Trăsăturile caracteristice ale neutropeniei febrile la pacienții cu tumori solide

Neutropenie, febră febrilă și infecția sunt cei mai importanți factori care limitează intensitatea antitumoral chimioterapie planificate la pacienții cu cancer, care contribuie la punerea în aplicare a acestuia sau amâna aplicarea unor doze reduse, care afectează eficacitatea tratamentului [1,6,14,31].

Analiza a opt studii efectuate la pacienți tratați cu chimioterapie combinată pentru rularea limfom non-Hodgkin, a arătat că incidența neutropeniei gradul IV, a variat de la 20%, cu regim de CHOP (ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină și prednison), la 61% când modul m- BACOD (metotrexat, bleomicină, ciclofosfamidă, vincristină și dexametazonă), valoarea mediană a fost de 51% [8,10].

Într-un studiu clinic cu pulmonar cu celule mici grad cancer Neutropenia IV a fost observată la 60 din 159 (38%) pacienți tratați cu cisplatină și etopozid și 81 din 156 (52%) pacienți tratați cu ciclofosfamidă, doxorubicină și vincristină (CAV) [27 ].
Un studiu in filgrastim de inregistrare (G-CSF), în 98 din 102 (96%) dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici tratate cu ciclofosfamidă, doxorubicină și etopozid (CAE), la doze mai mari IV neutropenie standard a fost observată severitate [7].

În ceea ce privește neutropenie febrilă, în serii de 9 studii efectuate la pacienți cu cancer pulmonar cu celule mici tratate cu ciclofosfamidă, doxorubicină și etopozid (CAE), frecvența este variat de la 6 la 79% (media 35%). Cu toate acestea, în studiile în care în mod frecvent (4-51%) a fost observată în cancerul pulmonar cu celule mici, a fost utilizat CAV (ciclofosfamidă, doxorubicină și vincristină) Modul FN [23].

gradul IV Neutropenia corespunde perioadei de mare risc de infecție sistemică. Principalul motiv pentru majoritatea infecțiilor la pacienții neutropenici este flora endogene. Cu toate acestea, există un risc de infecție nozocomială, agenții cauzatori ai infecțiilor nozocomiale într-un spital poate fi transmis prin aer de sisteme de ventilație și de aer condiționat, precum apa, alimente, săpun, culori [1].

Sa estimat că pentru o zi de ședere în spital variază aproximativ jumătate din flora endogene ale pielii și intestinului pacientului cu neutropenie, bacteriile aerobe și anaerobe convenționale Gram-pozitive sunt înlocuite de organisme aerobe gram-negative.

Sursele de infecție pot servi ca un echipament de perfuzie și fluide intravenoase, produse din sange si inlocuitori de sange, catetere, tuburi de drenaj, endoscoape și tonometre. Cu toate acestea, principalul distribuitor al infecției nosocomiale este un om. Microorganismele transmise frecvent modul de mai sus, - Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, stafilococi [1,16].

Mai mult de 2/3 din episoade de neutropenie febrilă sunt de obicei asociate cu infecția care poate apărea simptomatice și asimptomatice. Din cauza unui defect sau absența infecției cu un răspuns inflamator simptome clasice (durere, căldură, înroșirea sau umflarea) la pacienții neutropenici adesea absentă, astfel încât febra poate fi primul și de multe ori semnul numai de infecție, în acest caz fiind o febră de origine necunoscută (GNL).

Cele mai multe infecții apar până la sfârșitul celei de a doua săptămână (în medie 12-14 zile), începând din prima zi a cursului actual al chimioterapiei [7,21,30]. Pacienții tratați cu terapia anterioară masiva, neutropenia poate să apară mai devreme și durata acesteia poate fi mai mare, din cauza restrângerii rezervelor de măduvă osoasă, rezultând într-un număr redus de neutrofile care circulă mai repede.

Durata neutropeniei poate fi redusă prin utilizarea factorilor hematopoietici de stimulare a coloniilor (CSF). În special, American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomanda numirea CSF atunci când regimul de chimioterapie, în care gradul de neutropenie IV este? 40%, sau la pacienții care au un episod de neutropenie a apărut după un episod documentat de neutropenie febrilă (FN) în timpul ciclului anterior de chimioterapie [3,12].

