Metodele mecanice de stimulare a nervului vag (proba vagale)
Sub stimularea mecanică a nervului vag se înțelege mecanica post-cineva apăsând pe unii receptori ai nervului vag, provocând o creștere rapidă a tonul reflexiv (Fig. 25).
Nervul vag inervează atrii si nodul atrioventricular. Rose-Weighted nervoase ton incetineste rata atriala incetineste atrioven-trikulyarnuyu conductibilitate si, deoarece reduce incidența contracții ventriculare.
Stimularea nervului vag (proba vagale): SA - nodul sinusal; AV - nod atrioven-trikulyarny.
Iritarea nervului vag poate fi folosit ca proceduri de diagnostic și terapeutice. Trucuri de stimulare mecanică a nervului vag sunt o parte importantă a studiului pacienților cu tulburări de ritm cardiac tahicaridei. Valoarea diagnostică a probelor vagale crește atunci când lor Provo-DYT, combinate cu o lungă ECG și auscultația SERD-ya înainte, în timpul și după stimularea nervului vag. Cu scopul de probă vagal este de a încetini frecvența contracțiilor atriale, conducerii atrioventriculare și frecvența contracțiilor ventriculare și, astfel, pentru a facilita interpretarea ritmului supraventriculare. proba vagal relevantă pentru diferența dintre diaggnoza tahicardiilor supraventriculare individuale - sinus, atrial, nodal fibrilatie, atriala, flutterul atrial și supraventriculară și între tahicardii ventriculare. Sinusală tranzitorie tahicardie încetinește în timpul stimulării nervului vag, apoi frecvența activității cardiace revine la valorile originale. atrială paroxistică sau tahicardie joncțiunii Încheiată schaetsya brusc, iar ritmul sinusal este restaurat, sau nu se produce nici un efect (legea „totul sau nimic“). Când flutter și flicker crește gradul bloc atrio-ventriculară și contracțiile ventriculare frecventa in timpul stimularii vagale incetineste. tahicardie ventriculară nu este de obicei schimbată etsya sub influența probelor vagale.
probe vagale poate provoca reacții adverse nedorite, chiar si la persoanele cu inimi sanatoase. Descrie cazurile individuale au fost fatale după stimularea nervului vag. Complicația cea mai periculoasă este asistolei cardiac cu incetarea automatism nodului sinusal și ventriculară originat-novenă tahicardie ventriculară sau fibrilatie ventriculara. Rar, persoanele în vârstă, după ce presiunea asupra sinusului carotidian se poate produce tromboza vaselor cerebrale. Iritarea Vagus nervoase tensiune duce la o scădere a debitului cardiac, în unele cazuri, poate provoca o scădere bruscă a tensiunii arteriale și, ca o excepție, slăbiciune acută a ventriculului stâng.
Prin stimularea mecanică a nervului vag sunt cel mai frecvent utilizate metode de presiune asupra sinusurilor carotidiene, Valsalva manevra și presiune pe globul ocular.
Presiunea asupra sinusul carotidian (REFLEX Cermak-Goering)
Presiunea asupra sinusului carotidian este cea mai eficientă metodă de iritare a nervului pribegie dătătoare. corp carotidiană este în comun cu carotidă bifurcare artera, în cazul în care acesta este împărțit în artera carotidă internă și externă. Ramificare Raspaud-lozheno la nivelul cartilajului tiroidian chiar sub unghiul mandibulei și mușchiul sternocleidomastoidian medial. Iritarea nervului vag ar trebui să fie efectuate numai în cazul în care pacientul decubit dorsal. Presiunea asupra sinusului carotidian-TION trebuie să fie moderate, masarea mișcări în direcția părții posterioare și mijlocul unei perioade de nu mai mult de 10-20 de secunde. Presiunea asupra sinusului carotidian ar trebui să fie pre-ori imediat după efectul sau starea de deteriorare a pacientului. Această metodă este contraindicat la persoanele in varsta cu ateroscleroza, atrioventriculară sau sinusală bloc cerebral, iar în absența pulsațiilor sinusului carotidian.
Pacientul trebuie să expirăm aer în conducta de manometru pentru măsurarea presiunii arteriale, atâta timp cât presiunea este crescută la 40-60 mm Hg. Art. și a întârziat la acest nivel timp de 10-15 secunde.
