Probleme chirurgie multifocale Ateroscleroza arterelor mari - portal medical „“

chirurgie PROBLEMEI ateroscleroza multifocale arterelor mari

Istoria studiului aterosclerozei este de mai mult de trei secole, această problemă dedicat viața pentru o generație de oameni de știință. În ciuda acestui fapt, în procesul de a studia patogeneza aterosclerozei și a morfogenezei apărut în ipoteze și presupuneri, decât răspunsuri. Baza majorității teoriilor aterogeneza este dominația metabolică de recunoaștere, și anume a lipidelor (colesterol) componenta in leziunile peretelui arterial. Astăzi, termenul „ateroscleroza“, în primul rând, ar trebui să înțeleagă procesul de lipide piling sus în peretele vasului. Este pe acest concept, a construit o practica internațională modernă de prevenire și tratament al bolilor, în care elementul terapeutic este îndreptat în primul rând pentru corectarea lipidelor din sânge [1-2]. Dezvoltarea în continuare a plăcilor aterosclerotice - degenerare fibrotic, calcifiere, afectarea suprafeței sale de a forma trombi mural, - provocând daune ischemice la diferite organe și țesuturi, datorită ocluziei unei artere sau embolizare distală a fragmentelor de placi aterosclerotice si murala formarea de trombus sau aneurysmal degenerare arterelor. Odată cu dezvoltarea de modificări critice ale arterelor rezultate satisfăcătoare pot fi obținute doar prin intervenție chirurgicală [9,10].

O caracteristică a aterosclerozei este o boală sistemică, în principal considerate multifocality leziuni ocluzive stenozată, adică, prezența leziunilor arteriale în diferite bazine anatomice și funcționale. Localizarea cea mai preferată a leziunilor aterosclerotice - aorta (în special departamentul său terminal), apoi arterele principale ale membrelor inferioare, ramuri arcada aorta, arterele coronare, viscerale leziuni ale arterelor doua sau paturi mai arteriale se gasesc in mai mult de 65% dintre pacienți [4,9].

valabilitate patogenice și eficacitatea clinică a tratamentului chirurgical al hemodinamic semnificative leziunilor la nivelul aortei, principalele artere ale inferioare extremităților, brachiocefalic si arterele coronare s-au dovedit într-o serie de studii multicentrice, cu toate acestea, probleme nerezolvate și discutabile rămân tactici chirurgicale, în special alegerea volumului de tranzacții și zona de revascularizare inițială, precum și modalități Protecția intraoperator de organe de la leziuni ischemice [3,9].

Materiale și metode

Pacientii care a suferit test de screening pentru diagnosticul leziunilor arterei brachiocefalic și aorta terminală prin Doppler în modurile spectrale și de culoare, aplicate în continuare EEG, Doppler transcranian cu efectuarea unor teste funcționale care permit să evalueze posibilitățile de compensare a fluxului sanguin cerebral (proba cu prindere comună artera carotida eșantion hypercapnic ipsilateral ). Când diagnosticul leziunilor aortei si arterele principale inferioare extremităților folosind arteriografie, o scanare CT a aortei infrarenal, fluxmetria laser, oximetrie, masurarea arterelor de presiune segmentale, arterele coronare - ECG koronarokardiografiyu, ecocardiografie.

Rezultate și discuții

La 88 de pacienți au fost diagnosticați cu înfrângerea arterei brachiocefalic, aorta si arterele principale ale extremităților inferioare, 8 - modificări hemodinamic semnificative în brachiocefalic și arterele coronare, 11 - modificările arterelor coronare, aorta si arterele principale ale extremităților inferioare, în 13 cazuri - învinge toate cele trei arteriale bazine.

La pacienții cu leziuni ale arterei brachiocefalic (109 pacienți), 47 pacienți au avut boala hemodinamic semnificativ izolat o arteră (38 - în carotida și 9 - în vertebrobazillyarnom), 50 - înfrângerea doua artere (leziune carotidiană bilaterală - 29, carotida si vertebrobazillyarnogo bazine - la 15 pacienți, înfrângerea cu două fețe vertebrobazillyarnogo piscină - la 6 pacienți), 12 pacienți - trei sau patru artere de brachiocefalic.

Printre leziunile aortei abdominale și a arterelor majore ale extremităților inferioare (112 pacienți), în 15 cazuri detectate anevrisme ale aortei infrarenal, un 16 - sindromul Leriche, în 27 - înfrângere segment iliofemurale ocluzivă și stenosticheskoe, 32 - segment femuro-popliteal, 9 - segment crural, 17 - diagnosticat pe mai multe niveluri de ocluzie aterosclerotice aorto-iliace și segmentele femoropopliteal.

Clinic, leziuni ale arterelor brachiocefalic la 9 pacienti a procedat asimptomatici sau sub forma manifestărilor inițiale ale insuficienței vasculare cerebrale, la 27 - sub forma unor atacuri ischemice tranzitorii, 42 - au fost observate simptome de encefalopatie vasculară, 32 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic.

