Tratamentul chirurgical al arsurilor - portal medical „“
Potrivit OMS, în distrugerea termică reprezintă 6% din toate leziunile, iar numărul victimelor arși în ultimii ani este în creștere la nivel mondial, în special în regiunile industrializate. În Ucraina, în cazul în care o suficient de dezvoltată metalurgie, extracția cărbunelui,
Un vechi Irina preparat
Tratamentul chirurgical al arsurilor profunde în mod necesar, deoarece recuperarea pielii este principala condiție pentru vindecarea bolnavilor. La tratamentul pacienților cu arsuri profunde severe, spune MD, seful Centrului Burn ucrainean, principala Ministerul Combustiology Sănătății din Ucraina, profesorul Nikolai Yefimovich Povstyanoy.
Relevanța întrebării
Printre arde pacienti au un 25-30% arsuri care duc la distrugerea pielii, de auto-vindecare a rănilor durează debite foarte lungi și dureroase. Chiar dacă arsuri profunde acoperă mai mult de 5-7% din suprafața corpului, rezultatul devin adesea arsuri de epuizare, sepsis și moartea pacientului.
De-a lungul timpului, medicii dat seama că singura modalitate de a restabili în mod eficient pielea la pacienții arși - tratament chirurgical. În 40-50s secolului trecut a fost creat de scule mecanice și electrice pentru a tăia pielea - dermatoame. Înainte de aceasta, grefe de piele la nivel mondial pentru transplant tăiat manual dermatomes permis să facă acest lucru este strict măsurat - o anumită grosime. Din acel moment, tratamentul pacienților arși a devenit mult mai eficient.
Tipuri de intervenții chirurgicale în cazul arsurilor profunde
În prezent, principala metodă de tratament al arsurilor profunde este restabilirea operativă a pielii pierdut, cel puțin 95% din toate intervențiile chirurgicale sunt efectuate prin grefarea pielii vrac. Din păcate, cel mai avansat tratament - excizia precoce a țesutului necrozat simultane cu transplantul de autogrefe - disponibile doar pentru un sfert din pacienții care au nevoie de astfel de operațiune. Alti pacienti transplantat piele in etapele ulterioare - în țesutul de granulație.
Un anumit procent din pacienții arși sunt cu contact arde obiecte incandescente, din metal, precum și surse joase și înalte de tensiune prin electrocutare curent în care mor nu numai pielea și țesutul subcutanat, dar necrotică adesea expuse sau structuri profunde (tendoane, articulații, calvarial os , Gambe, antebrațe). În aceste cazuri, o intervenție chirurgicală este necesar un alt tip - nu este un liber grefe de piele și o intervenție chirurgicală în scopul de revascularizare. Pacienții nu transplantată pielea grefe și piele cu țesutului adipos subcutanat, uneori cu tesutul muscular pentru a furniza țesuturile afectate cu utilizarea de materiale plastice sau locale italiene (vaselor de sange care hranesc grefa transplantat, se află la o distanță de locul leziunii), transplantul de țesuturi în pediculul vascular sau gratuit transplant folosind arterială microvasculare și cusături venoase. Aceste operațiuni, deși efectuate rar, dar sunt eficiente în multe cazuri, pentru a preveni handicap.
Un alt tip de operațiuni timpurii - forțată operațiune. includ amputații la ele. Din păcate, aceste intervenții trebuie să facă o cantitate considerabilă de la șocul electric, care apare atunci când necroza țesutului moale pe o suprafață mare, uneori, diafiza oaselor. Aceste leziuni sunt foarte periculoase, din cauza riscului de insuficienta renala acuta cauzata de un blocaj al mioglobina tubulare renale din țesuturile deteriorate. Prin urmare, în distrugerea totală a unui membru sau o parte a acestuia ar trebui să fie amputat pentru sănătate în cea mai îndepărtată perioadă de timp - în prima sau a doua zi după prejudiciu.
Când accident electric există o altă problemă: curentul electric este mai bună răspândire a fluidelor din organism, vasele de sânge, mușchii. În acest caz, sub necroza pielii intacte au adesea zone mari de țesuturi moi, pereții vasculari și sângerare eroziune eroziv, acestea din urmă pot fi observate de la 3-4 mii până la 30-a zi de la începutul prejudiciului și să conducă la un alt tip de operațiuni timpurii - ligaturarea navelor forțate.