Tabelul 1
Frecvența așteptată a FN după 3-6 cure de chimioterapie [12]

CAE, VIP, Cytoxan> 1, FEC 100, BEP, VAPEC-B, VNCOP-B, COP-BLAM

C de altă parte, este imposibil de a evalua riscul de neutropenie numai pe baza potențialului regim de chimioterapie mielotoxică. Este necesar să se ia în considerare factori suplimentari care fac posibil să se prevadă pe termen lung și neutropenia profundă într-un anumit pacient. Acestea includ prezența metastazelor tumorale la nivelul măduvei osoase, toxicitate cumulativă, ca rezultat al chimioterapiei anterioare și / sau radioterapie, antecedente de neutropenie severă în timpul chimioterapiei anterioare. În plus, apariția riscului de complicații infecțioase după chimioterapie, afectează de asemenea un număr de alte, legate de microorganism și factorii de boli, cum ar fi vârsta, comorbiditățile, forma și eficacitatea tratamentului tumorii și apariția febrei într-un spital sau ambulator, care este luat în considerare la evaluarea riscului infecție pe o scală MASCC [20].

Cei mai importanți factori de risc sunt profunzimea și durata neutropeniei. Există relație invers proporțională între numărul de neutrofile și incidența infecției: reducerea numărului de neutrofile - mai puțin de 500 celule / mm3 - duce la o creștere semnificativă a numărului de infecții, în timp ce reducerea numărului de neutrofile la nivelul de 100 celule / risc mm3 de infecții severe (bacteriemie, pneumonie bacteriană)? cea mai mare. Pe de altă parte, atunci când numărul de neutrofile mai mult de 1000 de celule / mm3 este un risc nesemnificativ de infecție [5].

Durata neutropeniei este, de asemenea, un factor determinant important al riscului de infecție. Combinat cu alți factori, poate fi atribuit pacientului de a fi expuse unui risc ridicat sau scăzut de infecție.

Deci, neutropenie? 500 / mm3 timp de 7-10 zile sau mai mult, ceea ce indică o neutropenie severă și prelungită, este considerat un factor de risc major pentru infecția primară și reapariția acestuia sau infecție secundară, în ciuda tratamentului cu antibiotice in curs de desfasurare. FN pacienții care se încadrează în acest grup de pacienți sunt considerate cu risc crescut cu infecție severă.

Pacienții care au neutropenie o durată mai mică de 7-10 zile, pacienții considerate cu risc scăzut de complicații infecțioase grave. Pentru a transporta un risc scăzut de FN cu semne de recuperare a măduvei osoase sub forma unui număr tot mai mare de neutrofile.

Probabilitatea reapariției febrei după terapia empirică la pacienții cu risc scăzut <1%, в то время как у больных с продолжительностью нейтропении более 2-х недель рецидивы лихорадки составляют 38%. Кроме того, 95% больных с нейтропенией длительностью до 7 дней и 79% больных с длительностью нейтропении 7-14 дней отвечают на первоначальный выбор эмпирической антибиотикотерапии, и необходимость в смене лечения отсутствует. А среди больных, имеющих ФН длительностью более 14 дней, (p<0,001) таких случаев - 32%. То есть 2/3 больных с длительностью нейтропении более 2-х недель требуют модификации терапии [26].

În momentul în care un grup de pacienți cu pacienții cu risc scăzut cu neutropenie includ tumori solide și durata estimată a neutropeniei în continuare mai puțin de 7-10 zile, ceea ce este stabil clinic, au ficat normal și funcția renală, în care boala neoplazică este controlată în mod corespunzător au un tratament antitumoral (Tabel. 2). Conceput pentru a determina riscul de infectare în neutropenici evaluare scala (MASCC scala) permite identificarea pacienților cu risc scăzut de infecție cu o acuratețe predictivă pozitivă de 91%, o specificitate de 68% și o sensibilitate de 71%.

Tabelul 2
Scor, care permite identificarea pacienților cu risc scăzut FN la momentul debutul febrei [20]

P.S. Teoretic, cel mai mare scor total este de 26.
Scor de 21 indică faptul că pacientul are un risc scăzut de complicații infecțioase.

Apariția și punerea în aplicare a antibioticelor cu spectru larg pe cale orala care sugereaza ca pacientii cu risc redus de infectare a FN după evaluarea stării lor într-un spital poate primi tratament intravenos cu trecerea ulterioară la antibiotice pe cale orala sau terapie imediat oral în condiții de ambulator [11].

alegere Schema pentru pacienții cu risc scăzut FN, care sunt considerate adecvate pentru terapie orală, o combinație de ciprofloxacină cu amoxicilină / clavulanat. Pentru pacienții cu alergii la peniciline posibila alternativa este ciprofloxacina clindamicină, plus [9].