Presiunea asupra globului ocular (REFLEX-Aschner DANINI)
În cazul în care acest proces se efectuează în 4-5 secunde, o presiune moderată pe ambele glob ocular, până când apare o ușoară durere. Această metodă este folosită foarte rar, deoarece aceasta poate provoca leziuni oculare. Este contraindicat pentru bolile în vârstă și pentru ochi.
De lucru pe un eșantion bicicleta ergometrica oferă informații valoroase pentru diagnosticarea, distribuția pro-înainte și evaluarea efectului terapeutic în tulburările de ritm și de conducere. Experiența noastră, care corespunde literatura de specialitate arată că eșantionul de lucru în care indicațiile și contraindicațiile observate, recomandate de Organizația Mondială a Sănătății, este o metodă relativ sigură de investigare a persoanelor care au, au avut sau suspectate aritmie cardiacă.
Am folosit un eșantion de munca pe ergometrul ciclu cu o creștere treptată penalități pentru încărcare-ste, incepand cu 200 de femei și bărbați de la 300 kN / min. În timpul sarcinii înregistrate în piept bipolară conduce 6 - frunte - piept (CH) și monitorizat continuu ECG kardioostsilloskope. Atunci când stabilizarea circulație ( «stat stedy»), sarcina a fost crescută la 200, respectiv. 300 kp / min. pentru a obține un submaximal (70-80%), rata pulsului sau angină, oboseală extremă, dispnee, Dur-note, o reducere semnificativă a ST-T (mai mult de 2 mm). Lucrul probă întreruptă și după apariția unor tulburări de ritm și conducere - frecvente, 5-o mină în care, grupate sau politopicheskih timpuriu extrasistole pozitiv feno-menom «R-on-T"; flutter atac sau fibrilatie atriala; atriale, ventriculare sau nodale tachycardias; bloc de ramură; sinuauricular sau atrio-ventricular blocada. Cel mai periculos, din cauza posibilității de tranziție în fibrilație ventriculară, extrasistole ventriculare sunt caracteristice și a tahicardiei același ludochkovaya. Apariția extrasistole unice monotopicheskih, blocada atrioven-trikulyarnoy de gradul întâi și o blocadă incompletă a ramurii de dreapta a fasciculului este o indicație pentru terminarea probei de lucru.
Activitatea fizica creste in mod semnificativ posibilitatea existenței aritmiilor și conducție.
Indicații pentru probă de lucru în vederea recunoașterii și evaluarea aritmii cardiace pot fi organizate după cum urmează:
1. Sincopa de origine necunoscută și palpitații ale inimii
2. paroxistice și intermitente formă aritmii și de conducere în perioada interictale - pentru a clarifica natura aritmie cardiacă, capacitatea de munca fizica a pacientului și pragul de încărcare la care apare aritmia
3. Pacienții cu boală arterială coronariană, cu sau fără infarct miocardic vechi, fără aritmii în repaus, pentru a determina înclinația lor pentru aritmii cardiace aspect-INJ in timpul exercitiilor
4. Pacienți cu o formă și o conductivitate constantă aritmii - tahicardie sinusală, bradicardie sinusală, monotopicheskie negruppiro-Cade, extrasistole rare, fibrilație atrială fără gemodi-dinamice marcate dereglărilor bloc atrioventricular partial, mănunchiul blocada bloc de ramură - pentru clarificarea modificărilor acestor aritmii exercitarea VRE-inel și pentru determinarea dizabilității fizice și prognoză
5. Pentru diagnosticul diferențial între tulburări funcționale și organice ale ritmului
6. Pentru a determina măsura în care această tulburare de ritm poate fi o expresie a bolii coronariene
7. Pentru a evalua efectul terapeutic al diferitelor medicamente într-un aritmii constant sau intermitent
Contraindicații pentru efectuarea probei de lucru sunt anumite tulburări de ritm și de conducere cu prognostic sever, în care există un pericol ridicat-Novena fibrilație și asistolie, ventriculare sau tulburări hemodinamice severe - frecvente, grupate, politopicheskie sau extrasistole ventriculare precoce (fenomenul «R-on-T") în special atunci când infarctul miocardic, clipeală și flutter pre-ventriculare Cerda frecvență ridicată și deficit de atac de mare puls clorhidric atriale, ventriculare sau tahicardiile nodale full Am bloc atrioventricular, nu cu mult timp în urmă transferat fibrilație ventriculară.