Grefele de piele: realizări și perspective
Deoarece 40-e până la sfârșitul anilor '80 la mijlocul anilor '90, principalul tip de tratament chirurgical pentru arsuri a fost transplantul de piele în răni după granularea auto accelerată sau tratamentul respingerii țesutului necrozat. respingerea țesutului necrotic separată, în general, are loc nu mai devreme de 4 săptămâni, deci secvențial pacientul a trecut toate etapele pacienților arși: arde șoc, acută septicotoxemia arde toxemia a suferit de toxicitate asociate, răni de infectare, dezvoltarea complicațiilor septice.
chirurgie timpurie cu pielea de plastic simultană
Excizia țesutului necrotic, care este un prim pas necesar în operațiune se realizează simultan pe zona la 10-15, rareori până la 18% din suprafața corpului. Datorită faptului că o astfel de manipulare este însoțită de o pierdere de sânge semnificativă, excizia o zonă mai mare poate fi periculos pentru pacient, deoarece organismul nu este în măsură să compenseze pentru încălcări ale homeostaziei. În etapa în respectiva zonă timp de 3-4 zile de compensare este atins atunci pacientul poate fi operat din nou, în cazul în care zona de arsuri profunde este prea mare pentru funcționarea simultană. Când a doua și a treia operațiunile permise de interferență pentru 10-12% din suprafața corpului de fiecare dată. Astfel, trei intervenții chirurgicale precoce consecutive pot fi tratate cu arsuri profunde, care ocupă 35% din suprafața corpului.
După excizia necrotic închiderea plăgilor țesut autotkanyami sau închiderea temporară a acoperirilor biologice aplicate. Pentru a efectua o astfel de intervenție chirurgicală timpurie necesită următoarele condiții.
- Diagnosticul la timp a leziunilor profunde.
- Suprafața arde uscată (fără impregnare și inflamație supurativă).
- Absența infecției de gram-negativ Pseudomonas aeruginosa.
- Disponibilitatea de materiale și medicamente necesare.
Securitatea presupune prezența tuturor necesare, nu numai în timpul intervenției chirurgicale reale, dar, de asemenea, în perioada postoperatorie. În timpul și după intervenția chirurgicală pacientul este necesară în special mediul de transfuzie, inclusiv soluții de sare, mediu eritrotsitsoderzhaschie, plasmă, albumină, în cantități semnificative. În timpul funcționării, se excizează la care 10-15% din suprafața pielii, și după aceea, pacientul necesită cel puțin un litru de albumină. Nu trebuie să uităm despre o mulțime de sos. Este foarte important de a furniza medicamente antibacteriene, analgezie adecvată. Burn pacientii face obiectul unei monitorizări în curs de desfășurare în unitatea de terapie intensivă, cu monitorizarea semnelor vitale și a homeostaziei. Tratamentul acestor pacienți este foarte scump. De exemplu, estimăm că tratamentul chirurgical al unuia dintre pacienții noștri o zi a fost în valoare de aproximativ 2.200 de grivne.
Conform ordinului №33 Sănătății din Ucraina care reglementează organizarea nominală-structurale de facilități de îngrijire a sănătății, nu atât de mult timp în urmă au fost reduse drastic de personal. În timp ce în țările occidentale combustiology compartiment destinat 8/10/15 paturi, ele sunt 5 combustiologists 3 anestezistului, 20 de asistente medicale, avem o asistentă și un medic trateaza 15-20 de pacienti. Astfel, în condițiile noastre, este imposibil de a oferi ingrijire post-operatorie adecvată a pacienților. Acesta este motivul pentru care în Ucraina 75% dintre adulți nu funcționează în timpul perioadei timpurii, iar în etapa a rănilor de granulare, sugerand un tratament mai puțin costisitoare și mai puțin de îngrijire intensivă.
