Tratamentul Accident vascular cerebral ischemic

VI Skvortsova NA Shamalov, MK Bodyhov

accident vascular cerebral SRI GOU VPO de Stat din Rusia Medical University, București

Terapia de bază accident vascular cerebral
Terapia de bază (WT) AVC vizează corectarea funcțiilor vitale și menținerea homeostaziei și include monitorizarea semnelor vitale (tensiunea arteriala, ritmul cardiac, ECG, BH, SaO2, temperatura corpului, glucoza din sânge) în primele cel puțin 48 de ore după debutul de accident vascular cerebral este în funcție de gradul de severitate al pacientului, precum și reglarea și întreținerea parametrilor hemodinamici, respirația, apa și metabolismul electrolitic și metabolismul glucozei, edem cerebral și corectarea presiunii intracraniene (ICP), suport nutrițional adecvat, PrOPh CGI și lupta împotriva complicațiilor.
Terapia de bază este fundamentul pentru asigurarea eficienței și corectitudinea altor măsuri de înaltă tehnologie și specifice pentru tratament accident vascular cerebral.
La centrul de accident vascular cerebral ischemic locale este ischemică, deoarece aceste evenimente toate BT ar trebui să vizeze menținerea unei perfuzie cerebrală adecvată.

presiunea arterială
Ideea tradițională (și absolut corect) al hipertensiunii arteriale ca factor de risc principal al bolii cerebrovasculare format o imagine persistentă a pericolului extremă a tensiunii arteriale la pacientii cu accident vascular cerebral. Cu toate acestea, în perioada acută a cursei a inamicului hipertensiune pe termen lung devine unul dintre factorii majori care contribuie la refacerea rapidă a funcțiilor depreciate.
În prima săptămână de accident vascular cerebral, precum și deteriorarea stării pacientului asociată cu creșterea de edem cerebral sau accident vascular cerebral aterotrombotice curs progresiva, reducerea de rutină a tensiunii arteriale este inacceptabilă. Presiunea arterială optimă pentru pacienții care suferă de hipertensiune arterială, este de 170-190 / 80-90 mm Hg. Art. și pentru pacienții fără antecedente de hipertensiune arterială - 150-170 / 80-90 mm Hg. Art. Excepția este terapia trombolitica pentru combinarea AVC cu alte afecțiuni medicale care necesită scăderea tensiunii arteriale, care, în aceste situații nu trebuie să depășească 185 și / sau 105 mm Hg. Art. [2].
Dacă este necesar, creșterea tensiunii arteriale ar trebui să fie conștienți de faptul că valoarea sa este produsul de rezistență, rata totală periferică vasculară cardiacă și volumul de accident vascular cerebral cardiace. Cifra din urmă depinde de cantitatea de lichid intravascular, astfel încât să se mențină tensiunii arteriale adecvate necesare (dar nu excesiv!) Sarcină volemic, uneori în combinație cu agenți inotropi (dopamină într-o doză inițială de 5 mcg / kg / min). Aplicatie pentru acest scop glucocorticoizi nu este justificată, deoarece nu duce la o creștere semnificativă a tensiunii arteriale controlate și este însoțită de riscul de hiperglicemie și ulcerații.
Când stabilizarea starea neurologică poate treptată și blând la reducerea tensiunii arteriale a numerelor care depășesc valorile obișnuite pentru tensiunea arterială a pacientului cu 15-20%. Dacă este necesar, reducerea BP pentru a evita o scădere bruscă a hemodinamicii în legătură cu ceea ce este inacceptabil atribuire nifedipina sublingual [2], și administrarea intravenoasă în bolus de medicamente antihipertensive trebuie limitată. Ar trebui acordată prioritate unei forme prelungite de medicamente antihipertensive.

