală, când pacienții au efectuat un examen medical amănunțit. În același timp, în spital, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală laparoscopică, petrece un total de aproximativ 3-4 zile. Tratamentul chirurgical este, în general 64% reduce nevoia de ajutor medical astfel de pacienți, în special în timpul primului an după intervenția chirurgicală.

Analiza studiilor în care rezultatele au fost comparate tratamentul chirurgical si medical al bolii de reflux, de asemenea, a aratat ca tratamentul chirurgical da rezultate mai bune comparativ cu tratamentul medicamentos. Acest lucru se aplică și subiective sentimentele de pacienti: dupa o interventie chirurgicala, au observat o scădere a simptomelor de boli într-o măsură mai mare decât după un tratament medical, și, în general, rezultatele tratamentului chirurgical este de obicei mai mulțumiți.

Mai ales beneficiile tratamentului chirurgical au fost vizibile la mijlocul anilor 1980, atunci când tratamentul GERD au fost utilizate în principal, numai H2-blocante și metoclopramid (Raglan). Dar, în viitor, odată cu introducerea de inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol), studiul confirmă faptul că eficacitatea tratamentului chirurgical de mai mult de medicamente. Chiar și cu termen lung (3-5 ani) omeprazol, recidive frecvent observate ale bolii.

Astfel, este evident că avantajele tratamentului chirurgical comparativ cu droguri, datorită faptului că operațiunea poate elimina cauza bolii in sine. Prin urmare, există o îmbunătățire semnificativă a sănătății, calitatea vieții pacienților, reducând nevoia de supraveghere medicală constantă.

Deci, principalele argumente în favoarea tratamentului chirurgical al GERD sunt:

Operațiunea în sine afectează cauza reflux, în timp ce terapia medicamentoasă într-un grad mai mare direcționat la simptome de sevraj (manifestare), boli.
Mai mult de 90% dintre pacienți sunt, de obicei mulțumiți cu rezultatele tratamentului chirurgical.
După intervenția chirurgicală, a redus foarte mult nevoia de terapie de droguri (doar în 14% din cazuri necesare pentru a continua administrarea de medicamente).
Aceasta reduce nevoia de supraveghere medicală constantă.

Dezavantajele tratamentului chirurgical al GERDExistă două argumente principale care nu sunt în favoarea intervenției chirurgicale.

În primul rând, terapia medicamentoasă este mai sigur, dar destul de eficiente și mai bine tolerate de catre pacienti.
În al doilea rând, o intervenție chirurgicală este asociată cu posibilitatea de complicatii grave.

Conform studiilor, aceste complicatii sunt destul de rare (2-5%), în timp ce îmbunătățirea sănătății și dispariția principalelor simptome observate la mai mult de 90% din cazuri. În plus, efectul persista dupa o interventie chirurgicala pentru un timp destul de lung. Cu toate acestea, în multe astfel de studii, pacienții limitează la observarea cu nu mai mult de 2 ani. Unele studii arată că rata de succes și reduce eficiența. În plus, unii pacienți necesită reintervenție din cauza complicațiilor sau apariția unor noi simptome după o intervenție chirurgicală.

Astfel, prezența unor medicamente suficient de eficiente și sigure ridică problema dacă operațiunea ar trebui să efectueze, în cazul în care poate fi însoțită de dezvoltarea unor complicații grave?

De la începutul erei tehnicilor laparoscopice au mai multe informații pentru a evalua atât avantajele și dezavantajele tratamentului chirurgical al GERD. Se crede că rezultatul pozitiv al chirurgia laparoscopică apare mai frecvent și complicații - mai puțin (reducând astfel mortalitatea asociată și morbiditatea postoperatorie) decât cu tranzacții mari deschise, care au fost efectuate anterior. Cu toate acestea, unele studii au arătat că complicații grave după fundoplication laparoscopica a avut loc chiar mai frecvent decât după o intervenție chirurgicală standard, deschis fundoplicatură Nissen. Principala complicație a chirurgiei laparoscopice a fost disfagie, uneori foarte severă. Cu toate acestea, aceste studii au fost criticate pentru că în timp ce operațiunile nu au fost suficient de personal cu experienta, ca o tehnologie laparoscopică apărut pentru prima dată. Cu siguranță putem face doar o singură concluzie: operația nu poate fi de succes în cazul în care poartă un chirurg neexperimentat.