O altă problemă se referă la țesutul donor. Când autoplasty (clapele proprii ale pielii cu zonele neafectate ale pielii), cu cât suprafața arsurii, cu atât mai mare nevoia de altoire de tesuturi si mai putine ramasite ale pielii donatorului. tăiere la fața locului a pierderii de sânge lambou de piele apare. Dacă operația este realizată pe membrele inferioare sau superioare, cu atît mai puțin pierderea de sânge datorită garou în timpul funcționării, dar este de 47 ml de suprafață 1% excizat țesutului necrozat. Atunci când intervenția chirurgicală asupra pierderii de sânge trunchi semnificativ mai mult - 67-70 ml, ca garou imposibil. Cu site-ul donator 50-70 ml de sânge se pierde la 1% din suprafață, astfel încât rana pe site-urile donatoare să se închidă. De obicei, acest lucru se realizează prin intermediul unor acoperiri biologice. Astăzi, în Ucraina pentru închiderea temporară a rănilor folosind ksenodermotransplantaty liofilizat. Grefele de piele de porc să prindă rădăcini temporar, permițând închiderea rănii donator timp de 2-3 săptămâni, nu le dau posibilitatea de a deveni infectate și de a contribui la dezvoltarea granulatie fina primare. Aceste patch-uri pot fi eliminate după 2-3 săptămâni și autogrefe transplantate.
În Ucraina, din păcate, nu există nici o astfel de tehnologie. Nu există, și spitale, care ar fi condițiile necesare pentru o ședere de pacienți în stare critică: cu camere sterile, cu suportul material adecvat. Această întrebare este extrem de dureros, mai ales pentru zonele industriale (de exemplu, Donbass), care ard de multe ori înfrângerea minerilor, iar asistența necesară nu este întotdeauna în cantitatea corectă și de o calitate satisfăcătoare. În condițiile noastre ksenodermotransplantaty rămân cea mai de succes soluție pentru închiderea temporară a defectelor cutanate la pacienții arși.
Rezultatele tratamentului chirurgical precoce
Conform datelor noastre, chirurgia precoce cu excizia țesutului necrozat și grefarea simultană a pielii are avantaje semnificative față de alte metode de tratament al arsurilor profunde.
- Aceasta reduce timpul de tratament (la cunoștințele noastre, de la 62 la 43-44 zile pacient).
- Reduce numărul de diferite complicații (de 1,8 ori).
- Asigură transplant de piele la un mediu sănătos (și nu pe țesutul conjunctiv, așa cum apare la pacienții cu transplant târziu - pe o rană de granulare).
- Aceasta reduce cantitatea de contracturi post-arsură (2,6 ori).
- contracturi Gradul apar la mult mai mici decât în cazul altor metode de tratament (în cazul transplantului pe o rană de granulare se observă până la 40% contracturi, atunci nu mai mult de 15% dintre pacienți precoce după transplant format contractura).
Ulterior, tratamentul chirurgical
Din păcate, aproximativ 75% dintre pacienții adulți sunt nevoiți să aștepte suprafețe de ardere de granulație și descuamare. Pentru a accelera acest proces folosind diferite tehnici disponibile pentru a stimula regenerarea, acestea includ frecvente si pansamente. Baza acțiunii lor favorabile - efect nespecific al unei substanțe care este utilizat pentru pansamente și efect de curățare răni mecanice - aseptic. Pentru necroza umeda la utilizarea moknutija așa-numita ud-uscare bandaj, folosind soluții de anumite substanțe bactericide sau bacteriostatice, în orice caz, nu poate fi folosit pansamente unguent lanolina și vaselina.
Un important pentru curățarea rănilor de manipulare sunt necrotomy - disecție țesutului necrozat. Necrotomy este determinantă - în direcții reciproc care se intersectează. Acest lucru îmbunătățește foarte mult fluxul de conținutul plăgilor și scade absorbția substanțelor necrotice.
In timpul tratamentului inainte de operatie ar trebui sa fie efectuate pansamente nekroektomii reper sub anestezie. Există, de asemenea, care funcționează etapnye nekroektomii - zone mari de suprafete plăgilor (5-10% din suprafața corpului) cu un dermatom sau cuțit și temporare defecte xenogrefe închidere. Deoarece nekroektomii însoțită de o pierdere de sânge obligatoriu, nu trebuie să ne uităm pacienții de compensare obligatorii după astfel de intervenții și monitorizarea hemogramei.
curatarea plagilor din țesuturile necrotice fără suprafețe de expunere la sangerare este posibila folosind necroliza chimice. Dacă arsuri uscate (escare necrotic), apoi aplicat la 40% unguent salicilic sau unguent 25% benzen sau acid lactic. După aplicarea unguentului se mută rapăn în decurs de 48 de ore. Dedesubt se acumulează purulentă, deci o suprafață mare de o astfel de procedură nu se poate face (zona nu trebuie să depășească 5-6% din suprafața corpului), așa cum este mult îmbunătățită prin intoxicare. La efectuarea necroliză chimice greșit apare chiar și septicemie, deci trebuie utilizat cu extremă precauție.
