Terapia combinată a hipertensiunii, # 03

Termenul „hipertensiune“ (AH) este menit să crească sindromul tensiunii arteriale (TA). Distinge AG primare ( "hipertensiune" - GB) și secundar ( "simptomatic" AH).

Sub GB inteles frecvent boala cronica care curge manifestare majoră a ceea ce reprezintă o creștere persistentă a tensiunii arteriale nu este asociată cu prezența unor procese patologice la care creșterea tensiunii arteriale este cauzată de cunoscut, de multe ori cauze de unică folosință „simptomatic“ AG în condițiile actuale. Datorită faptului că GB - o boală heterogenă, care are o variante destul de distincte clinice și patogenice cu semnificativ diferite în stadii incipiente de dezvoltare a mecanismelor în literatura științifică în locul denumirii GB folosit de multe ori AG.

Este bine cunoscut faptul ca hipertensiunea arteriala - cele mai comune boli cardiovasculare, in special periculos pentru complicațiile sale. Datele dintr-un număr de studii epidemiologice mari indică în mod clar că riscul de boli coronariene (CHD), accident vascular cerebral, insuficienta cardiaca, boli ale arterelor periferice la populația semnificativ (uneori de mai multe ori) crește la pacienții cu tensiune arterială ridicată, comparativ cu cei cu normala BP.

Prevalența hipertensiunii arteriale este foarte mare în orice țară dezvoltată din lume. România, din păcate, acest lucru nu este o excepție. Într-un studiu de S. A. Shalnovoy si altii au aratat ca hipertensiunea arteriala afecteaza 39,3% dintre bărbați și 41,1% femei în rândul populației adulte din România (Tabel. 1).

AG joacă un rol important în patogeneza tuturor tipurilor de accident vascular cerebral. Se crede că aceasta este principala cauza a aproximativ 70% din cazuri ale acestei boli. In studiul Framingham a demonstrat că un standard pentru varsta riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu hipertensiune arterială (tensiune arterială sistolică peste 160 mm Hg. V. Și / sau a tensiunii arteriale diastolice de peste 95 mm Hg. V.) de 3,1 pentru bărbați și 2, 9 pentru femei. Ea poate fi urmărită destul de clar o asociere directă și semnificativă statistic între mortalitatea de accident vascular cerebral și prevalența hipertensiunii arteriale într-o anumită țară (coeficient de corelație 0,78).

Toate liniile directoare moderne pentru tratamentul hipertensiunii arteriale definesc în mod clar obiectivul principal al terapiei ca o reducere a morbidității și mortalității cardiovasculare și renale. Pentru a realiza acest lucru, în primul rând avem nevoie pentru a reduce tensiunea arteriala la niveluri normale, precum și corectarea factorilor de risc modificabili: fumat, dislipidemie, obezitate, hiperglicemie - și tratamentul bolilor oportuniste: diabet, etc ...

Reducerea tensiunii arteriale sistolice și diastolice la un nivel <140/90 мм рт. ст. способствует уменьшению вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений. Это было наглядно продемонстрировано некоторыми исследованиями, в частности MRFIT (рис. 1 ). Именно поэтому целевым уровнем АД при лечении АГ считается <140/90 мм рт. ст. Данные ряда недавно проводившихся исследований свидетельствуют о том, что при хорошей переносимости терапии целесообразно добиваться снижения АД до определенных значений, но не ниже 110/70 мм рт. ст. У больных с АГ и сахарным диабетом или заболеваниями почек целевое АД составляет <130/80 мм рт. ст.

Nevoia de a tensiunii arteriale poate fi clar ilustrat faptul că în ultimii 20 de ani de implementare a complexului acțiune anti-hipertensiv in SUA a dus la dispariția hipertensiunii maligne, o scadere a mortalitatii de la accident vascular cerebral cu 60%, scăderea mortalității cardiovasculare în 2 ori.

Moduri de a atinge tensiunea arterială țintă

Dependenței de droguri. Evenimentele de pe modificarile stilului de viata sunt recomandate la toți pacienții cu hipertensiune arterială, inclusiv cei care primesc terapie de droguri, în special în prezența factorilor de risc. Aceste activități includ: renunțarea la fumat, normalizarea greutății corporale (indicele de masa corporala <25 кг/м 2 ), снижение потребления алкоголя <30 г/сут у мужчин и <20 г/сут у женщин, регулярные динамические физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, включением в рацион продуктов, богатых калием, кальцием (овощи, фрукты, зерновые) и магнием (молочные продукты).

