Principiile de tratament de accident vascular cerebral hemoragic - adevarul despre anestezie

Traducere din limba engleză: Vlad Sârbii

decese in total de accident vascular cerebral hemoragic este mai mare de 40%;
6 luni mai târziu, doar 25% dintre supraviețuitori a revenit la locul de muncă, 10-15% - sunt complet dependente de ajutorul altora;
85% din accidente vasculare cerebrale hemoragice sunt primare - rezultă din ruptura arterelor mici penetrante, modificate sau deteriorate hipertensiune prelungite sau angiopatie amiloidă;
70% accidente vasculare cerebrale hemoragice cauzate de hipertensiune;
la 73% dintre pacienți în timpul primelor 24 de ore de creștere hematom se observă.

Diagnosticul de urgență și terapie

primul ajutor pentru accident vascular cerebral hemoragic ar trebui să se concentreze pe prevenirea hipoxie și limitarea creșterii hematomului: intubația traheală la 8 puncte sau mai puțin pe GCS, mentinerea tensiunii arteriale adecvate;
în prima zi poate fi instabilitatea stării neurologice și a parametrilor hemodinamici, cu toate acestea necesită o monitorizare continuă în condițiile de terapie intensivă;
posibilitatea de a neuroimagistice de urgență (CT - „standardul de aur“) este esențială pentru a stabili diagnosticul corect și de a determina cele mai bune tactici;
pentru evacuarea de urgență a hematom necesar angiografie, CT; pentru a evita cauzele accident vascular cerebral secundare (de exemplu, tumori) - angiografie RMN.

Tratamentul într-o unitate de terapie intensiva

în departamente specializate de unitate de terapie intensivă (neuroreanimation) de supravietuire la pacientii cu accident vascular cerebral hemoragic mai mare decat birourile generale de resuscitare;
nihilismul terapeutic trebuie să fie excluse din prima zi: terapie agresivă este un element important pentru un rezultat de succes.

coagulare

în 17% din cazurile de accident vascular cerebral hemoragic apare la persoanele care iau anticoagulante. Printre această populație de pacienți au o rată foarte mare de mortalitate - 67%;
nu este recomandată în prezent factor VIIa recombinant pentru tratamentul de accident vascular cerebral hemoragic.

controlul tensiunii arteriale

interogat de fosta abordare menține presiunea ridicată pentru perfuzie adecvată a zonei de penumbră din jurul hematomului. Studii recente au demonstrat prezența zonei „penumbră ischemică“, în jurul hematomului (cu excepția hematoame masive);
observate în zona înconjurătoare reducerea consumului de oxigen hematom datorită modificărilor secundare rezultate din comprimarea locală sau eliberarea de mediatori ai inflamației (hematomului), astfel încât creșterea în secțiunea de perfuzie nu va duce la o îmbunătățire a consumului de oxigen;
creștere hematom asociat cu cifrele tensiunii arteriale;
Atach (Tratamentul antihipertensivă in acuta hemoragie cerebrală) Studiu de siguranță al tratamentului hipertensiunii arteriale în AVC hemoragic nicardipina intravenoasa a aratat o reducere a mortalitatii in termen de 3 luni de la 20% în toate grupele de pacienți. Hematoamele cu pacientul mai mult de 60 ml și mai puțin de 8 bile GCS nu au fost incluse în acest studiu, totuși inițiat acum un studiu calitativ-atach 2;
în studiul INTERACT (Intensiv Reducerea tensiunii arteriale in acuta hemoragie cerebrală Trial) grup de control a primit tratamentul standard, în grupul de tratament a scăzut tensiunii arteriale sistolice timp de o oră la 140 mmHg și se menține timp de cel puțin 24 de ore. In grupul de studiu a scăzut cantitatea de vânătăi și nu a fost observat nici un efect negativ al strategiei de tratament selectat. Cu toate acestea, la fel ca în atach, din studiu, pacientii cu un nivel de conștiință au fost incluse mai putin de 6 puncte, conform unui GCS (grup poate cel mai periculos din punct de vedere agresiv scădere a tensiunii arteriale), astfel încât în prezent inițiat-INTERACT 2.
până atunci, până când au obținut probe noi reduce în mod eficient tensiunii arteriale, ar trebui să utilizați recomandările American Heart Association si Asociatia Americana de accident vascular cerebral:
- CICAD> MAP 200 sau> 150 mmHg fără o creștere suspiciune ICP: baza de urgenta necesare pentru reducerea tensiunii arteriale prin perfuzie intravenoasă continuă a medicamentului hipotensiv, este de dorit monitorizarea tensiunii arteriale în trepte de 5 minute;
- CICAD> MAP 180 sau> 130 mmHg în combinație cu suspiciune de creștere a ICP. Este necesară monitorizarea presiunii intracraniene, precum și la reducerea tensiunii arteriale a presiunii de perfuzie cerebrală> 60 mm Hg;
- CICAD> MAP 180 sau> 130 mmHg suspectate, fără a crește ICP: CICAD reducerea sau MAP 160-110 sub controlul funcțiilor vitale (la fiecare 15 minute).

