Șoc hemoragie în obstetrică asistenta de urgenta, masura, tratament, semne, simptome, cauze

hemoragie obstetrice - o cauza principala a mortalitatii materne în țările în curs de dezvoltare, precum și una dintre cele mai importante cauze ale mortalității materne și invaliditate severă în țările dezvoltate.

Un număr mare de complicații, care sunt discutate în acest ghid, într-un fel sau altul legătură cu hemoragie obstetrice.

Modificările fiziologice din timpul sarcinii

Unul dintre mecanismele de adaptare fiziologică a sarcinii este de a crește CCA aproximativ 40%, din cauza căreia există dispoziții utero-placentară fluxul sanguin, precum și pregătirea femeilor gravide pentru pierderea de sânge în timpul nașterii. Pierderea de sânge fiziologice în timpul nașterii intravaginal si cezariana este de aproximativ 500 și 1000 ml, respectiv, și desfășoară în mod obișnuit o gravidă sănătoasă. Cu toate acestea, hemoragie obstetricală se dezvoltă rapid și de multe ori pot deveni periculoase în cazul în care există o anemie concomitentă, deshidratare din cauza muncii prelungite, sau de a reduce 35 CCA și spațiul intravascular redus din cauza preeclampsiei.

Un alt parametru important este creșterea și corpul greutatea gravide și, prin urmare, cci (femei neînsărcinate este de 70 ml / kg, pentru a calcula greutatea poate fi, de asemenea, în kilograme, împărțită la 14). Astfel, CCA femeie cântărind 50 kg și 80 vor fi 3.500 și 5.600 ml, respectiv. In timpul sarcinii, cu o creștere a CCA medie, cu 40% este de aproximativ 100 ml / kg; prin urmare, pentru pacienții cu greutatea de 50 și 80 kg de CCA OK - 5000 și 8000 ml. Pacientul de creștere redusă în prezența ei pierdere de anemie sânge în 1000-1500 ml va îndura greu, iar corpul normosthenic pacient fara anemie - destul de ușor.

răspuns patofiziologicã sângerare

sângerare severă, însoțită de hipotensiune arterială, determină o eliberare masivă de catecolamine și stimularea baroreceptor, ceea ce duce la creșterea activității simpatice și următoarele consecințe:

crește debitul cardiac prin creșterea frecvenței și puterea contractiilor cardiace;
pastrarea alimentarii cu sange a organelor vitale scad în alimentarea cu sânge la alte organe prin selective îngustarea arteriolelor periferice;
spasm venos, ceea ce duce la autotransfusion de sânge a vaselor de capacitate;
reducerea presiunii hidrostatice în capilar ca rezultat al vasospasm periferic, care determină impregnarea fluidului extracelular și poate mări volumul intravascular. nivelurile de aldosteron și a hormonului antidiuretic determina retenție de sodiu și apă a crescut de rinichi.

Aceste aranjamente sunt îndreptate la îmbunătățirea ejecție cardiace, menținerea tensiunii arteriale, restabilirea volumului intravascular și furnizarea perfuziei tisulare. În acest stadiu, daca sangerarea este oprit si fluxul de sange restaurat, dezvoltarea de șoc este complet reversibilă fără sechele. Cu toate acestea, în cazul în care sângerarea continuă, aceste mecanisme nu pot oferi o circulație adecvată, o reducere a perfuziei tisulare, dezvoltarea de hipoxie tisulară și acidoză metabolică, deteriorarea celulelor si in cele din urma moartea lor. Produsele metabolice formate ca rezultat al hipoxiei, deteriorarea celulelor capilare, ceea ce conduce la o reducere suplimentară a volumului intravascular, ca Pierderea de fluid se produce prin peretii capilarelor deteriorate. organele periferice hipoperfuzie prelungită poate duce la dezvoltarea proceselor patologice în plămâni, rinichi (necroză tubulară acută și cortexul), ficat, glanda pituitară (sindromul Sheehan).