Acesta trebuie să fie deosebit de atenți atunci când pacienții sunt patologice severe - modificări ale electrocardiogramei meteorologice; blocarea bloc de ramură stângă, prezența sindromului WPW înalt sau bloc AV complet, flutterul atrial și flicker. Experiența noastră a arătat că condiția de mai sus nu este reprezentat-o lyayut contraindicații absolute la utilizarea probei de lucru. Astfel de cazuri necesită mai multă experiență, precauție și de încărcare mai mică de ECG stricte și monitorizare hemodinamice și de pregătire a restabili în grabă de respirație și de Cro-voobrascheniya. probă strict contraindicată în prezența unei boli acute sau subacute cardiacă (infarct miocardic, miocardita, pericardita, endocardita) pe care le-expresii de lucru cardiace și (sau) insuficiență pulmonară, anevrism cardiac sau hipertensiune aortica cu o presiune sistolică mai mare de 200 și diastolică - mai mare 120 mm Hg. Art. tromboză, complicații tromboembolice a stării generale grave, boli intercurente, neurologice și boli psihiches-cal.
tulburări de ritm apar mai frecvent în perioada de recuperare după efort fizic și mai puțin în timpul sarcinii actuale. Cele mai frecvente tulburari de ritm in timpul probei de lucru sunt aritmii ventriculare și supraventriculare. Relativ rar observat tahicardie supraventriculară ectopică (fibrilație atrială și flutter atrial, tahicardie atrială și nodală), mai rar - tahicardie ventriculară și fibrilația ventriculară pot apărea în cazuri foarte rare. Dintre Anomaliile de conducere observate adesea blocarea intermitentă a dreapta și bloc de ramură stângă, gemiblokada anterior stâng și bloc atrioventricular parțial. Mult mai puțin se poate produce bloc atrioventricular sinuauricular și vysokostepennaya sau complete. Trebuie avut în vedere faptul că mulți oameni sănătoși, cu o încărcătură mare, sau mai frecvent atunci când pot apărea în legătură cu hiperventilatie monoochagovye bate cu nici o semnificație patologică. În ceea ce privește extrasistole în timpul probei de lucru, există trei posibilități - prezența extrasistole singur pe cale de dispariție sub sarcină, apariția mai frecvente sau extrasistole in timpul sarcinii lor, și în cele din urmă, apariția extrasistole numai în perioada de după sarcină. În primul și ultimul cazuri, de cele mai multe ori se referă la beat-uri funcționale, în timp ce în al doilea caz, beat-urile sunt, de obicei organice și pro-lor prognosticul este mult mai gravă. Trebuie spus că încetarea de aritmie în timpul exercițiului nu indică îndoială caracterul lor funcțional și, dimpotrivă, era-lor Novena în timpul exercițiului nu indică întotdeauna prezența bolilor de inima structurale și prognostic grav. În esență, semnificația prognostică a extrasistole același ludochkov care apar în timpul exercițiului, nu a fost încă clarificat. În prezența bolii coronariene și infarct miocardic și apariția frecventă a extrasistole ventriculare politopicheskih în timpul exercițiului este o caracteristică importantă a celui care acționează martor, într-o oarecare măsură, o înclinație mai mare pentru fibrilația ventriculară și în afara zapnoy moarte.
Apariție de aritmii grave și de conducere - politopicheskih frecvente, extrasistole grupate si precoce, fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardie ventriculară și supraventriculară, blocarea la stânga sau la dreapta a fasciculului bloc de ramură, stânga anterior gemiblokady, sinuauricular și bloc atrioventricular de diferite grade - spun expresie patologică ECG-reacție la proba de lucru, dar asta nu înseamnă că va dovedește, fără îndoială, existența unor coronariene ATH-roskleroza și insuficiență coronariană. La persoanele cu vârsta peste 40 de ani apariția unor Arita-meu cel mai adesea coronariană athero-scleroză în timpul sau după efort este cauzată de ischemie miocardică, dar și multe stări patologice - sarcină ventriculară-wai și hipertrofie, miocardita, cardiomiopatia, pericardita adezive, Leche-TION preparate de digitalice, hipopotasemie, inervatieale autonom afectarea și de alți factori funcționali - pot determina apariția lor. Rata de aritmie ca expresie a bolilor coronariene poate face comparații modificări ST-T și apariția anginei în timpul unei probe de lucru a întregului tablou clinic.