Tratamentul medicamentos. Indicația principală pentru tratament antihipertensiv este gradul de risc cardiovascular (tabelul. 2).

În etapa I și II de studii la pacienții cu risc ridicat sau foarte ridicat de medicamente antihipertensive complicații cardiovasculare ar trebui să fie numit imediat. În cazul în care riscul este moderat de observație acceptabilă pentru 3 luni cu controlul regulat al tensiunii arteriale înainte de a lua o decizie cu privire la începutul tratamentului. Tratamentul este prescris la o creștere constantă a tensiunii arteriale> 140/90 mm Hg. Art.

In grupul cu risc scăzut a recomandat o perioadă de 3-12 luni de observație și non-terapie farmacologic inainte de inceperea tratamentului medicamentos. Indicarea la partea superioară a unui astfel de tratament este sustinuta a tensiunii arteriale în intervalul 140-159 / 90-99 mm Hg. Art.

In etapa nivelul III trebuie prescris imediat tratament antihipertensiv de droguri.

În plus față de tratamentul cu medicamente antihipertensive, pacienții cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, arata terapia care vizeaza prevenirea altor factori de risc, în special tulburări ale metabolismului lipidelor. Reducerea riscului de complicatii prin furnizarea de pacienti cu anticoagulante, in special aspirina.

grupe majore antihipertensivele

monoterapie sau terapie asociată

Alegerea între monoterapie și terapie combinată, medicul trebuie să se concentreze în primul rând pe inițială a tensiunii arteriale, prezența complicațiilor sau a lipsei acestora. Pe baza rezultatelor multicentric studii internationale putem presupune ca monoterapie este eficace mai ales la pacienții cu hipertensiune arterială gradul I. Astfel, potrivit studiului ALLHAT, doar 60% dintre pacienții cu hipertensiune arterială gradul I și II monoterapie a fost eficace; HOT în studiu cu monoterapie au fost doar 25-50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială gradul I și III: în timpul studiilor în care pacienții au fost implicate cu diabet zaharat, marea majoritate a pacienților au primit cel putin doua medicamente, in timp ce in nefropatia diabetica pentru atingerea tensiunii arteriale țintă în medie, este nevoie de două sau trei medicamente, în plus față de tratamentul de bază.

Conform inițială a tensiunii arteriale, prezența complicațiilor și a factorilor de risc adecvate pentru a începe tratamentul cu o doză mică de un medicament, sau cu combinații de doze mici.

singur avantaj este că, atunci când eșecul tratamentului într-un stadiu incipient orice medic poate schimba clasa de droguri, sau să crească doza înainte de mijloace care au primit, acesta va da posibilitatea de a ridica medicament pentru fiecare pacient în parte. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, această procedură este consumatoare de timp, în plus, de multe ori duce la pierderea încrederii nu numai la tratament, dar, de asemenea, la furnizorul de îngrijire a sănătății, care la rândul său, promovează respectarea.

Cele mai evidente regimuri dezavantaj, care prevede la începutul tratamentului cu primirea a două medicamente, chiar și la doze mici, este riscul de numirea pacientului înseamnă „inutile“. Cu toate acestea, terapia combinată este încă mai multe avantaje: în primul rând, utilizarea de medicamente cu diferite mecanisme de acțiune permite un control mai bun al hipertensiunii arteriale si a complicatiilor sale; în al doilea rând, prin utilizarea terapiei combinate este posibil să prescrie o doză mică, reducând astfel probabilitatea unor efecte adverse; al treilea, am devenit acum accesibile combinații fixe de medicamente permit tratamentul cu două medicamente într-o singură pastilă, care îmbunătățește foarte mult respectarea pacientului.

In prezent, sigure și eficiente sunt următoarea combinație de medicamente: diuretice, IECA +; blocante diuretice + β-; diuretice + ARB; antagoniști de calciu (AK) (dihidropiridinei) + betablocante; AK (dihidropiridinic) + ARB; Inhibitorii AK + ACE; AK (dihidropiridinic) + diuretice; α-blocante + β-blocant (Fig. 2).

