Recomandări pentru proiectarea istoriei academice

Istoricul de conducere este construit din următoarele secțiuni principale:

foaie de acoperire, date pașaport

Istoricul medical (antecedente de boli prezente)

Starea Obiectiv (starea actuală)

Aceste metode de laborator și instrumentale de consultanță de cercetare și expert

Final (final) diagnosticul și motivația acesteia

Reguli de înregistrare a istoricului medical: hârtie de format A4 utilizare, a permis scrierea de mână sau tastarea pe un calculator necesare câmpuri în jurul perimetrului fiecărei foi, fiecare secțiune pe o pagină nouă. Nu este permis de corecție, utilizarea de abrevieri în diagnosticul proprii, numele de droguri și unități de măsură.

Efectuarea foaia de acoperire

instituție de învățământ de stat

Învățământ superior profesional

„Tyumen de Stat Academia Medicală

(GOU VPO TyumGMA Roszdrav)

Departamentul de Medicina Interna, terapie ambulatoriu si medicina de familie

Superior colțul din dreapta:

Șef al Departamentului: Ph.D. Profesorul Bolotnova TV

Profesor: poziție, titlu, academic de studii Nume

In centrul foii:

Complicațiile bolii de bază

Boli concomitente (1-2 boli care afectează în mod direct cursul bolii de bază)

colțul din dreapta jos:

Curator: Numele elevului

A face parte din pașaport

Nume, prenume al pacientului

Locul de muncă, studiu

Primirea de urgență planificate sau

timp de admitere la spital (anul, luna, data, ora)

Inițial, pacientul după întrebarea „ce te doare“ nevoia de a vorbi despre ceea ce el consideră șeful indispozițiile. Poate, ceea ce auzi va fi încurcată și natura ilogic al prezentării. Depinde de educație, vârstă, trăsături de caracter ale pacientului, profesia, boala și severitatea afecțiunii. Prin urmare, structura în continuare plângerea (secvențial și în mod intenționat) ca Aceasta este prima și foarte important mod de diagnostic. Prin urmare, întrebările puse de pacient în ceea ce să se plângă, să găsească o reflectare a tabloului clinic:

timpul și condițiile de apariție descrise senzațiile

Localizarea exactă a senzațiilor

tratate în prezent (spontan, modificarea poziției corpului, din reflex, în cazul de medicamente pentru ameliorarea senzațiilor de date, este important să ne întrebăm ce medicamente specifice în ce doze).

La interogatoriu dor de elucidare de reclamații din partea tuturor organelor: circulator, respirator, digestiv, urinar, nervos, sistemul endocrin si de reproducere.

plângeri la inceputul bolii

reclamații în timpul primului apel la medic

plângeri - un motiv pentru a apela o ambulanță

plângeri privind admiterea

plângere la momentul inspecției dumneavoastră (luând pe custozi).

Reclamațiile primite prin chestionarea atent, ajuta la formarea unei prezentări preliminare a diagnosticului.

Exemplul 1: N. Pacientul 45, în primul rând a simțit dureri în piept de presare natura, ea a apărut singur, radia la IV și V degetele de la mâna stângă și a gâtului, a durat aproximativ o jumătate de Validol trecut oră a avut nici un efect, dar după ce a luat nitroglicerină, durerea dispare pentru 10 minute. Probabil diagnosticul „angină“

Exemplul 2: Pacient M. 56 ani, acut bolnav cu febră bruscă la 38,5 fără funcționare de la primirea antipiretice, frisoane, tuse cu spută purulentă, două zile mai târziu - sa alăturat de durere în partea dreaptă a pieptului, mai rău pe respirație, dificultăți de respirație atunci când se vorbește . Acesta din urmă a fost motivul pentru GP de apel. diagnostic probabil „pneumonie, comunitate-dobandite“.

Exemplul 3: Un pacient în vârstă de 34 de ani, a început să se trezească în primele ore ale dimineții în timpul nopții din cauza dificultăți de respirație în timp ce expirați predominant sub formă de atacuri cu wheezing la distanță. În termen de o lună, la o afacere de manifestări excursie diminuat. Prezenta deteriorare - seara, înainte de a merge la culcare după hrănire pește (în dormitor ar trebui Aquarium) - din nou un atac de lipsă de aer, de lungă durată și, prin urmare, a solicitat o ambulanță. Probabil diagnosticul „astm atopic“.

Reclamațiile descrise detalii maxime: De exemplu:

Plângerile despre durere intensa in spatele sternului, aproximativ 10 minute durata. de preferință apar atunci când urca pe scara, la etajul 2, care radiază spre umărul stâng, trunchiate „stop“ sau de a lua 2 comprimate. nitroglicerină. În cazul în care nu există plângeri - vom scrie: „Nu există plângeri.“