Se pune corticosteroizi intranazal în tratamentul rinitei alergice

Rinita alergica (AR) - o boala care afecteaza in mod semnificativ calitatea vietii pacientilor si reduce eficiența muncii - este larg răspândită în întreaga lume. Gajul la boala este tratata in mod eficient diagnosticarea la timp și tratamentul corect ales previne progresia bolii si transformarea ei intr-un astm bronșic (1). În prezent, tratamentul AR se bazează pe standarde-ARIA (Rinita alergica si impactul acesteia asupra astmului bronșic) - organizarea, strâns implicate în studiul și tratamentul bolii (3).

Clasificarea AR.

simptome <4 дней в неделю или <4 недель

simptome> 4 zile pe săptămână sau> 4 săptămâni

somnul nu este deranjat; activitatea de zi cu zi, sport și petrecere a timpului liber nu sunt încălcate;

performanță completă și performanța școlară;

Simptomele sunt natura dureroase tulburări de somn;

încălcarea fizică activitățile zilnice, timp liber,;

un impact negativ asupra activității și de formare;

simptome dureroase (una sau mai multe manifestări)

Deoarece rinita sezonieră întotdeauna a cauzat un anumit alergen, în timpul unei exacerbare a bolii și apariția de noi simptome pe care le putem determina cu precizie alergen. Este mai dificil să se definească în rinită cronică, care se poate manifesta ca o reacție alergică la acarieni, sporii de mucegai, scuamele de animale. La rândul său, rinita pe termen scurt are caracteristicile sale patogenice. Expunerea pe termen scurt la alergeni duce la degranularea tipic dependente de celule mastocite și eliberarea de histamină simptome: mâncărime, tuse, nas înfundat. In simptomelor rinitei cronice depinde de celula etapă ulterioară a unei reacții alergice asociate cu infiltrarea eozinofilică, conducând eventual edem al mucoasei nazale și ale tractului respirator. Astfel, pacientul poate rani cuplu rinita pe termen scurt de ori pe an, pe fondul inflamației alergice persistente, și vice-versa - rinită cronică în timpul alergii sezoniere (4). Determinarea rinită periodice și cronice face imposibilă detectarea simultană a oricăreia dintre ele în pacient, pentru că ei „nu cruce“: rinita periodică durează până la 4 zile pe săptămână sau până la 4 săptămâni, într-un an, cronic - mai mult de 4 zile pe săptămână și în timpul mai mult de patru săptămâni pe an (4).

standarde de tratament

Conform diferitelor estimări, lumea AP suferă 10 - 25% din populație (1) .În cel mai mare studiu PECA polonez al cărui scop a fost de a studia epidemiologia bolilor alergice în Polonia, a fost dezvăluit faptul că aproximativ 12-13% din populația din Polonia (aproximativ 4 milioane de persoane ) au nevoie de a lua medicamente constante pentru tratamentul rinitei alergice. Tratamentul adecvat al AR este cheia pentru oprirea progresului bolii la astm. Numeroase studii au arătat că tratamentul adecvat al rinitei alergice cu utilizarea de corticosteroizi pentru a reduce numărul de pacienți spitalizați în timpul unei exacerbări a astmului (5).

Tratamentul Rekkomenduemoe ARIA limitează în primul rând contactul cu alergen, iar apariția simptomelor - antihistaminice sistemice, anti-leucotriene, medicamente anti-colinergice, corticosteroizi sistemici și imunoterapia specifică (3). Mai mult, dezvoltarea reacțiilor alergice pot fi prevenite prin administrarea la IgE preparate. deși ele sunt încă inaccesibile din cauza costului ridicat al acestora (5).

Fiecare tip de tratament joacă un rol în tratamentul AR. O parte din preparatele elimină simptomele, fără un impact la alergeni și inflamația indusă de acestea: simpatomimetice mucoasa contracta nazală, și medicamente anticolinergice contribuie la formarea de exudat. Mecanismele de acțiune ale diferitelor grupe de medicamente au implicații importante terapeutice (tabelul 2). Standarde ARIA la atacuri rinita asociată cu eliberarea de histamină, se recomandă, în primul rând, antihistaminice (AH), topic și sistemic, datorită efectului lor terapeutic rapid și de înaltă eficiență de blocare a simptomelor asociate histamină. Cu toate acestea, în rinită cronică, aceste medicamente sunt foarte slabe.

