Specific boli imunoterapie atopice Goryachkina l

profesorul NG Astafieva

Medical University Saratov

Un imunoprofilaxie ntigenspetsificheskaya prima dată descrisă de AM Alexandre Besredka ca o condiție care se dezvoltă la animale prin injecții repetate în creștere treptat doze subletale de antigen; ei au propus, de asemenea, introducerea de ser străine tratament fracționată ca o modalitate de a reduce sensibilitatea corpului uman.

In practica, alergeni imunoterapie alergie a fost folosit pentru prima dată în 1911 de către Noon și Freeman cu alergie la polen, astm - Kaufildom în 1921. În România, dezvoltarea tehnicilor de desensibilizare asociate cu numele de AD Academicianului Ado și școala sa, organizarea de laborator de cercetare științifică alergică (NIAL Academia de Științe Medicale din URSS).

imunoterapie specifică alergenul (SIT) - este utilizarea de alergen în creștere progresivă doze de vaccin pentru a realiza o remisie sau o scădere a severității simptomelor bolii. imunoterapie specifică cu alergeni este un tratament eficient la pacienții cu rinită alergică / conjunctivită, astm alergic și reacții alergice la înțepături de insecte.

imunoterapie specifică alergenul (SIT)

Tratamentul bolilor alergice includ eliminarea alergenilor, farmacoterapie, iar pacientii de formare imunoterapie alergen specifice. Când trebuie utilizat citirile de imunoterapie în combinație cu farmacoterapie pentru a obține un pacient asimptomatic, în măsura în care este posibil.

Imunoterapia cu alergeni prezentate pacientii care au demonstrat prezența anticorpilor specifici IgE la alergeni semnificative clinic. Numirea alergen imunoterapie depinde de eficacitatea terapiei de droguri, tipul și cantitatea de medicamente necesare pentru a controla simptomele, precum și posibilitatea de eliminare eficientă a alergenilor.

Eficacitatea imunoterapie utilizat pentru alergeni specifici. SIT este efectuat numai alergen etiologic semnificativ.

Allergists-imunologii trebuie să cunoască Aerobiology locale și regionale și impactul asupra pacientului în mediul de acasă și de muncă.

Calitatea vaccinurilor alergeni este esentiala atat pentru diagnostic si tratament. Acolo unde este posibil alergeni pentru imunoterapie ar trebui sa fie utilizat cu un vaccin cunoscut potență standardizat și sub rezerva perioadei de valabilitate.

Utilizarea vaccinurilor standardizate de caracteristici cunoscute pentru a determina doza optimă de întreținere în intervalul 5-20 (g alergen major în fiecare injecție pentru un anumit număr de alergeni majore.

Principalii alergeni pericol imunoterapie sunt reacții anafilactice. În consecință, alergenii Imunoterapia trebuie efectuată sub observație directă alergolog imunolog, care poate detecta simptomele precoce și semne de reacții anafilactice și atribui un tratament adecvat de urgență.

Scaderea raspunsului imun alergen realizat prin administrarea la un pacient, determina un vaccin semnificativ alergen (alergeni).

Alergenic vaccin (vaccinuri terapeutice pentru bolile alergice) sunt purificate extracte de apă și saline de alergeni sau a componentelor individuale alergenice izolate din ele. În conformitate cu cerințele Convenției Farmacopeea Europeană, numărul de referință OMS și Standardizare Comitetul Uniunii Internaționale a alergenilor Immunological Societies vaccinuri terapeutice pentru boli alergice standardizate (unități internaționale - UI) cu privire la activitatea sa biologică. Deoarece standardele internaționale sau preparate de referință internă (- IHR în referință casă), în scopul de a controla calitatea de alergen utilizate pentru tratamentul. Standardizarea activitatii alergene se bazeaza pe teste in vitro. determinarea răspunsului IgE și testul in vivo - test cutanat cu echivalentul histamina.

