Procedura de completare a biletului de retur

Linia 3 „certificat de inspecție“ indică actul unui număr corespunzător protocolul studiului.

În linia 8, „Motivele invocate pentru stabilirea handicap“: motivele pentru care nu sunt baze (condiții) pentru recunoașterea unui cetățean cu handicap.

Linia 9 „Trimiteți o trecere inversă“ indică data la revenirea trece in stabilirea de ingrijire a sanatatii.

• Print LN
  • descriere
  • încărcare
  • instrucție
  • înregistrare
    • standardul. versiune
    • versiune de rețea
• Direcția ITU
  • descriere
  • încărcare
  • instrucție
  • înregistrare
• examinare
  • descriere
  • încărcare
  • instrucție
  • înregistrare
• ambulatoriu
  • descriere
  • încărcare
  • instrucție
  • înregistrare

Data eliberării "__" ______ 20__ *

2. Data nașterii: ______________________ 3. Sex: ____________________

4. Numele, prenumele reprezentantului legal al cetățeanului (se completează în prezența unui reprezentant legal): ____________________________________________________________________________________

7. Gradul de limitare a capacității de a lucra: ________________________________________________________________________________

(Umplut în a doua direcție)

8. Gradul de incapacitate de muncă ca procentaj: ______________________________________________________________________

(Umplut în a doua direcție)

9. Poziția primară, din nou (underline).

(Se specifică poziția, ocupație, profesie,

calificările și experiența în poziția dată, profesia,

formare de specialitate; în ceea ce privește non-cetățeni pentru a face un record, „nu funcționează“)

12. Condițiile de natura muncii: ___________________________________________________________________________________

13. profesie de bază (de specialitate): ____________________________________________________

16. Grupul, clasa, curs (indicate prin subliniere): _______________________________________________________________

17. Profesie (specialitate), pentru care formarea este: ___________________________________________________________________________________

18. Există în organizațiile care ofera tratament si ingrijire preventiva, cu ani ____.

19. Istoria bolii (începutul, dezvoltarea, curentul, frecvența și durata exacerbări efectuate măsuri terapeutice și de reabilitare și eficacitatea acestora):

(Descrise în detaliu în direcția primară, atunci când re-reflectată către vorbitorul în perioada dintre anchete, sunt descrise în detaliu a identificat noi cazuri boala pe parcursul acestei perioade, ceea ce duce la tulburări persistente ale funcțiilor corpului)

20. Istoricul de viață (enumerate transferat ultima boala, accidente, intoxicații, chirurgie, boli, care este împovărat de ereditate, în plus față de copil indica modul în care a procedat sarcină și naștere în mama, calendarul de formare a abilităților psihomotorii, activitatea de auto-cognitiv-joc, abilități neatness și de auto-ingrijire, ca dezvoltarea timpurie scurgeri (în funcție de vârstă, cu un decalaj, înaintea)): ________

(Se completează în direcția primară)

21. frecvența și durata incapacității temporare de muncă (date pentru ultimele 12 luni):

Data (ziua, luna, anul de la începutul incapacității temporare de muncă

Numărul de zile pe lună, an) de la sfârșitul incapacității temporare de muncă

Numărul de zile (luni și zile) de incapacitate temporară de muncă

22. Rezultatele activităților de reabilitare medicală, în conformitate cu programul individual de reabilitare (a se completa în a doua direcție, precizează tipurile de terapie de reabilitare, chirurgie reconstructiva, tratament balnear, echipament tehnic pentru reabilitare medicală, inclusiv proteze și orteze, precum și posibil în care au fost acordate, transferate funcțiile organismului care ar putea compensa sau de a restaura toate sau o parte din nici un caz aetsya marchează faptul că rezultatele pozitive nu sunt disponibile):

24. Rezultatele metode de cercetare suplimentare (indică rezultatele de laborator, radiologic, endoscopic, ultrasunete, psihologice, funcționale și alte tipuri de cercetare):

25. Greutate corporală (kg) ____, înălțime (m) ____, BMI _____________.

26. Evaluarea dezvoltării fizice: normal, abaterea (deficit de greutate corporală, excesul de greutate corporala, statura scurt, mare creștere) (subliniat).

27. Evaluarea anduranței psihofiziologice: o normă (subliniere).

28. Evaluarea stabilității emoționale: o normă (subliniere).

a) codul pentru ICD boala de bază: ________________________________

b) boala de bază: ____________________________________________

c) comorbiditate: ________________________________________

c) complicații: ______________________________________________________

30. Prognosticul clinic: favorabil, relativ favorabile, îndoielnic (nedeterminat), nefavorabil (subliniat).

31. potențial de reabilitare: înaltă, satisfăcătoare, scăzută (subliniere).

32. prezicere reabilitare: favorabil, relativ favorabile, îndoielnic (nedeterminat), nefavorabil (subliniat).

Președinte al Comisiei Medicale:

______________________ (descifrare semnătura)

1. Ultimul nume, prenumele și patronimicul cetățeanului: ________________________________

2. Data inspecției: ________________________________________

a) codul pentru ICD boala de bază: ________________________________

b) boala de bază: ____________________________________________

c) comorbiditate: ________________________________________________________________

c) complicații: ______________________________________________________

determină gradul întâi, a doua, a treia de limitare a capacității de muncă (subliniere);

cauza de handicap: ________________________________________________

gradul de incapacitate de muncă ca procentaj: ________

Data de reexaminare: ________________________________________

recomandări de reabilitare medicală: ____________________________

8. Motive de refuz al dizabilității: ___________________________________________________________

9. Trimite cuponul de întoarcere: "__" __________ 20__

______________________________ (descifrare semnătura)