neuromonitoring

anticonvulsivante

Nu este potrivit pentru utilizare anticonvulsivantele profilactice datorită unei varietăți de efecte secundare grave furnizate de acestea, precum și rezultatele negative ale studiilor (de exemplu, cantarile). În același timp, aveți nevoie de tratament agresiv crize au avut loc, crescând riscul de creștere a volumului de hematom;
nekonvulsivnaya activitatea creierului convulsivă duce la creșterea hematomului, de aceea este de dorit să se efectueze monitorizarea pacientilor EEG, profunzimea comei care nu corespund volumului hematomului existent.

controlul glicemic

Profilaxia complicațiilor tromboembolice

TVP simptomatice și asimptomatice, la pacientii cu accident vascular cerebral hemoragic apare la 3,7% și respectiv 40%, embolie pulmonară apare la 1% din cazuri;
1-4 zile începând cu hemoragie cu condiția de oprire accident vascular cerebral hemoragic recomandat pentru a atribui heparine cu greutate moleculară.

controlul temperaturii

Hipertermia este un factor independent în rezultat slab la supraviețuitori în termen de 72 ore de la pacientii cu accident vascular cerebral.

neurochirurgie

drenaj ventricular se recomandă la pacienții cu hidrocefalie și oprimarea conștiinței;
Unele studii mici au demonstrat eficiența îndepărtării hematomului în accident vascular cerebral hemoragic, localizate în fosa posterioară, în cerebel situații hematom mai mare de 3 cm, iar compresia trunchiului cerebral și hidrocefalia;
STICH in studiu au fost randomizați 1033 pacienți cu hemoragie supratentorial: un grup de 72 de ore pentru a efectua operațiuni, celălalt grup a primit un tratament conservator. Studiul nu a prezentat nici un beneficiu de tratament chirurgical. Inițiată un nou studiu STICH-2, unde operatia va avea loc timp de 48 de ore la pacienții cu lobară hematom supratentorial;
timpul optim de intervenție chirurgicală nu este cunoscută;
chirurgia minim invaziva (kraniopunktsiya minim invaziva) imbunatateste rezultatele functional si este un predictor independent de supravietuire;
în studiul CLEAR-IVH prezintă siguranța utilizării dozelor mici de activator de plasminogen tisular recombinant pentru liză și aspirație trombilor în timpul hemoragiei intraventriculare. În procesul de finalizare este similar în DITCH de cercetare de proiectare.

neuroprotecția

Terapia neuroprotector are ca scop reducerea leziuni cerebrale secundare;
în prezent, doar un singur studiu pilot a demonstrat eficacitatea abordării neuroprotector - studiul cu rosuvastatina de droguri.