sindromul rezistenței la insulină cu obezitatea abdominală, # 07

Care sunt cauzele obezității?
Ceea ce este inclus în conceptul de sindrom de rezistență la insulină la picioare?
Care sunt principiile de tratament al obezității abdominale?

Obezitatea este in prezent una dintre cele mai comune boli cronice. Studiile epidemiologice arată o creștere rapidă a numărului de pacienți obezi în toate țările. Obezi (IMC> 30) suferă 9-30% din populația adultă din țările dezvoltate. Împreună cu o astfel de prevalenta ridicata a obezitatii este o cauza majora de morbiditate și mortalitate a pacienților cu vârsta de lucru mai devreme.

Figura 1. O dieta este recomandat pentru tratamentul obezității abdominale, bogat de fibre din fibre grosiere

Pacientii cu obezitate au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de al doilea tip (diabet zaharat de tip 2), hipertensiune, boli cardiovasculare, mortalitatea la care este cea mai mare în țările dezvoltate.

Obezitatea - o boală heterogenă. Fără îndoială, acumularea excesivă de țesut adipos în organism nu conduce întotdeauna la dezvoltarea unor complicații asociate grave. Este încă o problemă controversată a relației dintre obezitate, riscul de boli cardiovasculare si a mortalitatii.

Cu toate acestea, exista multi pacienti care sunt obezitatea si dislipidemie excesului de greutate sau puțin severă, și alte tulburări metabolice. Acest obicei pacienții cu depuneri de grăsime excesivă predominant în regiunea abdominală. Ca studiu epidemiologic, acesti pacienti sunt la risc foarte ridicat de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune arteriala, boli cardiace coronariene și alte manifestări ale aterosclerozei.

Rezultatele studiului relației topografiei țesutul adipos și tulburări metabolice au permis să ia în considerare obezitatea abdominala ca un factor de risc independent pentru diabet zaharat de tip 2 si a bolilor cardiovasculare.

Aceasta este natura distribuției țesutului adipos în organism determină riscul de a dezvolta complicații metabolice legate de obezitate, care trebuie să fie luate în considerare în evaluarea pacienților cu obezitate.

In practica clinica pentru diagnosticul obezității abdominale folosind raport simplu indice antropometric al circumferința taliei la circumferința șoldului (ON / OF). Coeficientul din / la bărbați> 1,0 la femei> 0.85 indică acumularea de țesut adipos în regiunea abdominală.

Cu ajutorul CT sau RMN, va permite un studiu mai detaliat al topografiei de țesut adipos în regiunea abdominală, au fost identificate subtipuri de obezitate abdominala: abdominal subcutanat si viscerala si a aratat ca pacientii cu obezitatea de tip viscerala au cel mai mare risc de complicatii in curs de dezvoltare. De asemenea, sa constatat că acumularea excesivă de grasime viscerala ca obezitatea, iar la greutatea normala a corpului însoțește rezistența la insulină și hiperinsulinemia, care sunt predictori majore ale diabetului zaharat 2. În plus, se arată că depunerea excesivă de grăsime viscerală combinate cu profilul aterogenic lipoprotein care se caracterizează prin: hipertrigliceridemie, niveluri crescute de LDL-CHL, apolipoproteinei-B, creșterea particulelor mici, LDL dens și o scădere a concentrației-HDL CHL în serul sanguin . De asemenea, însoțite de tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, au tendința de a tromboză.

De regulă, la pacienții cu obezitate abdominala mai sus tulburari dezvolta precoce si pe termen lung asimptomatice, cu mult înainte de manifestarea clinică a diabetului 2, hipertensiune arteriala, leziuni vasculare aterosclerotice.

Cu toate acestea, nu întotdeauna rezistență la insulină conduce la dezvoltarea toleranței la glucoză și diabet zaharat de tip 2, dar acești pacienți au un risc foarte mare de a dezvolta ateroscleroza. Dacă există o manifestare a diabetului zaharat de tip 2 la pacientii cu obezitate abdominala, riscul total de a dezvolta in mod semnificativ creste boli cardiovasculare.