Întotdeauna chirurgia antireflux a fost recomandat pentru pacienții care nu sunt ajutat alte tratamente sau care au avut complicații ale GERD. Cu toate acestea, rezultatele tratamentului chirurgical la acești pacienți nu au fost întotdeauna bune.

Astfel, la pacientii cu functionare esofag Barrett, in functie de cercetare, este de succes în 40-90% din cazuri. Este în multe ori acești pacienți necesită efectuarea re-operation (6-8%). Unii experți au sugerat că tratamentul chirurgical al pacientilor cu esofag Barrett poate reduce riscul de a dezvolta displazie si cancer esofagian. Această presupunere se bazează pe faptul că într-un moment ulterior mai mic decât numărul estimat de pacienți au dezvoltat o tumoare. Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost confirmate în studii la scară largă, astfel încât operațiunea, comportamentul care este asociat cu un risc ridicat de mortalitate și morbiditate, nu ar trebui să fie recomandată numai pentru că poate reduce riscul de cancer esofagian in viitor. Mai mult decât atât, studiile ulterioare au arătat că incidența incidenței cancerului esofagian, după 10-13 ani de follow-up, pacientii care au suferit un tratament chirurgical, nici mai mult nici mai puțin decât la pacienții tratați cu medicamente.

După cum sa menționat mai sus, uneori GERD predispune la dezvoltarea stricturi esofagiene. Unii experți sugerează că stricturi apar chiar și atunci când se iau anumite medicamente anti-inflamatorii. Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni reduce semnificativ severitatea simptomelor (mai ales disfagie) și necesitatea pentru dilatarea ulterioara a esofagului. Tratamentul chirurgical reduce, de asemenea, necesitatea acestei proceduri. Cu toate acestea, astfel de operațiuni sunt de succes la pacienții cu stricturi esofagiene mai putin decat la pacientii cu GERD necomplicate.

Există studii care arată că doar tratamentul medicamentos duce la rezultate mai bune decât o intervenție chirurgicală. Intr-un astfel de studiu inițial a constatat că tratamentul chirurgical al pacientilor cu esofag Barrett a fost mai eficace decât terapia cu omeprazol. Cu toate acestea, atunci cand pacientii atribuit de droguri în doze mari, rezultatele ambelor tratamente au fost similare. În plus, mai mult de 60% dintre pacienți după un tratament chirurgical trebuie sa continue tratamentul medicamentos.

Astfel, GERD, combinate cu complicații, nu mai este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical.

Deci, astăzi, puteți defini urmatorul tratament chirurgical al defectelor GERD:

Riscul de a dezvolta complicații grave, după o intervenție chirurgicală, creșterea ratei mortalității.

Apariția, în unele cazuri, necesitatea de a re-operare.

Cel mai prost chirurgie toleranță comparativ cu terapia medicală.

pacientii contingente limitate interventii chirurgicale in curs pot fi efectuate (limitări sunt: vârsta înaintată, prezența unor boli concomitente, prezența simptomelor atipice datorită complexității diagnosticului și cel mai prost rezultat în tratamentul chirurgical).

Cu toate acestea, dezvoltarea tehnicilor laparoscopice, care a dus la apariția unor tehnici mai sigure și de a reduce rata de mortalitate dupa o interventie chirurgicala, ceea ce face tratamentul chirurgical al GERD mai atractiv atat pentru medici si pacienti. În prezent, numărul de pacienți care sunt recomandate pentru a efectua chirurgia laparoscopica, a crescut în mod semnificativ. Este necesar să se aibă în vedere faptul că, înainte de operația trebuie efectuată o examinare minuțioasă și pregătire pentru o intervenție chirurgicală.