Deoarece tensiunea arterială diastolică scade, arterelor coronare cu risc de perfuzie slabă, ceea ce duce la hipoxie miocardic și insuficiență cardiacă. Exprimat leziuni tisulare hipoxică și eliberarea metaboliților poate atrage după sine dezvoltarea de DIC.

Simptome si semne de soc hemoragic în obstetrică

Constricția arteriolelor periferice va menține tensiunea arterială normală în mama sângerare stadiu incipient, dar poate reduce fluxul sanguin uteroplacentar. Astfel, ritmul cardiac fetal afectarea poate fi un semn de avertizare timpurie a decompensării vasculare a mamei sale.

Clasic semne de avertizare timpurie de șoc hemoragic - modificări ale semnelor vitale ca tahicardie, hipotensiune arterială, tahipnee și semne de deficit de oxigen. In plus fata de aceste simptome în timpul examinării pielii, creier și rinichi poate detecta semne clinice de hipovolemie, deoarece organele țintă sunt cele mai sensibile la o scădere în perfuzie și hipoxie. Hipoperfuzie și hipoxie în organele țintă au următoarele manifestări clinice:

Piele: transpirație, frisoane, paloare, cianoză. semne semnificative clinic ale perfuziei pielii este un timp de umplere capilare. Este ușor de estimat, stors 5 cu unghia; dacă perfuzie suficientă, culoarea unghiilor este restabilită în 2 s;
creier: starea mentală (anxietate, frica, agresivitate, stupoare și comă);
Rinichi: oligurie și anurie.

Există trei grade de severitate al șocului hemoragic.

Ușor - pierderea de 10-25% din CCA. Simptome: tahicardie și hipotensiune, împreună cu o mică scădere în perfuzie de organe și țesuturi care nu sunt esențiale, cum ar fi pielea, țesutul adipos și mușchi scheletic. Când oprirea hemoragiei în acest stadiu, există o compensație bună de circulație, cristaloizi intravenoase atât suficiente, și transfuzie de componente sanguine nu este necesară.
Media - pierderea de 25-40% din CCA. Semne: a redus perfuzia organelor vitale, ca rezultat al vasoconstricției periferice, care se manifestă de obicei prin tahicardie, hipotensiune, tahipnee, piele rece și oligurie. Acest lucru necesită cristaloide și componentele sanguine intravenoase.
Greutate - pierdere> 40% din CCA. Această condiție pune viața în pericol, cu toate manifestările clinice de șoc în formele sale cele mai extreme. Principalul simptom al șocului hemoragic sever este absenta pulsația arterei radiale, ceea ce indică o scădere a tensiunii arteriale sistolice <70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Tratamentul hemoragica Șoc în obstetrică

În caz de pierdere de sânge severă, trebuie mai întâi să găsească sursa și a opri sângerarea. Este important să se efectueze o preparate transfuzia de sânge. Principiile de gestionare a pacienților cu șoc hemoragic simplu - pentru a menține și de a restabili CCA pentru perfuzia și oxigenarea țesuturilor. Un simplu „regula de 30“ - principiul director al tratamentului:

pierdere <30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
necesară pentru a menține nivelul de hematocrit> 30%;
Nivelul trebuie să fie menținut diureză> 30 ml / h.

Principiile de tratament individual sunt după cum urmează.

Menținerea permeabilitatii căilor aeriene și a oxigenului suplimentar printr-o mască. În șoc sever, pacientul este inconștient poate necesita intubație și ventilație mecanică. In timpul resuscitarea corpul unei femei gravide trebuie să fie înclinat spre stânga (15-30 °).

Menținerea temperaturii corpului pacientului. Tratamentul se realizează într-un mediu cald, administrat intravenos numai soluții calde (funcționare plachetar și activitatea factorilor de coagulare a sângelui la temperaturi scăzute, este suprimat).

Pentru un acces venos pe mâinile drepte, două secțiuni. În cazul în care accesul venos normală nu a avut succes, este necesar să se catheterize vena cubital sau picior mare vena safenă. cateter intravenos trebuie să aibă un diametru de 14 G, curent fluid este proporțională cu diametrul canulei, perfuzie, astfel cristaloizi se va produce de 2 ori mai rapid prin diametrul canulei 14 G, cu ajutorul unei canule de 18 G.