În ciuda faptului că detectarea viscerala tip de grăsime obezitatea este cel mai eficient cu ajutorul CT și RMN, costul ridicat al acestor metode limiteaza utilizarea lor in practica generala. Dar studiile au confirmat corelația strânsă între gradul de țesut adipos visceral și magnitudinea taliei (RT). A dezvăluit că RT egală cu 100 cm, o dovadă indirectă a gradului de țesut adipos visceral, care de obicei se dezvolta tulburări metabolice și crește semnificativ riscul de diabet 2. Prin urmare, cantitatea VT poate fi considerat un marker fiabil al unei acumulări excesive de grasime viscerala. Măsurat de la momentul examinării pacienților cu obezitate face ușoară identificarea pacienților cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 si a bolilor cardiovasculare.

Circumferința taliei> 100 cm la vârsta de 40 de ani și> 90 cm in varsta de 40-60 de ani la bărbați și femei, este un indicator al obezității viscerale-abdominal.

Tulburări metabolice și clinice care se bazează pe rezistența la insulină și hiperinsulinemia compensatorie, combinate în conceptul de sindrom de rezistență la insulină, de asemenea, cunoscut sub numele de sindrom X sau sindrom metabolic.

Principalele componente ale sindromului de rezistență la insulină sunt prezentate în figura 2.

Figura 2. Sindromul rezistentei la insulina cu obezitatea abdominala

După cum sa menționat deja, în baza sindromului de rezistenta la insulina cu obezitatea abdominala este rezistenta la insulina si concomitent hiperinsulinemia compensatorie. Rezistența la insulină este definită ca o scădere a sensibilității la insulină răspunsul țesutului la concentrația fiziologică a insulinei. Este dovedit faptul că rezistența la insulină este rezultatul interacțiunii factorilor genetici, interni și externi, inclusiv cele mai recente și mai importante sunt consumul excesiv de grăsimi și lipsa de exercițiu. Baza rezistenței la insulină este o încălcare atât a receptorului și a mecanismelor de semnalizare postreceptor insulina. mecanismele celulare de rezistenta la insulina pot fi diferite în diferite țesuturi. Astfel, de exemplu, reducerea numărului de receptori de insulină găsite pe adipocite și, într-o măsură mult mai mică în interiorul celulelor musculare. Reducerea activității tirozin kinazei a receptorului de insulină este detectat în celulele musculare și adipoase. Disorders translocare intracelular al transportori ai glucozei, GLUT-4 de pe membrana plasmatică a mai exprimat în adipocite. Mai mult decât atât, așa cum sa demonstrat prin studii, rezistenta la insulina cu obezitatea se dezvolta treptat, in special in muschi si ficat. Numai pe fondul acumulării unor cantități mari de lipide în adipocite și creșterea dimensiunii lor se dezvolta rezistenta la insulina in tesutul adipos, ceea ce contribuie la consolidarea în continuare a rezistenței la insulină. Într-adevăr, într-un număr de studii au arătat că absorbția glucozei stimulată de insulină scade odată cu progresia obezității. Cu metoda Clamp a relevat, de asemenea, o corelație directă între gradul de tesut adipos-dezvoltare abdominally viscerală și gradul de rezistență la insulină.

Care sunt mecanismele fiziopatologice provoca o astfel de relație strânsă între rezistența la insulină și obezitatea, în special viscerală abdominally-tip? În primul rând, desigur, este de factorii genetici care influențează atât dezvoltarea rezistenței la insulină, precum și funcționalitatea b-celule.

În ultimii ani, sa constatat ca tesutul adipos in sine, având funcții endocrine și paracrine, substanțe care afectează secretă sensibilitatea țesuturilor la insulină. Adipocitele marite secreta cantitati mari de citokine, în special TNF-a, și leptină. TNF-a este penalizat pentru interacțiunea cu receptorul de insulina, dar, de asemenea, afectează transportorilor de glucoză intracelulare (GLUT-4), în ambele adipocite și țesutul muscular. Leptina, fiind produs ob-gena este secretat în mod exclusiv de adipocite. Majoritatea pacienților obezi are hyperleptinemia. Se presupune că leptina poate inhiba acțiunea insulinei hepatice, care afectează activitatea enzimei care limitează rata de PEPCK gluconeogenezei și prevede în celulele adipoase efect autocrin și inhibă transportul glucozei stimulată de insulină.

zonă de țesut adipos visceral are o activitate metabolică ridicată, ea apare ca procesele de lipogenezei și lipoliza. Dintre hormonii implicați în reglarea lipolizei în țesutul adipos, un rol principal este jucat de catecolamine și insulină: catecolaminelor prin interacțiunea cu receptorii a- și b-adrenergici, insulina prin receptori specifici. Adipocitele grasime viscerala au o densitate ridicată de receptori b-adrenergici, în special de tip b3, iar densitatea relativ scăzută a receptorilor a-adrenergici și insulină.