La pacienții cu leziuni ocluzive stenotic ale aortei si arterele principale ale extremităților inferioare (97 pacienți), în cele 76 de cazuri observate fenomene de ischemie la nivelul membrelor critice (gradul 3-4-lea de insuficienta arteriala cronica a membrelor inferioare Fontaine), în alte cazuri, - gradul 2 .

Cele mai frecvente simptome ale bolii coronariene: caracteristica semnelor clinice de angină pectorală, infarct miocardic. Toți pacienții au suferit intervenții operative reconstructiva sau endovasculare.

În ceea ce privește pacienții cu stadii compensate și decompensate de insuficiență cerebrovasculare a dezvoltat o strategie diferențiată pe baza evaluării, în fiecare caz, gradul de stenoza arterei, starea plăcii aterosclerotice și în special disponibilitatea ulcerație sale, precum și parametrii hemodinamica cerebrală, natura aortic concurente si arterele membrelor inferioare, volumul estimat al chirurgiei reconstructive.

Realizat 58 și 30 reconstrucție treptată simultană la pacienții cu leziuni combinate ale arterelor brachiocefalic, aorta si arterele principale ale extremităților inferioare. Natura intervenției chirurgicale și succesiunea lor sunt prezentate în tabelele 1 și 2.

Indicația pentru corectarea simultană a fluxului sanguin în arterele extracraniene și vasele de sânge ale extremităților inferioare a fost prezența simptomelor pronunțate de tulburări circulatorii în ambele bazine.

Indicația pentru recuperarea inițială a circulației sanguine la membrele inferioare la 5 pacienți a fost prezența ischemiei membrelor critice in stare leziune asimptomatică arterelor extracraniene. 20 pacienți cu insuficiență cerebrovasculară severă și circulația compensată la extremitățile inferioare primei etape reconstruite arterelor extracraniene, trecute de 3 stenoze endovascular proteză ale arterei carotide interne, stentul format cu ajutorul unui sistem embolice neuroprotector protectoare 2 pacienți pe prima etapă dilatat stenoza arterei subclaviculare în prima porțiune.

Toate intervențiile chirurgicale, cu excepția endovasculare, efectuate sub anestezie generală. Pacientii operate asupra arterelor extracraniene, presiunea retrograda masurata in BCA pentru a determina adecvarea compensatorie a fluxului sanguin colateral, rezerva de măduvă perfuzie cerebrală. Nivelul de presiune retrograd in BCA de 50 mm Hg. Art. și mai depus mărturie suficientă circulația cerebrală de compensare, cu valori sub 50 mm Hg. Art. creștere efectuate presiunii arteriale sistemice, pentru a asigura presiunea din BCA de 50 mm Hg. Art. și mai mult. La 7 pacienți, când în imposibilitatea de a asigura un debit suficient de sânge retrograd folosit un șunt intraluminal temporar.

tactici chirurgicale la pacientii cu leziuni combinate ale brachiocefalic si arterelor coronare, determinate de gradul de decompensare a inimii și a creierului fluxul sanguin. Toți pacienții au îndeplinit reconstrucție incrementală. Preferința pentru revascularizare cerebrale primare avand in vedere posibila instabilitate a hemodinamicii centrale atunci când efectuează coronarian altoire bypass arterelor (CABG). Astfel, la 3 pacienți prima etapa efectuat endarterectomia carotidei, al doilea - miocardice revascularizare (2 - CABG 1 - stentarea arterelor coronare); y 2 - stentarea ICA și apoi CABG; y 2 - stenting treptat a ICA și arterele coronare la un pacient, care a efectuat prima etapă de dilatare a arterelor coronare in timpul accident vascular cerebral ischemic prima zi dezvoltat.

La pacienții cu artere coronare și arterele membrelor inferioare în toate cazurile a fost efectuat revascularizare miocardica primar (5 pacienți - CABG, y 6 - stentarea arterelor coronare); în a doua etapă - operații reconstructive pe aorta si arterele principale ale extremităților inferioare.

Cel mai dificil din punct de vedere al alegerii abordării chirurgicale și riscul de chirurgie, a existat un grup de pacienți cu concomitentă coronariană, artera brachiocefalic, aorta, arterele principale ale extremităților inferioare: 2 pacienți din prima etapă este realizată de revascularizare miocardică prin stentarea arterelor coronare, apoi etapa de reconstrucție artera brachiocefalic si aorta, 7 - trei etape de reconstrucție a arterei afectate în următoarea secvență: artera brachiocefalic, arterelor coronare, arterele membrelor inferioare; de la 4 - reconstrucția a arterelor coronare, aorta si arterele membrelor inferioare, arterelor brachiocefalic.

Atunci când alegeți o abordare chirurgicală la pacienții cu artere extracraniene multivasculară o atenție specială acordată oportunitatea de restabilirea fluxului sanguin în toate arterele afectate, etapele de intervenție chirurgicală, și reconstrucție a zonei primare.