Cleanse răni și pregătirea sa timpurie pentru operațiunea contribuie la adoptarea frecventă a băilor. În clinicile străine arde pacienții sunt în camerele sterile, care au baie individuale cu încălzire electrică, nu este încă disponibil pentru noi, dar scăldat frecvente pacient, desigur, rămâne o condiție esențială pentru recuperarea pacienților arși.
Utilizarea tuturor acestor metode accelerează curățarea suprafețelor arde și permite grefe de piele pe granularea răni în ziua 28, și timp de 20-21 minute.
După îndepărtarea țesutului necrozat în timp ce bandaje unguent utilizat pentru a stimula creșterea de granulare. Acestea ar trebui să fie cu granule fine ( „tifon amprentă“ după îndepărtarea pansamentului), rana fara a purulentă copioase și ud. Numai acest tip de prejudiciu este considerat a fi gata pentru transplantare a pielii.
zona pielii Simultan pot fi transplantate de până la 5-6% din suprafața corpului, pacientul necesită operație extinse leziuni etape. Aceasta se extinde in mod semnificativ de tratament. profesor NI Atyasov (România) a declarat că termenul limită pentru închiderea tuturor rănilor - a 40-a zi după prejudiciu. Dacă de data aceasta rana nu a închis, spune profesorul, acest lucru sugereaza un tratament ineficient. Din păcate, experiența noastră arată că, atunci când plasticul granularea rănile de peste 20% din suprafața corpului de la ultima închidere rana apare de multe ori doar la 50-a zi. De multe ori, în același timp, se dezvolta contractura, disfuncții ale sistemului musculo-scheletice, si alte complicatii care cresc timpul de sedere in spital si necesita tratament medical ulterior și o intervenție chirurgicală.
Tratamentul pacienților cu arsuri severe
Până în prezent, recuperarea numai acei pacienți care au o suprafață arsuri în adâncime nu depășește 40%, aproximativ jumatate din pacientii bolnavi mor grav. Mortalitatea de adult arde pacienți în Ucraina în ultimii ani a crescut de 3 ori, mortalitatea infantilă rămâne scăzută și chiar a scăzut puțin, deși ucraineană Combustiology - cu experiență medici și de muncă cu bună-credință. Astfel de statistici nefavorabile se datorează în primul rând o lipsă accentuată de sprijin material al procesului de tratare. Departamentul este echipat echipament scump foarte prost necesară nu este disponibilă. De exemplu, Klinitron - pat de aer (cu un debit controlat de aer steril și temperatura) - mult timp sa deteriorat. Astăzi, în Ucraina doar 5 Klinitron, cu toate că acestea necesită un minim de 3 pe birou (și unități de arsuri în Ucraina - 32). Nu fiecare unitate are un număr suficient de dermatoame, și are sucursale în care același dermatome într-una și aceeași zi tăiate grefe de piele la 2-3 pacienți, ceea ce este absolut inacceptabil. În multe birouri nu există nici ciocane de înaltă calitate din piele, mese de operare moderne, lumini de operare, un echipament de diagnostic bun si multe alte elemente importante de securitate financiară.
Este imposibil să nu ia în considerare modificările contingentului ars. Astăzi, 40% dintre toți pacienții - este fără adăpost sau oameni care sunt sub pragul de sărăcie, acești pacienți nu își pot permite tratamentul. Ca urmare, pacienții sunt tratați în mod eficient, de multe ori nedolechivayut ca birouri de sprijin kombustiologicheskih de stat rămâne foarte scăzut.
Un motiv la fel de important pentru rata ridicată a mortalității pacienților este confuzie organizațională, reducerea personalului medical arde de unități, lipsa de coordonare între Ministerul agențiilor de sănătate (de exemplu, conflictul dintre regional și oraș arde de unități Odesa și regiuni Cherkasy), care este de natură să perturbe procesul de tratament și deteriorarea calității medicale grija de pacienti.