Figura 3. Obezitatea abdominala este considerata ca fiind un factor de risc independent pentru diabet zaharat de tip și bolile cardiovasculare

lipoliza visceral intensiv în adipocite duce la excesul de flux de acizi grași liberi (FFA) în sistemul portal și ficat, unde sub influența legării SLC rupte hepatocite insulină. Clearance-ul perturbata metabolic al insulinei în ficat, ceea ce contribuie la dezvoltarea hiperinsulinemie sistemice. Hiperinsulinemia, la rândul său, prin violarea autoreglarea receptorilor de insulină în mușchi crește rezistența la insulină. Acizi grași liberi în exces stimulează gluconeogeneza, creșterea producției de glucoză de către ficat. FFA este, de asemenea, un substrat pentru sinteza de trigliceride, conducând astfel la dezvoltarea hipertrigliceridemie. Poate FFA, competiție cu substratul într-un ciclu de glucoză - acizi grași inhiba captarea și utilizarea glucozei de către mușchi, contribuind la dezvoltarea de hiperglicemie. tulburări hormonale asociate cu obezitatea abdominală (o încălcare a secreției de cortizol și de steroizi sexuali), la randul sau exacerba rezistenta la insulina.

În prezent, sindromul de rezistenta la insulina joaca un rol important in epidemia de diabet zaharat de tip 2, variantele metabolice ale hipertensiunii, a bolilor cardiovasculare.

In ultimii ani, practica medicala a introdus un astfel de lucru ca triadă aterogen metabolice la pacienții cu obezitate abdominală, inclusiv: hiperinsulinemie, hiperlipoproteinemie-B, un nivel ridicat de particule mici, LDL dense. Este dovedit faptul că combinarea acestor tulburări creează o probabilitate mai mare de a dezvolta leziuni aterosclerotice la pacienții cu rezistență la insulină decât cunoscuți factorii de risc tradiționali. Disponibile pentru clinician sunt markeri de această valoare triadă de circumferința taliei și a trigliceridelor.

Deși problema mecanismelor de dezvoltare a hipertensiunii arteriale sub sindromul de rezistenta la insulina este încă controversată, fără îndoială, că efectul combinat al rezistenței la insulină, hiperinsulinemie și tulburări ale metabolismului lipidelor joacă un rol important în mecanismele tensiunii arteriale la pacienții cu obezitate abdominală. Astfel de efecte de stimulare a insulinei a sistemului nervos simpatic, proliferarea celulelor musculare netede ale peretelui vascular, schimbările de transport transmembranar de ioni, sunt esențiale în dezvoltarea hipertensiunii.

Rezistența la insulină și hiperinsulinemia cauza în mare măsură tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, în special reducerea fibrinolitici, nivelurile crescute de PAI-1, care, în ultimii ani a dat o mare importanță în procesele de aterogeneza la pacienții cu obezitate abdominala si rezistenta la insulina.

Tratamentul obezității abdominally-viscerala este recomandabil să se trimită nu numai pentru compensarea optimă a tulburărilor metabolice existente, dar în primul rând pentru a reduce rezistența la insulină.

Datorită faptului că acumularea excesivă de țesut adipos visceral este un factori patogenetice majore în formarea de sindrom de rezistență la insulină, locul de frunte în tratamentul complex al pacienților ar trebui să ia măsuri care vizează reducerea greutății viscerale grăsime-abdominally: o dieta saraca in calorii combinat cu o activitate fizică regulată. Dieta este adaptat la greutatea corporală, vârsta, sexul, nivelul de activitate fizică și preferințele alimentare ale pacientului. aportul de grăsimi este limitată la 25% din calorii pe zi, grăsimi animale nu mai mult de 10% grăsime total, colesterol la 300 mg pe zi. Se recomandă, de asemenea, limitarea consumului de carbohidrati utilizable rapide și introducerea dietei unei cantități mari de fibre dietetice. Util în moderata intensitate a sarcinii de aerobic de zi cu zi. scăderea în greutate a țesutului adipos visceral, de obicei ca rezultat creșterea sensibilității la insulină, hiperinsulinemie redus, îmbunătățirea metabolismului lipidic și glucidic și reducerea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, prin utilizarea numai non-terapii de droguri la pacientii cu sindrom de rezistență la insulină și obezitatea abdominală, chiar și pe fondul de pierdere în greutate, nu este întotdeauna posibil pentru a compensa metabolismul lipidelor și carbohidraților și pentru a reduce rezistența la insulină și hiperinsulinemie. Prin urmare, o abordare promițătoare pentru tratamentul acestor pacienți este includerea în arsenalul de tratament de medicamente capabile să acționeze asupra rezistenței la insulină.

