obstrucție intestinală congenitală

obstrucție intestinală congenitală este una dintre cele mai frecvente durere care necesita tratament chirurgical de urgenta. La copiii de orice vârstă, dar cel mai adesea în perioada neonatală. Motivele pentru aceasta sunt diferite defecte, care pot fi grupate în mod convențional în patru grupe:

• 1) Malformații tubului intestinal,
• 2) dezvoltarea defectelor peretelui colonului,
• 3) încălcarea rotației intestinale,
• 4) malformații ale altor organe ale cavității abdominale.

Timpul de apariție a acestor defecte în timpul perioadei de organogeneză (primele 3-4 săptămâni ale dezvoltării fetale) atunci când rupt unul dintre procesele de formare a peretelui intestinal, lumenul intestinal, sau procesul de creștere a „rotație“.

Tubul digestiv este în curs de dezvoltare are loc în fază „solidă“, atunci când proliferează epiteliu acoperă complet lumenul intestinului. Rezultată se termină în consecință tubul lumen vacuolizare intestinal proces de restaurare, dar în anumite condiții, ultima fază este perturbat lumenul intestinal și rămâne închis. Dacă râul-TION prin procedeul este rupt într-o zonă mică, lumenul intestinal acoperit cu o membrană subțire (atrezie membranoasă) (Fig. 155). În acele cazuri în care procesul de recanalizare a început, o membrană formată din diferite găuri de dimensiuni (stenoza membranoasa). Când închideți lumen pe o atrezie mare este de natura catenei fibroase. Motivul pentru această formă poate fi hipoplazia atrezia vaselor mezenterice sucursale corespunzătoare. Atrezie pot fi multiple ( „cârnați“ formă).

Fig. 155. atrezia intestinale și variantele sale. și - formularul membranoasă; b - atrezie complet cu capetele oarbe de decuplare; în - atrezie ca cordon fibros; r - atrezie multiple ( "cârnat" formă).

Frecvența cea mai mare a acestor malformații observate în zonele de „procese embrional complexe“ - marele papilă duodenală, duoden jejun tranziție, ileumul distal.

Intestinul trece din poziția embrionare primare (faza „hernia fiziologică embrionară„) prin rotirea normală (Fig. 156). rotația Latenta la diferite etape conduce la diverse defecte, care pot provoca obstrucție intestinală. În caz de întârziere, în prima etapă de rotație a copilului născut cu rotația intestinului incomplet. De „midgut“ (de la duoden la mijlocul colon transversal) este fixat la un singur punct la locul de origine al arterei mezenterice superioare. buclele intestinului mici sunt situate în jumătatea dreaptă a cavității abdominale, orbii - epigastrică, sub ficat sau în cadranul superior stâng, și de colon - stânga. Cu acest remediu, există condiții pentru dezvoltarea răsucire în jurul rădăcinii mezenterului, precum și pentru dezvoltarea de obstrucții intestinale acute strangularea.

Fig. 156. normală Procesul de rotație intestinal. L - pas „fiziologic“ hernie ombilicală; b - primul cuplu: rândul său, pe locul 90, colonul este lăsat subțire - pe dreapta; în - al doilea punct de rotație: rotirea cu 270 °, intestinul subțire și mari au mezenter general; g - al treilea cuplu de capete de intestin fixare, intestinul subțire și colon mezenterului izolat dobândi.

În caz de violare a doua faze de rotație a cecumului, fiind situată în regiunea epigastrică, fixe toroane embrionare în fața duoden, stoarcere ei.

Poate că o combinație de compresie a duodenului și încăierare în jurul arterei mezenterice superioare - sindromul Ledd. localizare atipică a cecumului cu tumori solitare dificil de diagnosticat apendicita acuta la copii mai mari și chiar și adulții (Fig. 157).

Fig. 157. Principalele opțiuni pentru anomaliile de rotație a intestinului. și - absența completă de rotație; b - comprimarea toroanelor duoden ale peritoneului; în - volvulus „medie“ intestin; r - sindromul Ledd.

În caz de încălcare a etapei a treia rotație variază în intestin de fixare, ceea ce duce la formarea de defecte în mezenterului, diverse buzunare și genți de mână, predispunând la încălcarea buclele intestinale. Soiurile acestor anomalii sunt așa numita hernia internă (Fig. 158).

Fig. 158. Hernia internă (circuit), și - localizarea hernii interne; b - un fel de hernie.

Distinct prin natura este așa-numita ileus meconiu, care rezultă din fibroza chistica congenitala a pancreasului. Lipsa activității enzimei face meconiu prea vâscos, diferența de etanșare a ileonului.

Toate tipurile de obstrucție intestinală congenitale sunt împărțite la nivelul barierelor la înaltă și joasă, fluxul - acute, cronice si recurente, gradul de închidere a lumenul intestinal - integrale și parțiale.

Tehnica de cercetare pentru obstrucție intestinală congenitală suspectată este formată din următoarele elemente:

• 1) studiază datele privind timpul sarcinii și al nașterii,
• 2) studiază istoria bolii (timp de debut a simptomelor, dinamica lor)
• 3) evaluarea stării generale (exsicosis și semnele de toxicitate, gradul de prematuritate, malformații sochetannye, leziunile de la naștere și manifestările infecției)
• 4) examinarea abdomenului (asimetrie abdominală, simptom Vaal, durere, semne peritoneale)
• 5) intubație gastrică (estimarea cantității și calității conținutului stomacului),
• 6) tuseu rectal,
• 7) Examinarea cu raze X.