Se pune corticosteroizi intranazal în tratamentul rinitei alergice

natura eozinofilică a bolii indică necesitatea de droguri numire glucocorticoizi.

Nevoia de numirea glucocorticoizilor

Cochrane meta-analiza care compară cele două grupe principale de medicamente utilizate în rinita alergică - antihistaminice și corticosteroizi, -afișează că utilizarea prelungită a glucocorticoizilor are un avantaj asupra utilizării antihistaminice (7). Un efect deosebit de avantajos au glucocorticoizi în tratarea turbinates edem ale mucoasei.

Recomandări de la Academia Americana de alergie, astm bronsic si Imunologie, Colegiul American de alergie si Imunologie, precum și recomandările majoritatea țărilor europene definesc corticosteroizi intranazal ca terapie de primă linie (4). medicamente Antileukotriene indicat ca rinită terapie adjuvantă, cuplat cu astm (tabelul 3)

Una dintre principalele probleme este asociat AP conjunctivita alergică (AC). Mai ales prezența a două boli adesea observate la pacienții care suferă de alergie la alergeni de sezon (arbori și polen de iarbă). In acest grup, coexistența atât a inflamației alergice de mai sus este mai mare de 75%. Mai puțin frecvent, conjunctivita poate acționa și sensibilitate la alergeni de uz casnic. Simptomele tipice de conjunctivită acută alergică (inrosirea ochilor, lacrimare, prurit) se găsesc într-o lungă și \ sau contactul bruscă cu un număr mare de alergeni din aer sau din transferul de alergen pe conjunctiva, precum ștergând ochii cu mâinile. Ca regulă, terapia combinată AK \ AP, bazat pe ochi oral și / sau antihistaminic picături sau Cromone (sub formă de picături pentru ochi). Recent, cu toate acestea, un rol tot mai mare și important în tratamentul antiinflamator ca edem epitelială nazal și umflarea conjunctivei, dobândi steroizi intranazal (6).

Eficacitatea clinică de corticosteroizi intranazal

steroizi nazale (corticosteroizi, glucocorticoizi) (GCS) au fost introduse în practica clinică pentru tratamentul AR la sfârșitul anilor 60-e ale secolului trecut. Primul medicament (dexametazona si beclometazonă) a fost emis inițial sub formă de picături, și după câțiva ani - sub formă de spray-uri nazale. Acesta este un număr mare de reacții adverse în cazul glucocorticoizilor sistemic administrate au condus la apariția diferitelor forme noi de corticosteroizi. În 70 de ani ai secolului trecut au existat medicamente, cum ar fi dipropionat de beclometazonă (1972), flunisolidului (1975). și apoi, la începutul anilor 80 - IȘE -budesonid. Acum aproape 20 ani a intrat pe piata noi medicamente: triamcinolon, propionat de fluticazonă, și mometazona furoat. În ultimul deceniu a devenit disponibilă pe scară largă noua generație de medicamente - ciclesonidă și furoat de fluticazonă (8).

GCS afectează multe componente vospalitelnogo proces în mucoasa nazală a pacienților cu RA prin inhibarea migrării și acumularea de celule-cheie implicate în inflamația alergică, prin inhibarea secreției multor mediatori ai inflamației, în special în răspunsul inflamator în fază târzie asociată cu eozinofile. Efectele complete ale GCS privind orientarea inflamației duce la precoce (slab) și târziu inhibiție (foarte puternic) de reacție alergică la nivelul mucoasei nazale (8).

Aceste proprietăți cauzează GCS importanța lor clinică ca cel mai puternic grup de medicamente anti-inflamatorii in tratamentul RA. Sa demonstrat că GCS AR reduce in mod substantial simptome cum ar fi strănutul, congestie nazală, mâncărime, rinoree, la fel ca în lotul (sezonieră) și sub forma cronică a bolii (2). Este foarte important ca aceste medicamente sunt curate ocluzia senzație (blocaj) a problemelor nas și de respirație, îmbunătățirea calității vieții pacienților cu RA (tabelul 2).