Figura 2. Combinații posibile ale diferitelor clase de medicamente antihipertensive. (Din recomandările europene pentru tratamentul hipertensiunii arteriale)

Pe baza acestor numeroase studii care au demonstrat un efect pozitiv al combinațiilor individuale de droguri pe obiective, mai multe companii farmaceutice au început să ofere antihipertensivele combinate. Astfel, în ultimii ani, piața farmacologică au existat cu acțiune prelungită a medicamentului de combinație cu doze fixe: + ARB diuretic (co-Diovan, gizaar); IECA + diuretic (co-renitek, Noliprel, renipril GT); AK (dihidropiridinic) + β-blocant (logimaks); diuretic + β-blocant (ategeksal kompozitum); până în prezent, doar o combinație de AA + IECA (Tarka).

Problema beneficiilor utilizării unuia sau un alt grup de medicamente antihipertensive, o anumită combinație este complexă și controversată, dar rezultatele unui studiu multicentric, randomizat, ca un spectacol întreg că scopul oricăruia dintre modurile existente de tratare a hipertensiunii reduce riscul global de evenimente cardiovasculare și scăderea tensiunii arteriale , cu atât mai puțin riscul menționat mai sus.

În toate cazurile, se recomandă să se utilizeze formulări cu eliberare susținută care asigură efectul în timpul zilei, reduce variabilitatea tensiunii arteriale și poate oferi o mai bună organoprotection și reducerea numărului de complicații cardiovasculare. Mai mult decât atât, din cauza comoditatea de preparate cu doză unică a crescut complianței pacientului.

recomandările internaționale actuale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale suficient de clar pentru a determina când și cum droguri medicul ar trebui să dea preferință. Argumentul principal în favoarea numirii unui anumit grup de medicamente sunt așa-numitele dovezi suplimentare. Astfel, indicații suplimentare pentru numirea dihidropiridinic AK sunt hipertensiunea arterială în vârstă, izolat sistolice, prezenta angina, boala arterelor periferice, ateroscleroza particular carotida. Puls incetineste Nedigidropiridinovye AK serie, diltiazem și verapamil, SR, trebuie utilizat la pacienții cu tahicardie supraventriculară. Sa dovedit că BRA încetini progresia insuficienței renale cronice la hipertensiune arterială în asociere cu diabet zaharat, precum și să ofere regresia hipertrofiei ventriculare stângi. blocante ale receptorilor de aldosteron (spironolactona) sa dovedit eficace la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și pacienții cu infarct miocardic.

Vorbind despre eficacitatea și siguranța utilizării pe termen lung a medicamentelor antihipertensive utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, este necesar să se reamintească faptul că toate studiului majore cu privire la impactul asupra „punctele finale“ au fost efectuate și efectuate numai cu medicamente originale. Singurul dezavantaj al produselor originale este costul lor ridicat, ceea ce limitează adesea capacitatea terapiei complexe. Crearea generice - copii ale medicamentelor originale - reduce semnificativ costul tratamentului, cu toate acestea, dă naștere la problema evaluării echivalenței generice originale de droguri. Până în prezent, în România există aproximativ 60 de enalapril generice, aproximativ 30 de amlodipină generice, mai mult de 10 indapamidei generice, iar recent a aparut prima Fosinoprilului generic, bioechivalent cu medicamentul original,

Se înțelege că practicantul este greu de înțeles astfel de o varietate de medicamente, mai ales ca companiile de producție în cele mai multe cazuri nu furnizează date privind echivalența farmaceutice și farmacocinetice ale medicamentului original. Introducerea medicii cu astfel de date ar putea atenua semnificativ problema de alegere a medicamentului. În absența unor astfel de informații de profesioniști încă se bazează exclusiv pe experiența personală, precum și rezultatele câteva studii clinice care au comparat medicamente originale și medicamente generice sau diferite generice unul față de celălalt.

literatură

V. A. Egorov
Yu. E. Semenova, MD, Ph.D.
Yu. V. Lukina, MD, Ph.D.
Centrul de Cercetare de Stat de Medicină Preventivă, București

aplicaţii