metabolismul hidro-electrolitic
Trebuie să depună eforturi pentru a menține normovolaemia cu o compoziție echilibrată electrolit a plasmei din sânge. În prezența edemului cerebral este posibil să se mențină un echilibru de apă negativ, dar numai atunci când acest lucru nu duce la o reducere a tensiunii arteriale.
La evaluarea echilibrului apei și electroliților trebuie să se țină seama de faptul că organismul pierde în mod constant de apă și electroliți, și, prin urmare, echilibrul de apă-electrolit este necesară nu numai pentru a monitoriza, ci și pentru a reface în mod constant. administrarea de lichide ar trebui să fie condiția cea mai fiziologică și adecvată a pacientului poate fi numai pe cale orală (acest lucru se aplică, mai presus de toate, pacienții care sunt în conștiința clară, fără tulburări afazici și tulburări de deglutiție, capabile de a controla echilibrul apei). Efectuarea de perfuzie intravenoasă la acești pacienți este dictat exclusiv caracteristici de administrare a anumitor medicamente.
Principala soluție perfuzabilă în tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral este o soluție de clorură de sodiu 0,9%. soluții Hypoosmolality (0,45% clorură de sodiu, soluție de glucoză 5%) este contraindicată datorită riscului de creștere edem cerebral. Nepractic ca utilizarea de rutină a soluțiilor care conțin glucoză din cauza riscului de hiperglicemie.

metabolismul glucozei
Dezvoltarea ambelor condiții hipoglicemice și hiperglicemice la pacienții cu accident vascular cerebral este extrem de nefavorabilă. Cu toate acestea, în cazul în care corectarea hipoglicemie, de regulă, este întotdeauna în timp util (din cauza schimbărilor dramatice în starea pacientului), raportul dintre hiperglicemie ca și condiții de urgență la pacienții cu accident vascular cerebral, din păcate, nu sa întâmplat.
indicație absolută pentru scurt de insulină cu acțiune este un nivel al glucozei în sânge de 10 mmol / l și mai sus. Cu toate acestea, nivelul de glucoză din sânge de 6,1 mmol / l și peste deja un factor de prognostic nefavorabil, indiferent de prezența sau absența unei antecedente de diabet.
Pacienții care suferă de diabet trebuie să fie traduse în injecții subcutanate de insuline cu acțiune scurtă. Cu condiția excepție de control glicemic adecvat poate fi pacienții în conștiința clară, fără tulburări afazici și dificultăți de înghițire, care sunt în măsură să continue să primească medicamente de scădere a glicemiei și / sau insulină pentru modelele lor obișnuită.

respirație
In timpul primelor 48 de ore la toți pacienții cu AVC trebuie să fie constantă sau periodică SaO2 determinarea transcutanata. Indicații pentru măsurarea ulterioară a acestei și a altor indici ai stării de oxigen determinate individual și depind de disponibilitatea simptomelor cerebrale generale, a cailor respiratorii, anomalii ale schimburilor gazoase ale funcției pulmonare stărilor de transport de gaze din sange.
Utilizarea de rutină a hiperbarice normo terapia cu oxigen sau la pacientii cu accident vascular cerebral nu este prezentat. Cu toate acestea, cel puțin 92% SaO2 care dețin nevoie de oxigen suplimentar (debit de oxigen inițial 2-4 l / min). In paralel cu aceasta, este nevoie de gard pentru a determina compoziția sângelui arterial gaz și echilibrului acido-bazic, precum și căutarea cauzelor desaturare. Odată cu reducerea treptată a SaO2 mai bine să nu aștepte pentru valorile limită, și să înceapă imediat pentru a căuta cauzele creșterii de desaturare.
Pacienții cu un nivel redus de trezie dintre cele mai comune condiții hipoxice cauza obstructionate rădăcinii cailor respiratorii superioare a limbii, cu toate acestea, în paralel cu alimentarea cu oxigen este necesară efectuarea căilor aeriene triple ore (a aruncat capul, extensia față a maxilarului inferior, deschiderea gurii) sau a elementelor sale. O bună alternativă este administrarea nazofarigelui recepție sau orofaringiană.
Toți pacienții cu nivel scăzut de conștiență (nu mai mult de 8 puncte pe scara coma Glasgow) arată o intubație traheală, în plus, intubarea este indicat pentru aspirație sau risc ridicat în caz de vărsături incontrolabile, iar în cazul bulbare sau pseudobulbar sindroame exprese. Problema necesității de ventilație mecanică trebuie să fie luate pe baza principalelor dispoziții ale obschereanimatsionnyh. Prognosticul pentru pacientii cu accident vascular cerebral care au suferit intubație nu este întotdeauna nefavorabil.