Intravenoasa cristaloizi - metoda de selecție resuscitare în condiții de hipovolemie. Aceasta poate fi una dintre soluțiile izotonice - Lactat soluție Ringer sau soluție fiziologică Hartmann. Cristaloizi asigura o creștere rapidă a volumului intravascular, dar, de asemenea, sunt eliminate rapid de rinichi și sunt distribuite în mediul extracelular, deci 80% din volumul este pierdut. În legătură cu această nevoie rapid de cald soluție transfuzie cristaloidå într-o cantitate de 2-3 ori mai mare decât pierderea de sânge estimat. Cristaloizi nu promovează coagulare sau de oxigenare, dar poate rapid și pentru o perioadă scurtă de timp pentru a restabili volumul, astfel încât introducerea acestor medicamente poate fi suficientă pentru pacienții cu șoc hemoragic ușoară, în care sângerarea sa oprit rapid. În alte cazuri, kristaidy poate sprijini CCA, atâta timp cât nu vor fi disponibile pentru transfuzie de produse din sânge. Menținerea soluții pentru perfuzii CCA, chiar dacă o mai mare dezvoltare a anemiei datorită diluării, este mai bine decât absența perfuziei, în general. Poate că cercetările viitoare se va dovedi că soluțiile hipertonice poate avea un efect benefic asupra administrării inițiale a pacienților cu șoc hemoragic acut.

soluțiile coloidale sunt cristaloizi alternative. Ele conțin derivați de metaboliți umani, 5% albumină și a fracțiunii de proteină din plasmă (plazmanat) sau coloizi artificiali - hidroxietil (pentaspan) și gelatină (gelofusin, gematsel). Utilizat anterior dextran (makrodeks, reomakrodeks) nu mai este recomandată deoarece ele aduc atingere funcției plachetare, modificați rezultatele testelor de sânge pentru consistență și, în cazuri rare, cauza reacții anafilactice severe. În soluțiile coloidale au un avantaj - acestea sunt stau mai în fluxul sanguin, dar in cantitati mari se pot răspândi rapid în spațiul extracelular. Când se administrează fluidul extracelular cristaloizi este de obicei resorbit destul de rapid, în timp ce coloizii vor fi păstrate în organism și poate, de exemplu, pentru a spori edem pulmonar, desen mai fluid in spatiul intercelular. Combinația de șoc hemoragic și gestoză face corpul unei femei este foarte susceptibil la supraîncărcare ca cristaloizi și coloizi, care apare ca urmare a combinației de vasospasm și depleție a volumului intravascular, hiponatremie și permeabilitatea vasculară crescută. Astfel, un pacient cu preeclampsie severa / preeclampsia / eclampsie si soc hemoragic necesita cristaloizi administrare atentă și coloizi și monitorizarea CVP și presiunii pană în artera pulmonară pentru a reglementa de recuperare în condiții de siguranță CCA.

Cristaloizi sunt medicamentele de alegere în etapa inițială; Trebuie să fie un debut rapid al administrării lor într-un volum de 2-3 litri. În cazul în care produsele din sânge nu sunt disponibile și necesare cristaloizi introducerea în exces de 3 l, în scopul de a menține CCA poate fi coloizi administrate. Atunci când se atribuie albumină este necesar să se ia în considerare vâscozitatea ridicată și, prin urmare, se diluează cu ser fiziologic și administrat printr-un cateter cu diametru mare.