Restabilirea fluxului sanguin la o arteră a fost efectuată în absența simptomelor clinice ale leziuni vasculare, constricția lumenului mai mic de 50%, fără semne embologenic și menținând în același timp izolarea cercului arterial cerebral. În alte situații, am căutat să efectueze mai multe artere afectate de revascularizare.

Pentru a determina eliminarea treptată a intervenției chirurgicale axat pe starea reactivității navelor ale creierului, care este, capacitatea lor de a se extinde și de a trece sau volum mai mare de sânge, sau în fondul de declin prelungit în afluxul într-o stare de dilatare maximă. reconstrucție imediată mai multe artere extracraniene adecvate la pacienții cu suficient vasculare capacitate de rezervă, precum și posibilitatea de a folosi un singur acces chirurgical, în special în cazul arterei încălcare permeabilitatii carotidă (CA), artera vertebrala (AP) și artera subclavie, plasată pe o parte a gâtului.

Când leziunile bilaterale BCA reconstruite în principal artera, care mai bine tolerat de strângerea de pacienți, fluxul sanguin în artera cerebrală medie nu este redusă la mai puțin de 30% din original. Atunci când locația APC ipsilateral leziunii și CA efectua corecția-o singură etapă a fluxului de sânge în aceste vase. La pacienții cu leziuni ale CA versatil și secvența de APC de chirurgie alese în funcție de severitatea simptomelor clinice și metode funcționale de date de cercetare.

În 77 din 88 de pacienți care au suferit operații reconstructive pe arterele extracraniene, în etape sau simultan cu reconstrucția aortei și arterelor extremităților inferioare, a fost posibil pentru a obține regresia simptomelor neurologice: 7 pacienți au fost observate pentru a imbunatati starea neurologice la 3 - accident vascular cerebral acut, care sa încheiat în 1 decese pacient, 1 pacient după rezecția anevrism și extracraniene reconstrucția aortic arterelor în perioada postoperatorie precoce, dezvoltat n renala acuta edostatochnost fatală. Printre complicațiile locale cele mai multe ori (12 pacienți) au fost observate la gât de tracțiune nervilor prejudiciu, manifestarea care au fost tranzitorii și decupată timp de 7-14 zile, 3 - un hematom plăgilor chirurgicale; 64 pacienți din acest grup, chirurgie de ischemie la nivelul membrelor inferioare, fenomen ischemie decupați, 5 pacienți au prezentat o ameliorare, dar restul membrelor inferioare ischemie a persistat la 11 pacienți au progresat ischemie a membrului inferior, ceea ce a condus în cele din urmă la amputare sale.

În 1 din pacienții care au fost operați pentru leziunile combinate ale brachiocefalic si arterelor coronare, a dezvoltat accident vascular cerebral ischemic, în alte cazuri, rezultatul tratamentului este privit ca un bun și satisfăcător. La 9 pacienți cu ambele artere cardiace și extremităților inferioare nu au reușit să aresteze ischemie la nivelul membrelor inferioare, complicații cardiace au apărut.

Obținerea de rezultate satisfăcătoare la pacienții cu leziuni ale tuturor celor trei paturi arteriale au fost disponibile pentru 11 pacienți. La un pacient infarct miocardic postoperator dezvoltat, au 1 - accident vascular cerebral ischemic.

Multifocala leziune arterelor extracraniene este una dintre cele mai urgente probleme ale chirurgiei cardiovasculare moderne. chirurgie reconstructiva a arterelor afectate, care, în cele mai multe cazuri, pentru a realiza o îmbunătățire a pacientului, pentru a evita complicații grave, cum ar fi insuficienta circulatorie acuta cu dezvoltarea de modificări ireversibile în țesuturile ischemice. Pentru a obține rezultate satisfăcătoare, este necesar să se aplice o abordare diferențiată chirurgicală, a căror alegere este determinată numai după o examinare atentă și evaluare a capacităților compensatorii hemodinamice locale de paturi arteriale afectate.

5. Bruce PG et al. Tratamentul chirurgical al leziunilor aterosclerotice ale ramurilor combinate ale arcului aortic și principalele artere ale inferioare extremităților / problemele actuale ale angiologie. Conferința Angiologic-Union. M. - Rostov-pe-Don, 1989, s.97-98.

6. Gluhov AI Goryunov î.H. Tratamentul chirurgical al bolilor arterelor brachiocefalic si arterelor membrelor inferioare // Probleme actuale ale angiologie. Conferința Angiologic-Union. M. - Rostov-pe-Don, 1989, s.113-114.

9. Pokrovsky AV et al. Indicații pentru intervenții reconstructive pe ramurile arcului aortic la pacientii cu leziuni combinate ale aortei abdominale și a arterelor extracraniene // Chirurgie 1988, № 2 s.9-14.

12. Crawford E.S. și colab. Boala ocluzivă Aortoiliac: factorii care influențează supraviețuirea și funcția în urma funcționării reconstuctive 25 pe o perioadă de un an. Surg. - 1980. - Vol. 193. - P. 1055-1067.