temperatura corpului
scădere a temperaturii corpului este prezentată în dezvoltarea hipertermiei peste 37,5 ° C, Mai ales în mod rigid necesar să se controleze și să corecteze temperatura corpului la pacienții cu afectarea stării de conștiență, deoarece hipertermie crește dimensiunea infarctului și afecta negativ rezultatul clinic [3].
Poate utilizarea AINS (paracetamol) și reducerea temperaturii metodelor fizice (gheții pe vasele mari și zona ficatului, ambalaj o foaie de rece alcool, frecare, utilizarea unor instalații speciale, și altele.). Metoda cea mai promițătoare de hipotermie este în prezent în curs de dezvoltare tehnica de hipotermie endovasculare.
In ciuda efectului semnificativ al hipertermiei pe cursul și rezultatul de accident vascular cerebral, antibacterian profilactic, antifungice si medicamente antivirale este inacceptabilă. utilizarea unwarranted a antibioticelor duce la suprimarea creșterii microorganismelor susceptibile la acestea și, prin urmare, creșterea rezistentă. Apariția în aceste condiții de infecție în organism duce la ineficiență legitime administrat profilactic antimicrobiene și, astfel, dictează alegerea altor antibiotice, în general, mai scumpe.
De o mare importanță în depășirea rezistenței la antibiotice nu este numai de selectie adecvata de medicamente pentru terapia empirică inițială, dar multitudinea de introducere a acestora. Astfel, eficacitatea antibioticelor β-lactamice depinde în principal de concentrațiile sanguine constante și, prin urmare, au nevoie de o administrare mai frecventă a acestor medicamente. aminoglicozide privind eficacitatea și fluorochinolone, în schimb, se bazează pe concentrația plasmatică maximă și, prin urmare, aceste antibiotice necesită administrarea mai puțin frecventă, în timp ce creșterea eficienței lor asociate creării unor concentrații maxime mai mari în plasma din sânge [4].

suport nutrițional
Precoce și adecvată nutriție a pacienților, precum și suplinirea pierderilor hidroelectrolitice, este obligatorie și este o terapie de zi cu zi sarcina de bază, indiferent de locul în care locația pacientului (terapie intensiva, unitate de terapie intensiva sau departament neurologice). Dezvoltarea unor tulburări de deglutiție și alterarea stării de conștiență necesită imediată a tubului de alimentare enterală. Calcularea dozelor necesare nutrienov trebuie efectuate ținând cont de pierderi fiziologice si metabolice nevoile corpului, mai ales că dezvoltarea sindromului hipercatabolismul-hypermetabolism ischemia observate. Insuficien administrat enteral amestecuri echilibrate necesită un alt scop al nutriției parenterale [5].
În toate cazurile, accident vascular cerebral este un exercițiu simplu și de rutină ca hrănirea adecvată a pacienților, permite evitarea multor complicații și, în cele din urmă, afectează rezultatul bolii.

Complicațiile și prevenirea acestora
Cele mai frecvente complicatii de accident vascular cerebral sunt pneumonie, uroinfektsii, tromboză venoasă profundă tibiei (TVP) si a embolismului pulmonar (PE). Cu toate acestea, cele mai eficiente măsuri pentru a preveni aceste complicatii sunt destul de simple.
Acum se dovedește că marea majoritate a pneumoniei în accident vascular cerebral apare ca urmare a unor tulburări de deglutiție și microaspiration. În consecință, testarea și depistarea precoce a tulburărilor de deglutiție este o prioritate. Pacienți cu insuficiență inghitire inacceptabila administrarea orala de fluide - pentru a facilita înghițirea este necesară introducerea de îngroșare.
Orice introducere de alimente sau medicamente (indiferent de calea de administrare: oral sau prin gavaj) ar trebui să fie într-o poziție semi-șezând a pacientului, iar dupa masa pacientul ar trebui să fie în această poziție timp de 30 de minute. Igienizarea cavității orale trebuie să fie efectuată după fiecare masă.
Vezicii urinare cateterizare trebuie să se facă strict pe probele aseptic, ca majoritatea infecțiilor tractului urinar dobandite in spital asociate cu catetere. de colectare a urinei ar trebui să fie efectuată într-un pisoar steril. Atunci când încălcarea trecerea de urină prin spălare cateter inacceptabil, deoarece contribuie la dezvoltarea infecției ascendente. În acest caz, este necesar să se înlocuiască cateterul.
Pentru prevenirea TVP la toți pacienții este prezentat purtarea de ciorapi de compresie pentru a finaliza restaurarea funcțiilor motorii perturbate. Pentru prevenirea TVP si PE sunt utilizate, de asemenea, anticoagulante directe, preferința ar trebui să se acorde greutate moleculară mică, datorită biodisponibilității lor mai bine, mai mică frecvență de administrare, efecte previzibile și nu este nevoie de monitorizare de laborator greu pentru marea majoritate a pacientilor.