În același timp, monoterapia cu ciprofloxacina, în ciuda faptului că a fost utilizat la pacienții cu risc scăzut FN în mai multe studii mici [2,13,24], nu este în prezent considerată adecvată, astfel cum fundalul poate dezvolta infecții grave cauzate de streptococi alfa [19]. De asemenea, a primit ofloxacina de siguranță a fost demonstrată în studii private. Posibil, în viitor, va fi posibilitatea de a folosi L-izomer al ofloxacina - levofloxacină. Alte fluorochinolone moderne - gatifloxacinul și moxifloxacina - pentru utilizare în tratamentul empiric al cu risc scăzut FN nu a fost studiată. În același timp, fluorochinolonele nu trebuie folosite ca terapie inițială la pacienții care au primit profilaxie fluorochinolone.

În plus față de terapia orală în tratamentul pacienților cu terapie ceftriaxonă intravenoasa poate fi aplicat cu FN și riscul scăzut de infecție în asociere cu amikacina, ceftazidim este la fel de eficient cu amikacina [29]. În plus, în unele studii a demonstrat utilizarea ceftriaxonă în tratamentul empiric în centre medicale unde Pseudomonas aeruginosa este un agent patogen comun nu este [17,25].

Problema deținerii pacientului cu FN terapia cu antibiotice pe cale orală poate fi luată în considerare numai atunci când nu există nici o concentrare evidentă de infecție sau simptome care să sugereze prezența unei infecții sistemice (de exemplu, frisoane, hipotensiune arterială), cu excepția febrei la pacienții cu un risc scăzut de infecție. observarea atentă și capacitatea de a obține rapid asistența medicală necesară trebuie să fie garantată în jurul valorii de ceas - 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână [1].

Ca o alternativă la terapia inițială în ambulatoriu pentru unii pacienți pot avea o scurtă ședere în spital, timp în care a începe terapia intravenoasă, infecțiile fulminante sunt excluse, și a constatat rezultatele recoltei inițiale, urmată de o descărcare precoce și au continuat tratamentul ambulatoriu.

In studiile controlate au arătat că pacienții cu risc scăzut tratați în ambulator, rezultatele terapiei orale, în general, echivalente cu rezultatele tratamentului intravenos [18]. Cu toate acestea, terapia orală are mai multe avantaje, cum ar fi: costuri mai mici și simplificarea tratamentului, precum și lipsa necesității unui cateter care reduce posibilitatea de dezvoltare a spitalului, si cateter legate de infectii.

Tratamentul antibiotic trebuie continuat timp de cel puțin 7 zile sau până la eradicarea agentului patogen, dispariția simptomelor infecției. De preferință, înainte ca tratamentul să fie terminată, numărul de neutrofile a depășit 500 celule / mm3. Cu toate acestea, dacă neutropenia este continuată și efectele de mai sus au fost atinse, se poate lua decizia privind întreruperea tratamentului înainte de a numărului de neutrofile este mai mare de 500 celule / mm3. Aceasta poate fi luată în cazul în care pacientul este monitorizat cu atenție, membranele mucoase și pielea pacientului intact (adică nu mucozita, ulceratii, dovezi ale infecției cateterului sau sângerări) și el nu are nici unei proceduri invazive sau chimioterapie ablativ [15,28].

Dacă febra persistă după 5 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice și re-evaluare nu stabilește febra cauza, pot fi selectate din primul exemplu de realizare 3: 1) pentru a continua tratamentul original al antibioticului (s); 2) schimbarea sau adaugă un antibiotic (s); 3) adaugă un medicament antifungic cu antibiotice sau schimba fără ea. A patra opțiune - eliminarea tuturor medicamentelor antimicrobiene - posibile în cazuri individuale, de exemplu, în cazul în care medicul consideră că febra este de origine infecțioasă.

Este necesar pentru monitorizarea pacienților, care primesc tratament ambulatoriu. Evaluarea trebuie efectuată la domiciliu pe o bază de zi cu zi în timpul febril, deși unii experți posibil un caz rar ia în considerare atunci când temperatura scade.

Odată cu deteriorarea pacientului, menținând în același timp febra, dezvoltarea următoarelor infecții grave sau evenimente adverse, precum și, la cererea pacientului sau a rudelor sale a abordat problema de spitalizare.

Împărțirea pacienților în grupe de risc nu este doar practic, ci și valoarea economică deoarece Terapia ambulatoriu orala este cost-eficient si convenabil pentru pacienti.

Astfel, în ciuda faptului că neutropeniei febrile la pacienții cu tumori solide este însoțită de un risc scăzut de infecție și mortalitate scăzută, dezvoltarea sa necesită un tratament obligatoriu, în conformitate cu terapia algoritmi moderni de această condiție și observarea dinamică a pacienților în timpul perioadei de dezvoltare a riscului de infecție, care ca regulă, ea coincide cu durata neutropeniei.