Periodic AP - etapa moderată / severă (ca o preparărilor alternative)
Cronică AP - pas simplu (sub formă de preparate alternative)
Cronică AP - moderată pas / severă (ca una dintre posibilele grupuri de droguri)

Cu toate acestea, în ciuda recomandărilor GCS posibil sau alternative grupe de medicamente, multe studii au arătat că GCS sunt cele mai eficiente în tratamentul AR la copii și adulți. Ei nu numai că reduc simptomele subiective ale AR, dar, de asemenea, afectează indicatorii obiectivi ai permeabilității căilor nazale. Sa constatat că aceste medicamente inhibă creșterea rezistenței nazale la copiii cu AR de sezon în ierburi cu flori de sezon și aspectul polen și de a crește rapid fluxul de aer la pasajele nazale la pacienții cu alergie la polen (8). La pacienții cu RA cronică, ca urmare a GCS, de asemenea, îmbunătățit în mod semnificativ valorile de dimineața și seara a fluxului de aer și aria secțiunii transversale a nasului (măsurată prin tehnica rhinometry acustice la pacienții cu AR perene (4). O meta-analiză în ultimii 10 ani au arătat un avantaj eficacitatea clinică GCS comparativ cu antihistaminice prima și a doua generație în tratarea RA (8).

Proprietățile farmacologice ale corticosteroizi intranazal

Fiecare tip GCS are anumite proprietăți care determină farmacocinetice și farmacodinamice ale activității. Combinația acestor proprietăți determină alte efecte clinice ale fiecărui tip de GCS. Acest lucru se aplică și la eficacitatea impactului asupra simptomelor de AR, precum și siguranța locală și sistemică a acestora. Caracteristicile cheie ale GCS, determinarea eficacitatea lor clinică și siguranța sunt (8):

Afinitatea receptorului la GCS (rGKS) (referitor la rezistența medicamentului)
Gradul de legare de proteinele plasmatice
clearance-ul sistemic
Distribuția plasmei
lipofilicitate
Biodisponibilității.

rGKS Affinity

Disponibil astăzi în arsenalul mijloacelor de clinice GCS afinitate foarte puternică pentru rGKS este furoat de fluticazonă (FF), un pic mai puțin - furoat de mometazonă. Alte medicamente din acest grup au un grad semnificativ mai scăzut de afinitate pentru rGKS. Acest lucru înseamnă că este posibil să se utilizeze doze mai mici de FF comparativ cu budesonidă sau propionat de fluticazona, pentru a obține un efect clinic echivalent. Studiile clinice au confirmat aceste ipoteze - FF doze mai mici, este mai eficient - pentru ameliorarea simptomelor de AR necesare doze FF 27,5 mg, în timp ce doza de budesonidă sau propionat de fluticazonă a fost de 50 mg (8).

Selectivitatea la rGKS

O altă caracteristică importantă a oricărei GCS este selectivitatea în ceea ce privește rGKS. În acest caz, PF are cea mai mare selectivitate în rândul GCS de mai sus. indicele de selectivitate (activitatea GCS către rGKS la activitatea GCS impotriva receptorului mineralokortikosteroidnomu) FF este de aproximativ 850, în timp ce pentru propionat de fluticazona - aproximativ 585, furoat - aproximativ 18. budesonida- aproximativ 9 (8). selectivitate ridicată este factorul cheie care determină riscul redus al efectelor secundare PF asociate cu activarea altor receptori ai receptorilor în afară de rGKS

lipofilicitate

Această proprietate este un factor important în determinarea solubilității medicamentului, deoarece numai medicament solubil poate penetra membrana celulară. Compușii cu o lipofilă mare pătrunde rapid mucoasa și să rămână mai mult timp în țesuturile nazale, ceea ce crește șansele unui efect clinic mai mare a medicamentului (4). Cu toate acestea, GCS de mare lipofilicității poate fi cauza riscului crescut de reacții adverse locale. Prin urmare, soluția ideală pentru acest grup este un medicament cu o lipofilicitate ridicată, o absorbție sistemică scăzută și un sistem de purificare înaltă (8). Astfel, criterii de potrivire: mometazona furoat, fluticazona propionat, ciclesonidă și PF, iar restul de formule de grupe GCS posedă lipofilicitate mult mai mici (4).