Pentru eliberarea unor doze medicale utilizate unități NOON (volum AG, care a fost extras din 1 g de polen), frecvente (TNU) sau azot proteic (PNU). 1 PNU egal cu azot proteic 0,00001 mg în 1 ml. echivalare Est din 1 PNU = 2,6 TNU = 2 unități. AMIAZA. Pentru a spori proprietățile imunogene ale vaccinurilor terapeutice pentru boli alergice folosind alergeni depot cu purtători naturali sau sintetici, depuse pe L-tirozina, hidroxid de aluminiu; alergoide (alergeni modificat prin polimerizarea formaldehidă, glutaraldehidă, etc.). In ultimii ani, pentru conjugați de vaccinare specifice purificate alergeni cu purtători macromoleculari sintetici (de exemplu, polioksidoniem - RV Petrov și colab.), Succinil (acid succinic tratate) și enzime potențate (B glyukouronidazoy) droguri; a studiat posibilitatea aplicării complexelor alergen-IgG care conțin, IgE legare haptene alergenice, Fab fragmente de fragmente anti-IgE anticorp monoclonal alergenice molecule rețin epitopi ai celulei T (utilizare desensibilizare enzimă potențat - potențat-enzimă desensibilizare - EPD).

Mecanisme de SIT (alergen imunoterapie) sunt foarte complicate și continuă să fie actualizate. Majoritatea cercetătorilor atribuie efectul SIT cu creșterea concentrațiilor de lgG4. IgG1 și scăderea sintezei IgE.

În conformitate cu conceptele moderne IgG sau producerea IgE în răspunsul imun este determinat de limfocitele T helper (limfocite CD4 + Th sau), care au ca rezultat recunoașterea antigenului poate diferenția între 0 Th-Th-celule de tip 1 sau de tip 2. Th 1 variantă de răspuns mediat conduce la producerea de anticorpi IgG. Th-1 citokine (interleukina-2 și interferon) promovează diferențierea Th-0 în Th-1 și formarea inhibă Th-2. Atopia observat diferențierea preferențială a prolifereze Th-0 de limfocite Th-2. Th-2 celule sunt implicate în inițierea și menținerea producției de anticorpi IgE. Th-2, celulele mastocite, eozinofile prin profil similar de citokine (IL-4, IL-5, IL-13), molecule legate de membrană (gp 39) și secretat de limfocitele B IgE-anticorpi formează semnale pozitive o rețea vzaimonapravlennyh de sprijin inflamație alergică . Th-2 citokine (IL-4, IL-13, IL-5) promovează diferențierea Th-2 și suprimă Th-1.

Metode de utilizare SIT

SIT cheltui medicamente alergeni alergie numai în birourile sub supravegherea unui alergolog. În funcție de modul de administrare a alergenului diferenția subcutanată, intradermică, metoda aplicatorului și pătratele pielii; oral, sublingual, intranazal, conjunctivală, inhalare SIT. În funcție de durata cursurilor - pe tot parcursul anului, de pre-sezon, SIT sezonier. Alegerea metodei (Preseason, sezon, tot timpul anului) etiologia definit de boli alergice.

La alergie acasă tratament este efectuat pe tot parcursul anului. injecție alergen de uz casnic se face de obicei de 2 ori pe săptămână, până la doza optimă și apoi trece la terapia de întreținere, în care doza de alergen injectat 1 la fiecare 10-14 zile timp de 3-5 ani.

Preseason SIT preferabil utilizat la pollinozah întotdeauna în reacții alergice la mușcăturile de insecte. Perenă care administreaza alergeni de polen (scăderea dozei de alergen în pollinatsii perioadei) oferă un efect clinic mai bun.

Există metode de SIT accelerate. de exemplu:

• imunoterapie pe termen scurt
• SIT accelerat cu administrarea s / c de alergen de 2-3 ori pe zi
• fulminantă (papură) metoda - întreaga doză de alergen este administrată în 3 zile n / k în doze egale, timp de 3 ore de la adrenalină
• Metoda de șoc - doză curs de alergen administrat în timpul unei zile n / 2 printr-o chasa (doze egale cu adrenalină).

Ultimele două metode nu sunt aplicabile în România.

Pentru a reduce sarcina antigenic pentru o perioadă de SIT recomandate măsuri care vizează eliminarea alergen (aer curat), excluderea de stimuli nespecifici (fumatul activ și pasiv, mirosuri iritante, etc.).

SIT poate fi combinat cu o bază și tratament simptomatic al bolilor alergice (antihistaminice, cromolin, nedocromil, glucocorticosteroizi inhalatori, b 2 agoniști, anticolinergice, metilxantine).

