Terapia respiratorie - Cardiologie - site-ul de boli ale inimii si vaselor de sange

funcția plămânilor care este posibil afectata in 24 de ore după intervenția chirurgicală. În funcție pulmonară normală după operație se îmbunătățește în săptămâna următoare. Majoritatea pacientilor necesita ventilatie mecanica pentru mai multe ore după intervenția chirurgicală (până la 6-24 ore). În unele centre de protocoale dezvoltate detubare pacienți „pe masa“, dar ele nu sunt larg răspândite.

ventilație mecanică invazivă

Ventilația cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV); controlul presiunii ventilație (PCV)

IPPV - acest mod, care este adesea utilizat în timpul intervenției chirurgicale de rutină. Dispozitivul cu forța loviturilor date volum de aer în plămâni printr-un tub endotraheal sau traheostomie. Expirația apare atunci când presiunea în căile respiratorii la zero. Acest mod de ventilație este slab tolerată de către pacienți în minte. PCV - un regim de ventilație forțată să controleze presiune.

Presiune expirație finală pozitivă (PEEP)

Dacă presiunea cailor respiratorii la expirare nu reduce la zero, și suport pentru toate fazele ușoară presiune pozitivă (adică PEEP), este posibil să se prevină colapsul cailor respiratorii si alveolelor mici, care se observă, la sfârșitul exhalare. Acest lucru duce la o creștere a capacității funcționale reziduale, reduce șunturi intrapulmonare de sânge crește conformitatea plămânilor și a funcționării, astfel, reducerea Pa 02. respirație observată. PEEP mare (> 15 cm H2 0) poate fi necesară pentru a elimina deja dezvoltate atelectazia, dar crește presiunea intratoracică scade întoarcerea venoasă și a debitului cardiac, ceea ce poate reduce Pa 02. O complicație este barotraumă ridicată PEEP. Chiar și nivelul PEEP 5 cm H2 0 poate provoca deteriorarea parametrilor hemodinamici la pacienții cu funcție ventriculară stângă redusă. În condiții fiziologice, PEEP pentru a menține un glotă închis. Pacienții cu BPOC, uneori, în timpul expiratie portmoneu buzele, creând o barieră în calea expiratie, și anume, PEEP în creștere fiziologică.

Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV, P-SIMV)

O opțiune este IPPV SIMV. În acest caz, presiunea pozitiva a cailor respiratorii pot fi sincronizate cu ciclul respirator, inițiat de către pacientul însuși. In absenta respirații spontane, inspirații forțate sunt efectuate cu un volum de maree predeterminat inițiat de aparat. Aceste cicluri de respirație sunt efectuate la intervale de timp predeterminate, dar numai în absența respirații date interval de timp, inițiate de pacienți. P-SIMV - Sincronizat se deplasează de ventilație mecanică pentru a controla presiunea. Acest mod de ventilație este utilizat la pacienți și pacienți trezirea conștiinței, dar poate fi utilizat în siguranță la toți pacienții, în special în combinație cu suport de presiune de ventilație (P-SIMV / ASB).

Ventilația cu două niveluri de presiune pozitiva cailor respiratorii (BiPAP)

ventilație forțată minut (MMV)

Aceasta este o altă versiune a IPPV. Când dispozitivul MMV modul de ventilație inițiază respirație ciclu numai atunci când ventilația este inițiată de către pacient scade sub volumul stabilit minut.

suport de presiune (PS); respirație spontană cu suport de presiune (ASB)

Respirația inițiată de către pacient, poate fi menținută o presiune a cailor respiratorii stabilite (de obicei 6-20 cm H2O). Aparatul detectează o scădere a presiunii cailor respiratorii, deoarece la începutul inspirației spontane creează o presiune negativă intratoracică, și sprijin respirație prin crearea de presiune pozitiva a cailor respiratorii. Această presiune este, în general, mai mică decât presiunea la modul de ventilație IPPV inspirare precum și pacientul însuși realizează un anumit efort inspirare. La valori ridicate de suport de presiune (> 20 cm H2O) pacientului, care controlează durata și frecvența de inhalare, ventilate practic modul PCV.

Continuu presiune pozitiva cailor respiratorii (CPAP)

Când CPAP în toate fazele ciclului respirator se menține o presiune pozitiva a cailor respiratorii constantă. Acest mod este, de asemenea, utilizat frecvent la pacienții extubated folosind un etanș la masca de față (vezi. Metodele invazive ventilator).

ventilatie non-invaziva

ventilație noninvazivă cu presiune pozitivă intermitentă (NIPPV)

Este respirația în modul IPPV, care vă ghidează prin partea din față sau, mai frecvent, o mască nazală. Pacientul trebuie să fie dispus să coopereze și să înțeleagă cum să sincronizați respirația lor cu mașina de lucru. Uneori, acest mod de ventilație utilizat la pacienții cu BPOC severă, atunci când, în primul rând, nu ar trebui să deschidă alveolele și de a reduce activitatea de respiratie, fara a fi nevoie de intubare.