Diagnosticul diferențial. obstrucție intestinală ridicată trebuie diferențiată de stenoza pilorica, pilorospazme, sindromul psevdookklyuzionnym. stenoză pilorică, în contrast cu obstrucție a duodenului începe la o dată ulterioară, și este însoțită de vărsături coagulului care nu conțin bilă și verdeață. Pentru stenoza pilorică se caracterizează prin sale cu raze X și a imaginii endoscopice. Când pilorospazme marcat instabilitate a simptomelor, efectul bun al terapiei spasmolitice. sindrom caracteristic Psevdookklyuzionny de copii prematuri. Diagnosticul diferential se bazeaza pe modelul cu raze X (de evacuare agent de contrast de latență), eficiența tratamentului conservator (aplicarea neostigmina, clisme sifonnnyh, lavaj gastric). Diagnosticul diferential al ileusului se realizează obstrucția dinamică scăzută. Spre deosebire de congenitale pareze obstrucție intestinală se dezvoltă mai lent, dar impotriva bolilor existente (pneumonie severă, otită medie, infecții intestinale, septicemie) la sfârșitul copiilor din prima lună de viață și peste. Pareze observat chiar balonare, lipsa peristaltismului, semne de intoxicație severă. Examinarea cu raze X dezvaluie o umplere crescută a gazelor intestinale.

Fig. 159. ridicat obstrucție intestinală la nou-născuți. Panoramic X-ray. În idny bule două gaz și nivelul de lichid doi, corespunzând stomacului și duodenului; în părțile inferioare nu există gaze și - proiecție directă; b - vedere laterală,

Fig. 160. parțială obstrucție intestinală ridicată. Radiografia. Vizibil pentru duoden prelungit, întârziat evacuarea suspensiei sale de bariu.

Fig. 161. obstrucție intestinală scăzută în film nou-născut, simplu. Determinate de nivele multiple de fluid în avansate buclele intestinale, umplute cu gaz deasupra nivelului atrevii

Tratamentul. In intestinului congenital obstrucția prezentat o intervenție chirurgicală. Punctul important este pregătirea preoperatorie, din care specificul depinde de tipul de obstrucție (, scăzut de mare), durata bolii și vârsta copilului.

Natura intervenției chirurgicale depinde de varianta malformației anatomice. Ca acces median utilizat, transrectală sau laparotomie transversal. Odată cu deschiderea abdomenului produc un audit, atrăgând atenția asupra existenței și naturii colecției, dimensiunea și tipul de bucle intestinale, atașarea corectă a mezenterului și dimensiunea acesteia. La un aspect de mare ileus dormit, și numai atunci când este privit din duoden și jejun inițial găsi expansiunea lor dramatica peste obstacol. Când duodenală din urmă atrezia depășește adesea dimensiunea stomacului, pilorului întins conturată într-o brazdă abia perceptibil (rezervor cu două coli). Pentru obstrucția scăzută caracterizată printr-o expansiune bruscă a rezulta bucle intestinale, cu un diametru mai mare decât dimensiunea intestinului dormit este de 10-12 ori. După ce a stabilit locația și varianta anatomică vice-intestinale dezvoltare, se îmbarcă pe scena principală a operațiunii. Cele mai frecvente cauze de obstrucție congenitală este sindromul de mare Ledd. După evagination de volvulus intestinal in rana poate fi văzut în jurul rădăcinii mezenterului 1-3 se întoarce. După îndreptarea răsucirea cecumului este de obicei ridicată în jumătatea stângă a cavității abdominale, și benzile plane în formă de evantai larg care vin să-l din partea dreaptă a abdomenului Departamentului, comprima duoden, provocând obstrucția acestuia. Operațiunea Ledd este în catenele îndreptate de răsucire și separarea peritoneului; cecum este mutat în jumătatea stângă a cavității abdominale, în speranța că, în 6-12 luni va avea loc normal în regiunea iliacă dreaptă. In alte cazuri, operațiunea de rotație incompletă constă în înlăturarea obstrucției cea mai simplă metodă (toroane tăiate, suturarea defectului mezenter netezirea bloat). In atrezie duodenală, compresia pancreasului inelară sau operație de selecție vas aberant este duodenoeyunostomiya frontal retrocolic. La duoden înalt atrezie (papilei duodenale mai mare) se utilizează duodeno-duodenoanastomoz; Formularul membranoasă cu atrezie si stenoza, în unele cazuri, se recurge la excizia urmat membranei duodenotomii și sutură transversal intestin.

Când atrezie jejun și ileon produce rezectia intestinala atrezirovannoy cu capătul orb avansat și distal dormit de 5-7 cm, care sunt defecte funcțional. continuitatea intestinului restaurat crearea parte anastomoză în alta, end-to-end singur rând suturi în formă de U, cu ace atraumatice. Lățimea anastomoza trebuie să fie mai mică de 2-2,5 cm.

Când atrezie ileonul terminal produc alterarea portiune a intestinului rezecție urmată de formarea de partea de capăt anastomotică fine în colon.

Când meconiu ileuse produc operație Mikulicz, care constă în rezecție extraperitoneal zona intestinului meconiu vâscoasă umplut modificat pentru a forma un ileostomie dublu, care este închis în 3-4 săptămâni. Recent, atunci când meconiu ileuse aplică rezecția tipică a intestinului subțire. Postoperator prin pancreatină enterita este administrat pentru a lichefia meconiu.

Rezultatele tratamentului depind de diagnostic în timp util și o combinație de malformații într-un singur copil. În cazul în care se dezvolta complicații diagnosticul tardiv al necrozei intestinale (la bloat), perforație și peritonită (ileus scăzut), precum și homeostazia daune ireversibile.

Isakov Yu. F. Chirurgie Pediatrică, 1983