Cei care primesc SIT pot fi vaccinate pentru indicații epidemiologice Td, Td, vaccinul poliomielitic 2-4 saptamani dupa o doza de alergen urmata de continuarea SIT 4-5 săptămâni după administrarea unei doze de vaccinare care precede vaccinarea profilactică. eșantioane Dermal pot fi plasate timp de 10-15 zile înainte sau după 1,5-2 luni după administrarea vaccinului medicamente antiinfecțioase.

Indicații pentru SIT

• Imposibilitatea de a înceta contacta pacientul la alergen

• O confirmare clară a rolului alergen (polen, alergeni de uz casnic, acarienii din praful de casa, Hymenoptera veninul, ciuperci, bacterii)
• Confirmarea mecanismului IgE dependent de sensibilizare
• spectru ingust cauza alergen semnificativ (nu mai mult de 3)
• Vârsta 5 până la 50 de ani.

SIT are loc cu polinoza, forma atopic de astm bronșic, rinita alergică, conjunctivita, alergeni de insecte in faza de remisie.

Când alergie la medicamente SIT alocate rar, în cazurile în care medicamentul este vital pentru pacient (de exemplu, diabet insulino). Atunci când o alergie la alimente - atunci când o excepție este alergen alimentar duce la consecințe grave (de exemplu, lapte pentru copii). Când SIT alergie epidermic este prezentată în cazurile în care evitarea contactului cu animalul din cauza unei schimbări a profesiei (specialiști de animale, medici veterinari, tehnicieni de laborator, etc.) sau traume psihologice severe la despărțire cu animalul.

Low motivația individuală a pacientului, durata lunga de boli alergice (după 6 luni de exacerbare continuă sau 2 sezoane eficienta alergie la polen este redus), cu vârsta de peste 50 de ani; Ventilarea tulburări semnificative (indici sub 70% din valoarea normală); Manifestările clinice ale urticariei cronice, dermatita atopica; sensibilizarea la alimente, medicamente, alergeni chimici; utilizarea simultană a până la curent cu SIT patru sau mai mulți alergeni. Durata tratamentului și a unui număr mare de injecții pentru a limita libertatea de mișcare a pacientului în timpul tratamentului.

Contraindicațiile SIT

Exacerbare principal boli alergice, prezența complicațiilor exprimate principalul proces alergic (emfizem, fibroză pulmonară), cordul pulmonar cu simptome de respiratorii cronice sau insuficienta cardiaca, sarcina, cancer, infecție cronică în faza acută (tuberculoză, bruceloză, sifilis, etc.), boli autoimune (reumatism exacerbare, colagen, etc.), boli grave ale organelor interne, sistemul nervos și endocrin în încălcarea funcțiilor lor (de exemplu, ulcer gastric și venadtsatiperstnoy ulcer, pancreatită, hepatită, ciroză hepatică, glomerulonefrită, diabet decompensat, boala ocluzivă, scleroza multiplă), exacerbarea bolii mintale, boli infecțioase acute, o boală de sânge.

Distinge evenimente adverse locale și generale. Reacțiile adverse frecvente sunt frecvent asociate cu încălcarea regulilor de SIT: depășesc doza de alergen, efectuarea tratamentului de către personal neinstruit, tehnica improprie a administrării de penetrare alergen alergenului direct in navei, allergovaktsiny introducere pe fundal infecții intercurente nediagnosticate, lipsa controlului asupra semnelor vitale înainte de vaccinare (BP , puls, nivelul de fond al fluxului expirator de vârf).

Reacțiile comune pot fi sistemice și constituțional. Recente dezvolta prin 10-40 de minute după injectarea alergenului și simptome manifeste de severitate diferite, de la tuse moderat severe, strănut, dureri de cap, urticarie, umflarea feței reacției sindromice de la organele de șoc - conjunctivită, rinită, atac de astm bronșic. Reacții generale Frecvența variază de la 0,1 la 21%. reacție constituțională se poate produce șoc anafilactic. In unele clinici cu cursuri de cazuri SIT reacții anafilactice sistemice rare (în Saratov allergotsentr pentru injectare 1 146 010 șoc anafilactic - 0,0007%) sau nu înregistrat (alergologice dulapuri Moscova, Departamentul de alergie Spitalul National University, Copenhaga).

cazuri letale când SIT în mod corespunzător - cazuistică. Dar, în Marea Britanie, în cazul în care SIT a fost realizată de către medicii generaliști, mai degrabă decât alergologilor, 1957-1986 GG 26 descrise decese datorate SIT. Debutul deceselor cauzate de pornire întârziată a activităților anti-anafilactice, lipsa de set antișoc.