biodisponibilitate

Un alt parametru important în ceea ce privește siguranța GCS este biodisponibilitatea, care include atât biodisponibilitatea nazală și biodisponibilitatea din tractul gastrointestinal. Din acest punct de vedere, această caracteristică diferită GCS în mod semnificativ diferite unele de altele. Pentru a înțelege diferitele aspecte ale biodisponibilitatea sistemică a unei singure GCS, aveți nevoie pentru a analiza metabolismul. Majoritatea medicamentelor administrate intranazal (70-90% din doza), este ingerat, care acționează în ficat. Reziduul este distribuit în țesuturile nazale (10-30%), care isi exercita efectul clinic și intră în circulația sistemică. Acolo, în funcție de gradul de legare de proteinele plasmatice rămân fracțiunea liberă a GCS, care determină condițiile posibile pentru apariția unor efecte secundare sistemice. Rețineți că unele GCS metabolizează în ficat, pentru a forma metaboliți activi, care cresc piscina de medicament liber în sânge. Acest efect nu este inerent ciclesonid, propionat de fluticazonă și PF, ceea ce face ca utilizarea acestor medicamente benefice din punct de vedere al siguranței (8).

Biodisponibilitatea sistemică mai mare (nazal totală și biodisponibilitatea orală) au dat SCS, cele mai mari expuneri și secundare sistemice efectele sistemice. Cu toate acestea, amintiți-vă că biodisponibilitatea sistemică nu este determinantă, iar singurul factor în apariția efectelor secundare sistemice. Cu toate acestea, acest lucru înseamnă că, la pacienții tratați cu GCS cu biodisponibilitate sistemică foarte scăzută, pot apărea efecte secundare mai puțin sistemice comparativ cu alte GCS, care este deosebit de important în tratamentul AR la copii.

Furoatul de fluticazonă (FF) - o nouă generație de GCS

Una dintre principalele caracteristici ale FF este natura unică a relației cu receptorul. FF a fost derivat prin fuziunea particulelor cu furoat de fluticazonă. Rezultatul este un mod fundamental nou glucocorticoid cu proprietăți anti-inflamatorii puternice și o mare afinitate pentru rGKS. Comparativ cu alți corticosteroizi, medicamentul este un efect mai bun asupra integrității mucoasei tractului nazale, scăderea permeabilității sale ca răspuns la stimularea mecanică, prin inhibarea factorului de transcripție (NF- KB) este mai bine în comparație cu alți glucocorticoizi. In studiile pe animale, o doză de 30 ug PF au prezentat o inhibare completă a influxului de eozinofile în țesutul pulmonar, care este mai mare decât cea a propionat de fluticazonă (11).

FF de înaltă eficiență în tratamentul diferitelor forme de AR a fost confirmată la adulți și la copii (2,4). FF acționează foarte repede, pentru că, după prima zi la pacienții cu alergie la polen observat o scădere a intensității simptomelor clinice. Efectul maxim în acest grup de pacienți a fost atins după 10-12 zile de tratament (2). Numeroase studii (un total de mai mult de 3.000 de persoane cu rinita sezonieră și perenă) FF a arătat o diferență semnificativă în controlul simptomelor rinitei si conjunctivitei, comparativ cu placebo (8). Sa demonstrat că preparatul nu are nici un efect asupra tensiunii intraoculare și are puține efecte secundare. În cazul în care tratamentul de 12 luni rinitei alergice perene într-un studiu efectuat cu 605 pacienți, efecte secundare sistemice au fost descoperite mai frecvent decât în grupul placebo. In acest studiu, ca multe altele, efectele adverse au fost de natură locală, de exemplu, spotting cavitatea nazală, cel puțin - ulcerațiile epiteliale. În general, partea de efecte au apărut doar 10% dintre respondenți (10).

Toate studiile disponibile în prezent confirma tolerabilitatea buna si siguranta FF de mare locale la adulți și la copii și adolescenți. Rezumatul a trei studii privind siguranta si tolerabilitatea FF topice la copii a fost prezentat recent Giavina - Bioanchi et al. (8) Simptomele și tulburările pentru care sa plâns pacienți sau care au aratat medicii efectuate cu aceeași frecvență în grupurile care au primit doze mai mici FF (55 mg / zi), sau o doză mai mare de PF (110 mg / zi) și în grupul care a primit placebo (p> 0,05).

Astfel, PF este un glucocorticosteroid, care, datorită rGKS sale de receptor de mare afinitate prezintă proprietăți unice: un profil ridicat de siguranță cu doze zilnice mici (110 mg, la adulți și 55 mg pentru copii) necesare doar o singură dată pe zi, care promovează aderența pacienților tratament, cu efecte secundare minime curs pe termen lung a tratamentului și conservarea efect anti-inflamator persistente.