Terapia intensiva de accident vascular cerebral ischemic în faza acută, ediția pe Internet - stiri de medicina si

Terapia intensivă în perioada acută accident vascular cerebral ischemic

accident vascular cerebral ischemic, tratamentul și profilaxia secundară.

În ciuda faptului că crucial în reducerea mortalității și invalidității din cauza accident vascular cerebral aparține de prevenire primară, un efect semnificativ în acest sens oferă optimizarea sistemului de îngrijire a pacientului de accident vascular cerebral, administrarea standardelor terapeutice și de diagnostic pentru acesti pacienti.

Oficiul European Regional al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) consideră că crearea unui sistem de ingrijire modern pentru pacientii cu accident vascular cerebral va reduce rata mortalității în prima lună a bolii la un nivel de 20%.

Dezvoltarea și introducerea unor principii unificate pentru managementul pacientilor cu accident vascular cerebral acut ar trebui să contribuie la optimizarea abordării diagnosticării și selectarea unor măsuri de remediere pentru a asigura cel mai bun rezultat.

În acest articol, am revizuit abordarea managementului pacienților în faza acută de leziuni cerebrale ischemice în departamentul de Anesteziologie cu paturi pentru Spitalul Clinic Central terapie intensiva „Ukrzaliznytsia“.

Principiile de bază ale tratamentului patogenic de accident vascular cerebral ischemic includ:

1) recuperarea fluxului sanguin în zona ischemică (recirculare, reperfuzie);

2) menținerea metabolismului țesutului cerebral și protejarea acestuia împotriva deteriorării structurale (neuroprotection).

Principalele metode de reciclare:

1. Restaurarea și întreținerea hemodinamica sistemice.

2. Tromboliza Medical (recombinant de țesut plasminogen activator, alteplaza, urokinaza).

3. Gemangiokorrektsiya - normalizarea reologiei sângelui și funcționalitatea peretelui vascular (antiplachetare, anticoagulante, agenți vasoactivi, angioprotectors).

4. Metode de reciclare chirurgicale: suprapunere microanastomoza ekstraintrakranialnogo, trombectomie, artere de chirurgie reconstructiva (endarterectomy carotide).

Principalele metode de neuroprotecție:

1. Restaurarea și întreținerea homeostaziei.

2. Protecția creier de droguri.

3. Metode de droguri liber: oxigenare hiperbarică, hipotermie cerebrală.

Terapia Decongestionante pentru accident vascular cerebral ischemic:

1. diuretice osmotice (sub controlul osmolarității plasmatice).

3. suplimentare de acțiune anti-edematos exercită utilizarea neuroprotector, mentinerea homeostaziei.

Odată cu dezvoltarea hidrocefaliei în cerebel miocardice indicațiilor de tratament chirurgical (decompresia fosa craniană posterioară, drenaj ventriculară).

Din păcate, nu există în prezent nici o schemă unificată a tratamentului cu medicamente de accident vascular cerebral acut și numirea practic fiecare medicament este controversată. Ne-ar dori să atragă atenția asupra faptului că inițial părea sigur, dar ceea ce este dat nemeritat puțină atenție. Această restaurare a fluxului sanguin în zona ischemică.

În practică, de multe ori vedem că tratamentul de accident vascular cerebral incepe cu tratament antihipertensiv (uneori cu o reducere critică a tensiunii arteriale) și diuretice. Hipertensiunea În faza acută a AVC este adesea observată (menținerea reflexă presiunii de perfuzie în țesutul ischemic). Reduce recomandată în cazul tensiunii arteriale sistolice mai mare de 220, și diastolice - 120 mmHg pentru a evita transformarea accident vascular cerebral ischemic în hemoragic. mentinerea tensiunii arteriale este considerată optimă cu 10% mai mare decât „de lucru“. presiune redusă sub aceste cifre determină o scădere a presiunii perfuziei cerebrale (CPP), și, prin urmare, la o mai mare perturbare a fluxului sanguin în zona infarctului cerebral și penumbră.

Pe de altă parte - diuretice. Pacientii cu accident vascular cerebral acut, perioadă în cele mai multe cazuri au o hipovolemie inițială și, prin urmare - creșterea vâscozității sângelui, agregarea eritrocitelor, fibrinogenul și agregarea plachetară. Reducerea suplimentară a volumului sanguin circulant (CBV) doar va agrava aceste tulburări.

Cea mai rezonabilă în această situație este de a crea un hemodiluția hiper-, isovolemic în funcție de pacient, ceea ce va crește ca urmare a unei creșteri de DPC CCA, debitul cardiac și, în plus, pentru a reduce vâscozitatea sângelui. Ca rezultat - îmbunătățirea perfuziei și livrarea de oxigen la zonele ischemice ale infarctului cerebral, asigurând eliminarea metaboliților acizi, care pot cauza sindromul de reperfuzie.