Terapia specifică pentru accident vascular cerebral ischemic
Un tratament specific pentru accident vascular cerebral ischemic este de a efectua reperfuzie (trombolitica, antiplachetar, anticoagulant) și terapia neuroprotectoare.

terapia de reperfuzie
In prezent, medicamente fibrinolitice din prima generație (streptokinaza, Streptodekaza, fibrinolizinei) [2] este utilizat pentru tratamentul de accident vascular cerebral ischemic, deoarece toate folosind aceste medicamente studii au arătat o incidență mare de complicații hemoragice, ceea ce duce la rate de mortalitate semnificativ mai mare comparativ cu pacienții placebo.
Pentru tratamentul trombolitic sistemic pentru AVC ischemic este utilizat în prezent rt-PA (alteplaza), a cărui utilizare este prezentat pentru primele trei ore de la debutul accident vascular cerebral la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani [6].
Contraindicațiile trombolizei sistemice folosind alteplaza sunt debut tardiv al tratamentului (mai mult de trei ore de la debutul simptomelor accident vascular cerebral); simptome de hemoragie intracraniană și dimensiune gipodensivnogo bazin vatra de 1/3 din arterei cerebrale medii la RT; deficite neurologice mici sau ameliorare clinică semnificativă înainte de tromboliza, precum și un accident vascular cerebral grea; tensiunii arteriale sistolice peste 185 mm Hg. Art. și / sau diastolice peste 105 mmHg. Art.
În alteplază tromboliza sistemică administrată la o doză de 0,9 mg / kg greutate corporală (doză maximă de 90 mg), 10% din doza totală administrată pacientului sub formă de bolus intravenos în bolus, timp de un minut, doza rămasă administrată intravenos în decurs de o oră.
Terapia trombolitică intra-arterial, efectuate sub controlul angiografiei cu raze X, se poate reduce doza de agent trombolitic și de a reduce numărul de complicații hemoragice, astfel. Un alt avantaj incontestabil al tromboliza intraarterială este posibilitatea aplicării sale într-o „fereastră terapeutică“ 6 ore.
Una dintre cele mai promițătoare domenii de recanalizare este indepartarea chirurgicala a unui cheag de sânge: extragerea endovascular sau excizia. Rezultatele studiului incheiat Merci evaluarea eficienței extracției trombului endovasculare folosind tromboekstraktora Retrieval System Merci, au arătat că recanalizarea rapidă a navelor occluded a fost observată la 48% din cazuri și frecvența de transformare hemoragica nu depășește 7,8% [7].
În caz de eșec al tromboliza după studiile neuroimagistice la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, cât mai curând posibil, trebuie să se atribuie aspirină într-o doză zilnică de 100-300 mg de [2]. Administrarea precoce a aspirina scade incidența accidentelor vasculare cerebrale repetate la mortalitate de 30% și 14 zile cu 11% [8].
Influența pozitivă a utilizării anticoagulantelor directe la pacienții cu accident vascular cerebral nu sunt afișate în prezent. [9] În legătură cu această heparină nu poate fi utilizat ca mijloace standard pentru tratarea pacientilor cu toate tipurile de accident vascular cerebral patogen. alocate însă situații în care heparina este: garanteaza desemnarea progresiva curs retsediviruyuschee AVC aterotrombotice sau atac ischemic tranzitor; accident vascular cerebral cardioembolic; simptomatic disecție arterelor extracraniene; tromboză venoasă sinus; deficit de proteină C și S.
In aplicarea heparinei de anulare necesară a primit agenți antiplachetari, controlul APTT (strict necesar la / în heparină) și un control mai rigid al hemodinamica.
antitrombin- Având în vedere (AT) Efectele -III-dependente de heparina nefracționată, atunci când este administrat necesar pentru a determina activitatea AT-III și introducerea de plasmă proaspăt congelată sau alt donor de AT-III după cum este necesar.
Aplicarea Isovolemic sau hemodiluția hipervolemică, de asemenea, nu a fost confirmat în studii clinice randomizate. Trebuie avut în vedere faptul că valoarea hematocritului ar trebui să se încadreze în valorile normale acceptate, deoarece excesul de acesta din urmă încalcă reologia de sânge și promovează tromboza.