Continuu presiune pozitiva cailor respiratorii (CPAP CPAP / ASB)

Atunci când respirația în modul CPAP în timpul tuturor fazelor presiunii respiratorii este menținută constantă. suport de presiune poate fi realizată printr-un endotraheal, tub traheostomie, nazal sau, cel mai adesea, o mască de față. Acest mod este utilizat la un pacient cu respirație spontană salvat. Acest mod este un tip de PEEP non-invaziva, care permite alveolele sa se intinda. Avantaje PEEP descris anterior. CPAP este de ajutor la pacientii cu BPOC detubat, atelectazie, edem pulmonar, sau SDRA. Acest mod este aplicabil numai în prezența respirației spontane. Poate că combinația sa cu modul suport de presiune.

Masca de debit mare (venturi) - predeterminate concentrația de O2

Partea principală a măștii de față este un venturi supapă Venturi, care aspiră gazul curge o anumită cantitate de aer prin orificii calibrate. Acest aer este amestecat cu oxigenul care vine prin supapă și amestecul complet este introdus în mască. Numărul de amestec furnizat masca (30 l / min) decât cantitatea utilizată de către pacient. Excesul de amestec se îndepărtează prin deschiderile din mască. FiO2 este vedere al valvei și nu respirația pacientului stabilită (adică se dă o anumită concentrație de O2). FiO2 maximă, care poate fi creat cu ajutorul unui tub Venturi masca este de aproximativ 60%. Pentru fiecare tip de supapă Venturi este valoarea minimă a fluxului de O2.

Masca se confruntă cu debit scăzut (Hudson) - concentrația de O2 poate varia

Oxigenul intră masca la o rată predeterminată (de exemplu, 2 L / min). Se diluează cu aerul care intră în masca, care depinde pacientului volumul respirator minut care poate varia între 5 și 30 l / min. FiO2 realizat. Astfel, aceasta depinde în principal de pacient. Acest sistem nu poate fi utilizat, dacă este necesar, un control clar FiO2. FiO2 maximă, care pot fi create folosind o masca, este de aproximativ 30%. Folosind măști fără recirculare și sacul de respirație, care este alimentat în timpul expirația 100% oxigen, poate crește FiO2 60%.

catetere nazale

catetere nazale pot crea FI02. care, la fel ca în cazul măștii de față a debitului scăzut este stabilit în principal de către pacient, dar acestea sunt mai puțin împovărătoare pentru pacient să tuse și se lasă să mănânce. Aceste catetere spori traheală Fi02 cu greu, astfel încât să se depășească concentrația de oxigen din aer, în special în cazul în care pacientul respira prin gura lui.

Influența ventilație pe hemodinamice

Scăderea debitului cardiac

Presiunea crescută ridică presiunea intratoracică în atriul drept, care scade întoarcerea venoasă, în consecință, presarcinii. Acest lucru reduce volumul de accident vascular cerebral de dreapta și stânga ventriculele și debitul cardiac. Sedativele utilizate pentru inducerea anesteziei (fentanil, propofol), cauza vasodilatație, care provoacă, la rândul său, o scădere bruscă a presarcinii și a debitului cardiac. Deplasările septul interventricular spre stânga, reducând conformitatea ventriculului stâng, volumul telediastolic și accident vascular cerebral.

Rezistența crescută vasculară pulmonară (SLS)

Extinderea și comprimarea vaselor sanguine ale căilor respiratorii cauzate de aplicarea PEEP, SLS crește cu aproximativ 10%; Această creștere este mai pronunțată la sfârșitul inspirației.

Declinul cererii 02

Pentru munca mușchilor respiratori normal consumă cel puțin 5% din oxigenul totală consumată de organism; Cu toate acestea, insuficiența respiratorie, această cifră ar putea fi crescută la 50%. Ventilația reduce cererea globală de oxigen.

efect inotrop negativ

Hiperventilația provoacă vasodilatație, ocazional, reflex, bradicardie și are un efect inotrop negativ.

Intubat un pacient cu instabilitate hemodinamica

tamponadă cardiacă

O stenoza critica, valva aortica

CABG de urgență

edem pulmonar

Hipotensiunea (hemoragie, septicemie)

Anestezia fundal la pacienții cu hemodinamică instabilă trebuie efectuate în ceea ce privește monitorizarea hemodinamică și cu un acces venos central, realizat de pregătiri scurte cu debut rapid al acțiunii (ketamină, propofol, remifentanil, rocuroniu; disponibil inhalare inducție sevoranom), în doze mici. Intubarea ar trebui să fie rapid, cu impact redus. Ar trebui să fie gata de utilizare vasopresor, agenți cardiotonici (fenilefrina, epinefrina) la defibrilare. Chirurgii imediat după inducție trebuie să fie pregătit pentru un început de urgență a operațiunii.