Efectele secundare locale sunt exprimate în formă la locul de injectare umflare, uneori extinse, nedureros, cu simptome de mâncărime și pulmonare hiperemie. Pericol pentru pacient nu a reprezentat testat independent sub acțiunea antihistaminics și / sau glucocorticoid local, pe parcursul mai multor ore. Incidența - 25-35% (AD Ado).

Înregistrare atentă a reacțiilor locale la decizia de a repeta doza de alergen la dispariția reacției locale.

Principii de prevenire a complicațiilor:

• dezvoltarea și întreținerea sistemului de înaltă conformitate, înțelegerea și cooperarea dintre medic și pacient;
• consimțământul pacientului de a SIT informat în conformitate cu stilul de viață durabil (evitarea utilizării de alcool, respectarea unei diete hipoalergenice, de muncă și de odihnă);
• Utilizarea alergeni de înaltă puritate standardizate și stabilizate fără impurități roughage;
• creșterea treptată a dozei de alergen, repetarea dozei anterioare sau se scad în cazul unor reacții locale puternice (diametru înroșire mai mare de 25 mm);
• reducerea dozei cu 1 pas în timp ce utilizează diluții proaspăt preparate;
• A se evita injectarea intramusculară și intravenoasă (după introducerea acului sub piele pentru a trage pistonul seringii în sine, cu apariția sângelui în seringă - scoateți acul și un punct de injectare la alta);
• înainte de fiecare injecție pentru a controla numele pacientului, respectarea alergenul și doza administrată; utilizat pentru SIT seringi sterile cu tuberculină gradat.
• după injectare pacientul trebuie să rămână sub observație medicală timp de cel puțin 20 de minute (apar reacții severe amenințătoare de viață, de obicei, în intervalul de timp specificat); vestitorii unei reacții generalizate la SIT: strănut, tuse, senzație de apăsare în piept, înroșirea feței generalizată, furnicături și mâncărimi pe piele.

Fiecare facilitate, de origine al SIT ar trebui să aibă un set de medicamente anti-șoc.

îngrijire de urgență în reacțiile adverse:

• garou deasupra locului de injectare (15 minute ham slăbi);
• introdus în locul de injectare de alergen în 0,2 ml de epinefrină diluție 1: 1000 (0,01 ml / kg greutate corporală pentru copii);
• da pacientului o doză dublă de antihistaminic;
• este posibil să se introducă sub piele de altă parte, 0,3 ml de adrenalină diluție 1: 1000 (0,01 ml / kg pentru copii);

În cazul manifestărilor de șoc anafilactic la inițierea / introducerea soluțiilor de sare. Pacientul trebuie să fie plat, astfel încât capul lui a fost sub picioare. Epinefrina la o diluție de 1: 100000 se administrează lent (5-10 mcg / min). Monitorizarea tensiunii arteriale, stare generală. Dacă adrenalina de introducere a fluidului nu duce la normalizarea tensiunii arteriale, medicamente începe atent administrarea vasopresoare antihistaminice apoi administrate (de exemplu, difenhidramina, Tavegilum 2 ml) și glucocorticoizi (60-90 mg de prednison sau doze echivalente de betametazon, metilprednisolon, etc.). . În prezența bronhospasmului - administrarea intravenoasă 10,0 ml de soluție 2,4% din aminofilina.

Eficacitatea SIT dovedit în studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu toate acestea, poate fi destul de variabilă în funcție de:

• tip de sensibilizare, tipul și calitatea alergenii de intrare
• alergenilor administrate
• modul de administrare a alergenilor
• numărul și durata de tratamente
• vârsta și caracteristicile individuale ale pacientului
• boala atopica nosologică.

Cele mai bune rezultate sunt atinse SIT de obicei optime atunci când concentrația totală de alergen după 3 cure de SIT (scorul mediu 4.3). Trebuie remarcat faptul că administrarea de alergen-rotunde mai bine decât starea periodică chiar și atunci când forme sezoniere atopie.

1. Ado AD Alergologie privat. M. Medicina 1976: 57-111.