În acest sens, este recomandabil utilizarea medicamentului din clasa biguanidelor - metformină (siofor, compania Berlin-Chemie). Numeroase studii arată că siofor îmbunătățește sensibilitatea la insulina in celulele hepatice, promovează procesele gluconeogenezei și glicogenolizei inhibare în ficat. Îmbunătățește sensibilitatea la insulină în mușchi și țesutul adipos. Prin reducerea rezistenței periferice la insulină, absorbția glucozei din intestin, reducând astfel medicamentul promovează hiperinsulinemie sistemic. Acesta a arătat capacitatea de siofora au efect de scădere a lipidelor și a crește activitatea fibrinolitică a sângelui. Există rapoarte privind efectul favorabil al medicamentului asupra tensiunii arteriale. Absența efectului hipoglicemiant, cu risc redus de acidoză lactică și a proprietăților de mai sus siofora și acțiunea anorectic ușor ne-au permis să înceapă explorarea posibilităților de utilizare a medicamentului pentru tratamentul pacientilor cu obezitate abdominala si sindromul de rezistenta la insulina, cu toleranță normală sau afectată de glucoză. Am observat 20 de pacienti cu obezitate abdominala in varsta de 18-45 de ani, cu o greutate corporală de la 91 la 144 kg,> 108 cm, w / v> 0,95, care pe fondul hrănire hipocaloric a fost numit siofor. Inițial, 500 mg la culcare o dată pe săptămână pentru a se adapta la droguri, urmat de 500 mg dimineața și seara după mese. Medicamentul nu este administrat condiții hipoxice în prezența oricărui abuz etiologie, alcool, precum ficatul și rinichii. Toți pacienții înainte de începerea tratamentului și în timpul tratamentului (la 3 luni) a fost realizată determinarea nivelurilor de trigliceride, colesterol, LDL-CHL, CHL-HDL efectuat testul de toleranță la glucoză orală standard, cu determinarea glucozei plasmatice și a insulinei. Nici unul dintre pacienți efecte adverse semnificative au fost observate. În timpul primei săptămâni de tratament, trei pacienți au avut fenomene dispeptice exprimate ușoare, care au trecut propriile lor.

Pentru pacienții cu dislipidemie severă, terapia cu dieta nu este cedat la corecție, este posibil să se ia în considerare numirea de medicamente hipolipemiante (statine sau fibrați de grup). Cu toate acestea, inainte de a prescrie aceste medicamente ar trebui să fie atent să cântărească oportunitatea de tratament pe toată durata de viață a pacienților, riscul potențial al reacțiilor adverse și beneficiul potențial al tratamentului. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții cu sindrom de rezistență la insulină și dislipidemia fără manifestări clinice ale leziunilor vasculare aterosclerotice și risc crescut de dezvoltare a acestora.

Tratamentul simptomatic - medicamente hipotensive si diuretice - pacientii cu obezitate abdominala, este necesar să se ia în considerare efectul acestor agenți asupra lipidelor și a metabolismului glucidic.

Acorde o atenție!

• Pacienții cu depunerea excesivă de grăsime în regiunea abdominală sunt la risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune arterială, boală coronariană
• Pacientii cu tipul de obezitate viscerala au cel mai mare risc de complicatii in curs de dezvoltare. acumularea de grăsime viscerală este însoțită de rezistența la insulină și hiperinsulinemie
• Dimensiunea taliei poate fi considerat un marker fiabil al unei acumulări excesive de grasime viscerala
• tulburări hormonale asociate cu obezitatea abdominală (secreție afectata de cortizol si sexuali steroizi), care, la rândul său, de asemenea, rezistența la insulină exacerba
• Diagnosticul precoce si tratamentul obezității abdominale - este prevenirea, prevenirea sau întârzierea diabetului manifestare 2 și leziuni vasculare aterosclerotice