Practic, orice ischemie însoțită de daune endoteliul vascular și stresul metabolic, și deci - creșterea permeabilității capilare. În continuare există edem de spații perivasculare și perilymphatic. creșterea presiunii oncotice Dramatic din interstițiu și în spațiile extravasculare, ceea ce duce la o creștere, în general, și edem interstițial hiperhidratării extrvasculare în particular. În plus, există o schimbare de fluid în celulă, ca urmare a creșterii permeabilității membranei celulare pentru sodiu. stres metabolic duce neapărat la o schimbare a pH-ului sângelui. Toate acestea afectează oxigenarea țesuturilor ca fiind dificil de transportul de substraturi de energie și de metaboliți.

Sistemul integrat violare a datelor cu terapie de perfuzie, folosind numai soluții cristaloide nu este posibil pentru a obține un rezultat pozitiv.

Este clar că avem nevoie de o soluție coloidală având greutate moleculară ridicată și suficient de lung rămas în fluxul sanguin, și eliminarea efectelor stresului metabolic necesită o nouă pregătire inițială infuzie integrată. Astfel de soluții sunt formulări hidroxietilamidon (HES) și preparate de perfuzie integrate pe bază de sorbitol hexa alcool. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea amidonuri hidroxietil terapie și preparate polioli pe bază cu infarct cerebral acut, îmbunătățirea macro- și microcirculația în zona ischemică și restabilirea rezervelor alcaline din sânge.

În plus, în ultimul deceniu, există multe studii care arată capacitatea de a restabili HES endoteliul deteriorat. Aparent, soluțiile permit SHE într-o deteriorare generalizată a endoteliul pentru a menține un nivel normal de perfuzie și de viață, atâta timp cât lupta nu va lua puterea autoregulation, restabilirea permeabilitatea normală a endoteliului.

Observațiile clinice sugerează că, în plus față de proprietățile unui volum de umplere ideală a acestor soluții încă mai au și proprietăți farmacologice.

Aparent, soluțiile SHE, spre deosebire de soluțiile de plasmă congelată și cristaloidă proaspete, poate reduce „scurgere capilară“ edemului fluid și țesut. În contextul ischemie-reperfuzie soluții reduc gradul HES de afectare a organelor interne, precum și eliberarea xantinoxidazei.

Terapia de perfuzie, în care compoziția include soluții conduce la o HES scadere a nivelului de molecule de adeziune, care pot indica o scădere deteriorare endoteliale sau activarea circulant.

In experiment, in vitro, R. E. Collis și colab. Ei au arătat că soluțiile HES inhibă eliberarea factorului von Willebrand din celulele endoteliale. Acest lucru sugerează că HES este capabil să inhibe expresia P-selectinei și activarea celulelor endoteliale. Deoarece interacțiunea dintre leucocite și endoteliale transendotelial determină randamentul și țesut infiltrarea leucocitelor, impactul asupra mecanismului patogen poate reduce severitatea leziunilor tisulare în multe condiții critice.

Împreună cu utilizarea relevantă SHE este introducerea pe scară largă în practica clinică a soluțiilor perfuzabile integrate pe piața internă pe bază de sorbitol hexa alcool. Introducere sorbitol rapid inclus în metabolismul global. 80-90% sorbitol utilizat în ficat și se acumulează sub formă de glicogen, 5% este depozitat în țesutul cerebral, mușchiul cardiac și mușchiul striat, 6-12% excretată în urină. In ficat, sorbitol este convertit mai întâi în fructoză, care este convertit mai departe în glucoză, și apoi - în glicogen. O parte din sorbitol utilizat pentru nevoile energetice imediate, pe de altă parte este depozitată ca o rezervă sub formă de glicogen. O soluție izotonică de sorbitol are dezagregatsionnoe efect și astfel îmbunătățește circulația și țesut de perfuzie. Având în vedere că 30% dintre pacienții cu AVC se deplasează în NICU, au glicemii crescute (> 12 mmol / l) cu acetonuria prezență (de la + la ++++) corecție necesare ca efectuarea insulinei regulate și alcalinizare de sânge.

Când a introdus în fluxul sanguin, ca parte a unui medicament eliberat lactat de sodiu, sodiu, dioxid de carbon și apă, care formează bicarbonatul de sodiu, determinând o creștere a rezervei alcaline din sânge. Spre deosebire de administrarea corectiei de bicarbonat de sodiu de acidoză metabolică utilizând lactat de sodiu se extinde treptat includerea ei în metabolism, deci nu există oscilații ascuțite ale pH-ului. Este considerat activ lactat de sodiu numai jumătate introdus (izomerul L), iar cealaltă jumătate (Izomer D) nu este metabolizat și excretat în urină. Efectul lactat de sodiu apare după 20-30 de minute după administrare.