În caz de sângerare moderată și severă, în plus față de indicele de restaurare a volumului intravascular, un indicator foarte important al capacității de oxigen a sângelui. Hematocritul eritrocitară este de 70-80%, și restabilește capacitatea de oxigen din sânge transfuzie, în timp ce administrarea de cristaloizi sau coloizi prevede realimentarea CCA. masa eritrocitară are o vâscozitate ridicată, prin urmare, se adaugă în mod optim 50-100 ml de ser fiziologic la fiecare doză, pentru a facilita transfuzie rapidă. într-o situație de urgență poate fi turnat două doze de 0 (1) Rh negativ masa de celule roșii sanguine (sânge donator universal). Cu toate acestea, donatorii de plasmă de la 0 (1) grupa de sange Rh negativ poate conține anticorpi anti-A și anti-B, care ar reacționa cu A și celulele B în recipient pe celălalt grup sanguin. Aproape întotdeauna există timp pentru a determina grupa de sange a pacientului si Rh-factor și, prin urmare, necesar transfuzării de sânge, fără teste de compatibilitate. în cele mai multe cazuri, timpul pentru determinarea tipului de sânge și prezența anticorpilor precum și de probe pentru a fi compatibile suficient (20 de minute). Este important ca componentele sanguine transfuzate au fost calde. Pentru încălzirea produselor din sânge, există diverse aparate electrice cu termostate. Dacă nu, este posibil să se efectueze decongelare într-o baie de apă la o temperatură de 37-40 ° C. Temperatura apei nu trebuie să depășească acest nivel, în caz contrar nu va fi hemoliza. Temperatura apei în recipient pentru a urmări cu un termometru și, dacă este necesar, adăugarea de apă caldă, ca Pierderea de căldură la încălzire de produse din sânge este semnificativă. În cazul în care capacitatea este limitată, temperatura apei poate fi, de asemenea, evaluată prin cot ca atunci când verificarea temperaturii apei în baie pentru un copil.

Este extrem de important să se evite hipotermie. lichide intravenoase provoca transfuzia frisoane reci, care pot crește consumul de oxigen. Mai mult decât atât, hipotermie are un efect negativ asupra activității factorilor de coagulare, metabolismul citratul și lactatul de potasiu. In cazul cel mai extrem, o transfuzie de produse din sânge la o temperatură sub 30 ° C poate provoca fibrilația ventriculară și stop cardiac.

creșterea coagulopatia începe în principal după administrarea a 5 doze de masă de celule roșii. Astfel, regula de bază este administrarea de 1-2 doze de plasmă proaspăt congelată (FFP) pentru fiecare 5 doze RBC. In plus, fiecare 15 doze RBC trebuie să corespundă plachetar 5 doze.

Observarea în stare de șoc hemoragic în obstetrică

Odată cu dezvoltarea de șoc hemoragic este importantă, cât mai curând posibil, pentru a atrage personal calificat. În plus, în cazul în care este posibil, este recomandabil să se realizeze o consultare a unui hematolog. În funcție de amploarea pierderii de sânge, și disponibilitatea echipamentelor pot necesita următoarele tipuri de control:

monitorizarea tensiunii arteriale, frecvența pulsului, respirația și temperatura corpului;
Instalarea cateter urinar pentru a evalua oligurie și menține diureza> 30 ml / h;
estimarea nivelului hemoglobinei, hematocritul, numărul de trombocite și a factorilor de coagulare la intervale adecvate, având în vedere că aceste cifre nu reprezintă modificări clare, dar după tendință pe termen lung poate indica;
edem pulmonar auscultație pentru a determina simptomele lor;
puls oximetria, furnizând date cu privire la astfel de indicatori cruciale, cum ar fi ritmul cardiac și saturația de oxigen;
monitorizarea continuă a activității cardiace a fătului înainte de naștere. După cum sa menționat mai devreme, în cazul în care fătul nu experiență hipoxie, oxigenarea materne este de asemenea satisfăcătoare;
în unele cazuri, poate necesita mai mult control complex prin metode invazive, cum ar fi monitorizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale și a presiunii de pană în artera pulmonară. Acest lucru este important mai ales în cazul unei combinații de preeclampsie severă sau eclampsie / eclampsie cu hipovolemie.

îngrijire de urgență șoc hemoragic în obstetrică

După cum sa menționat mai devreme, pentru a coincide cu tratamentul menționat este necesar să se ia toate măsurile pentru a opri sângerarea.