Cheile succesului tratamentului chirurgical al GERD

Înainte de a examina problema posibilității de tratament chirurgical al GERD la acest pacient, medicul trebuie să înțeleagă pentru ei înșiși două puncte importante.

Primul - pentru a se asigura nu numai pacientul are GERD, dar, de asemenea, în faptul că toate simptomele majore sunt cauzate tocmai de prezența refluxului, și nu din alte motive. În cazul unor evenimente la pacienții cu simptome tipice, cum ar fi arsurile la stomac și regurgitarea, precum și esofagita endoscopica, această problemă nu este complicat. Cu toate acestea, prezența unor simptome atipice, cum ar fi tuse, laringită, dureri în piept sau de astm, diagnosticul corect este mult mai dificil. La acești pacienți, eșecul tratamentului se poate datora nu faptului că boala de reflux nu raspunde la tratament medical, și că aceste simptome sunt datorate, de asemenea, alți factori.

Al doilea - medicul trebuie să se asigure că pacientul are toate informațiile pentru o operațiune de succes, și să ia în considerare toate caracteristicile individuale (anatomice și fiziologice), care ar putea afecta rezultatul operației. De exemplu, este necesar în etapa de pregătire pentru intervenții chirurgicale și de examinare pentru a identifica pacientii cu scurtare esofagian. Această patologie este mai frecventă la pacienții cu funcție motorie defectuoasa a esofagului sau GERD cu complicatii, cum ar fi strictura, esofagita si esofag Barrett. Astfel de pacienți care pot necesita operarea în cazul esofagului este crescut lungime (gastroplasty de Collis-Nissen). Scurtarea esofagului poate apărea, de asemenea, după o intervenție chirurgicală mai antireflux, deși cu acces aleator esofag alungirea necesare doar 10-15% din cazuri.

Conform cele mai multe studii, tratament medical sau chirurgical îmbunătățește starea pacientului, dar nu conduce întotdeauna la dispariția completă a simptomelor, cum ar fi dureri în piept, astm, tuse cronică și răgușeală. Acest lucru se întâmplă din mai multe motive. În primul rând, la acești pacienți există o sensibilitate ridicată la o varietate de modificări patologice în esofag. Adică, chiar și o cantitate mică de acid in esofag le provoaca disconfort. Prin urmare, numai o libertate completă de boala de reflux gastroesofagian, ceea ce se întâmplă foarte rar posibil, chiar și atunci când se utilizează un tratament chirurgical sau terapeutic adecvat, poate contribui la dispariția simptomelor. În al doilea rând, durerea toracică poate fi cauzata nu numai de prezența GERD, dar, de asemenea, boli de inima, dureri de spate sau din alte motive. Conform studiilor fundoplication ajută pentru a scăpa de arsuri la stomac mai mult de 90% din cazuri, în timp ce prin simptome atipice - doar 56%. În aceste cazuri, numai succesul terapiei anterioare de droguri este cheia pentru succesul tratamentului chirurgical.

Astfel, succesul tratamentului chirurgical poate fi realizat în cazul în care medicul ia în considerare următoarele puncte, de ghidare pacientului la o interventie chirurgicala:

Necesitatea de a asigura atât disponibilitatea celor mai boala de reflux, și prin aceea că toate plângerile pacientului sunt legate de prezența de reflux, dar nu și cu alte boli.

Funcționarea este recomandată în cazul defectării (sau ineficienta), terapia medicamentoasă cu inhibitori ai pompei de protoni, care are loc în prezent rar.

Chirurgia este uneori recomandat pentru pacienții care nu sunt configurate pentru utilizarea prelungită a medicamentelor. Astfel, acești pacienți a explicat eventualele operațiuni de risc, precum și, uneori, are loc dupa o interventie chirurgicala nevoia de a lua medicamente.