În continuare, vom prezenta experiența pacienților cu afecțiuni acute ischemice cerebrale în departamentul neuroreanimation CDB cu ultrasunete Harkov.

Conform standardului, pacienții cu ischemie cerebrală în perioada acută a primit de la compartimentul primirea după komyuternoy cerebral compartimentul selectiv tomografie neuroreanimation. Acest lucru vă permite cât mai curând posibil după admiterea pacientului la clinica pentru a iniția o terapie de perfuzie cuprinzatoare de droguri; pentru a controla și corectarea funcțiilor vitale ale pacientului.

Restul volemic suport realizată datorită soluție fiziologică de clorură de sodiu.

Volumul și viteza de terapie de perfuzie (SHE + integrat preparare perfuzie pe bază de alcool sorbitol hexa) corectat pe baza indicilor sistemului de monitorizare hemodinamice, schimbări biochimice, apă și sare, echilibrul acido-bazic.

Ca un standard antiplachetar schemă de terapie accident vascular cerebral ischemic infuzionale bazic utilizați o soluție de 0,5% din dipiridamol 2-4 ml / zi.

Terapia Decongestants realizată folosind o soluție de 0,1% din aescinat-L-lizină care introduc perfuzie de 10-20 ml, în funcție de severitatea stării pacientului.

Ca terapie neuroprotectoare in departamentul nostru aplicat tserakson perfuzie (citicolina) 1000mg cu intervale de 12 ore pentru primele 3 zile; în continuare - perfuzie de 500 mg de 2 ori pe zi, este lung.

Deoarece prevenirea secundară a leziunii ischemice folosind aspirinsoderzhaschie anticoagulantele indirecte - cardiomagnil (la pacienți cu ritm sinusal), și în prezența unei forme constante în terapia de fibrilatie atriala includ heparine cu greutate moleculară mică - fraksiparin de 0,3-0,6 mg.

Separat tehnicile de prevenire secundara a leziunilor cerebrale ischemice - endarterectomie carotidiană (CEA) si stenting arterelor carotide. Includerea în inspecția standard a accidentului vascular cerebral ischemic pacient în etapa de admitere la spital carotidei Doppler permite detectarea pacienților cu stenoză critică carotidiană> 70%, sau prezența plăcii ateromatoase mobil artera carotidă internă. Pentru a stabili condițiile de realizare a operației chirurgicale, în caz de dubiu la nivelul vaselor cerebrale angiografie. Atunci când obținerea consimțământului informat al pacientului și rudele sale chirurgie a avut loc - CEA. În cazurile de stenoză bilaterală corecție operativă se realizează alternativ, cu un interval de 2 săptămâni prevăzut starea compensată a pacientului. Clinica are o experiență de stenting artera carotidă internă.

Introducerea de îngrijire medicală de asigurare pe calea ferată a permis calea ferată pentru a se asigura că veți primi asistență medicală completă de calitate, rezolvarea problemei de achiziție a celor mai eficiente medicamente, de înaltă calitate.

1. HES și preparate de perfuzie complexe hexahydroxyalcohols pe bază de sorbitol sunt extrem de eficiente și sigure în tratamentul tulburării cerebrovasculare ischemice acute.

2. Includerea în protocolul de perfuzie terapie și preparate SHE bazate pe sorbitol alcool hexa în stadiile incipiente ale tratamentului face posibilă atingerea rapidă indicatori optimi gemokontsentratsionnyh și acido-bazic, la un pacient care are un efect benefic asupra evoluției bolii. Accelerează de stabilizare și de regresie a simptomelor neurologice, reduce timpul de a găsi pacientului în unitatea de terapie intensivă și spital, în general.

3. Capacitatea de a oferi ingrijire medicala cuprinzatoare (conservatoare, chirurgicale si endovasculare) intr-o singura clinica imbunatateste considerabil atât prognosticul imediat și pe termen lung la pacienții cu boală cerebrovasculară.

1. Terapia N. Vereshchagin Piradov M. intensiv de accident vascular cerebral // Medline

2. Piradov MA Rumeanțev SA Caracteristici ale MODS în accident vascular cerebral ischemic / Institutul de Neurologie, statul roman. miere de albine. Univ // Medline

3. Parfenov VA Tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral / MMA. IM Sechenov.

Articolul evidențiază problemele de terapie de perfuzie cu utilizarea de înlocuitori de plasmă pe.