Caracteristici de ventilație în perioada postoperatorie

IVL ar trebui să îmbunătățească eficiența schimbului de gaze și de a reduce activitatea de respiratie a pacientului sub anestezie si relaxarea musculara.

Setările inițiale ale ventilatorului în perioada postoperatorie

Volumul curent (ML): 8-10 ml / kg (↑ pentru a reduce Pa C02)

Presiune inspiratorie: 15-25 cm H2O (↑ pentru DO mai mare)

Rata de Respiratie: 8-14 respirații / min. (↑ pentru a reduce Pa C02)

Volumul de ventilație minut: 100-120 ml / kg / min. (↑ pentru a reduce Pa C02)

Suport de presiune: 8-15 cm H2O (↑ pentru DO mai mare)

Raportul dintre inhalare și expirația timp: 1: 2 (↑ la 1: 1,5, chiar și 1: 1 pentru a mari 02 Pa)

Debit inspirare: 30-60 l / min (↑ pentru DO mai mare)

Caracteristici de ventilație mecanică

Modurile BiPAP sunt în siguranță la majoritatea pacienților. În plus, ventilația poate fi utilizată în modul P-SIMV: Moduri de ventilație descrise mai sus.

Anestezisti recurg adesea la pre-oxigenare a pacientului înainte de a trimite prin operarea Fi02 1,0, pentru a asigura o oxigenare adecvată în cazul unor probleme neprevăzute în timpul transportului în HITD. Initial FI02 0.6 asigură o oxigenare adecvată la majoritatea pacienților. Această Fi02 inițială ridicată nu trebuie utilizat la toți pacienții; multe satisfăcătoare saturației de oxigen din sânge este atins la valori mai mici Fi02 (0,4). În orice caz, Fi02 redusă treptat la 0.35-0.4, Pa 02 ar trebui să rămână la cel puțin 75 mm Hg. Art.

Volumul Tidal de 8-10 ml / kg ajută la prevenirea atelectazia. Cu toate acestea, volumul mareelor ridicat creste riscul de barotrauma și duce la comprimarea arterei mamare interne, care se îndepărtează de artera subclavicular, și trece peste lobul superior al plămânului stâng de anastomoza la LAD.

Rata respiratorie 8-14 respirații pe minut asigură o ventilație adecvată la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, la pacienții cu nevoi metabolice ridicate pentru prevenirea acidoza respiratorie poate necesita ventilație de înaltă frecvență.

Acești parametri asigură ventilarea minute volum de ventilație egal cu 100-120 ml / kg * min.

La pacienții cu BPOC este avantajos să se utilizeze o rată respiratorie mai mică și un volum mai mare de maree. Aceasta oferă o alungire a fazei expirator și ajută la evitarea fenomenului de capcane de aer, care, în cazuri severe, poate crește în mod semnificativ a presiunii intratoracice și cauzează barotraumei și de a reduce intoarcerea venoasa si duce la hipotensiune arterială profundă.

Pentru a preveni și a reduce atelectazia FiO2 necesar să fie instalat presiune pozitivă la sfârșitul expirației (PEEP) la 5-7 cm H2 0.

Creștere PEEP la 10 cm H2O ajută la răspândirea luminii și a elimina atelectazia evoluate, îmbunătățirea în continuare oxigenare. Cu toate acestea, acest lucru poate reduce intoarcerea venoasa si provoca efecte adverse hemodinamice la pacienții cu debit cardiac la limita.

Nivelurile ridicate de PEEP pot fi, de asemenea, utilizat la pacienții cu hemodinamicii stabile și sângerare pentru un fel de tamponadă de sângerare din venele mediastinului și piept.

inspirator raportul expirator este setat la 1: 2, care vă permite să atingă o presiune optimă inspirare și pentru a reduce riscul de captare a aerului. Un mic grup de pacienți cu oxigenare alterată sau mai mult, rapoarte diferite de faze de respirație, inclusiv ventilație cu un raport invers de inspirație la expirare.

Presiune inspiratorie de vârf pentru adulți, în mod normal nu depășește 25 cm H2O, iar debitul inspirator al 30-45 l / min. O presiune inspiratorie mai mare indică rezistența din partea pacientului sau obstrucție mecanică a căilor respiratorii: bronhospasm, intubarea endobronhial sau aglomerarea fracțiunii mucoase obstrucție și colaps pulmonar spută. Pacienții cu obezitate morbida au nevoie de o presiune mai mare de inspirare.

Intarcarea de ventilație mecanică - vezi Dezobișnuirea de la ventilație mecanică ..