Pacienții cu formă constantă fibrilatie atriala, care au fost digitalizate și frecvența la care contracțiile ventriculare în repaus mai mică de 100 pe minut, în mod tipic la o probă de lucru pare accelerare bruscă și puternică a ratei ventriculare nu este un grad adecvat de încărcare. Cand pacientii flutter atrial in timpul gradul on-Bootare scade bloc atrioventricular și poate veni conductivitate atrioven-trikulyarnaya fără blocaj (1: 1), ceea ce duce la o tahicardie periculoase de mare - mai mult de 220 pe minut. În prezența sindromului WPW în timpul antrenamentelor poate provokirovat apariția tahicardiei supraventriculare atac-cardia.
Atunci când, indiferent de motiv tehnic, nu puteți cheltui ergometre, puteți utiliza un singur test sau dublu master, cu un control ECG continuu de sarcini VRE-nume și după aceea.
Monitorizarea continuă a electrocardiogramei
Odată cu introducerea de electronice avansate - kardioostsilloskopa - Ia oportunitatea pentru observarea vizuală continuă a diagramelor auto-plăcintă electrice într-o chestiune de ore sau zile pentru a identifica și urmați-mi inima Arita. O astfel de kardioostsilloskopom de monitorizare ECG lung adesea menționată ca un electrocardiografie monitor.
Indicații pentru vizual ECG con trol continuu poate fi sistematizate după cum urmează:
1. infarctul miocardic acut, în special în primele ore și primele zile de la debutul bolii
2. În timpul probelor de lucru și reabilitarea fizică, în special atunci când pe-Lichii risc crescut de aritmii ventriculare grave și TI brusc frotiu, de ex. la pacienții cu infarct miocardic
3. Toate tulburările de ritm și de conducere, care apar acut și tulburări hemodinamice severe provoacă și necesită o intervenție de urgență Terapie-matic
4. In timpul unor proceduri terapeutice și de diagnostic - cum ar fi agenți de vagale probă intravenoase (antiarntmicheskih. Beta-blocante, aymalina, verapamil și colab), Electric, tratamentul chinidina la o doză de 1,5 g pe zi, cateterism cardiac, angiocardiografie, angiografia coronariană, puncția pericardului, chirurgie cardiaca
5. Toate ritmul și conducție tulburări ale acute intoxicațiile non-coronarian patologie-ologie infarct si - miocardita, medicamente cardiomiopatie, intoksika-TION foxglove
6. Când tulburările intermitente și paroxistice forme-ma si rit de conductivitate, pentru a determina apariția unui episod de aritmie și pentru diagnostic suplimentar
Cele mai multe dintre moderne semnal kardioostsilloskopov echipate ustroyst-TION (audio și lumină (sau)), care se aprinde atunci când accelerația sau decelerația activității cardiace în afara limitelor definite. În unele din mașină-minut este un dispozitiv de avertizare va duce la includerea automată a unui convențional sau o bandă de înregistrare a ECG.
conduce electrocardiografice, utilizate pentru monitorul elektrokardio-grafie, nu sunt standardizate. Uneori folosit oricare dintre convenționale periferiches-CAL sau piept conduce. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când conduce cu trei piloți TION bipolare - MCL1, MCL2 și M3. Marriott a oferit și Fogg (Fig. 26).
Electrocardiografică rezervat pentru electrocardiografie monitor-Tornio (MCL1, MCL2 și M3). Electrodul este marcat cu 3, trebuie să fie legat la pământ. Plumb MCL1 remarcat prin linii solide între electrozi.
Această retragere poate fi îndepărtată folosind electrozi ECG standard, inclusiv programe de eșapament III.
Când răpire MCL1 (prima modificare retracție sânilor - stânga), electrodul pozitiv cu piciorul stâng (F, verde), plasată în poziția V1, respectiv, IV intercostal drept în marginile sternului, electrodul negativ cu mâna stângă (L, galben) pe .. -kladyvayut umărul stâng sub trimestru exterior al clavicula stânga și la sol elec-trodes cu piciorul drept (N, negru) - în același loc, la umărul drept.
Când răpire MSL6 (a șasea retracție modificat Breast - mana stanga), un electrod pozitiv (F, verde) este plasat într-o poziții V6, adică V spațiu intercostal stânga pe linia de mijloc-axilară și alte doi electrozi - .. Pe același domeniu cu MCL1 răpire.
Când conduce M3 (standard de plumb III modificat) un electrod pozitiv (F, verde) au fost plasate pe abdomenul superior stânga, iar celelalte două electro-da - în aceeași poziție ca și în derivațiile anterioare. Dimensiunile electrodului trebuie să fie mici; acestea sunt atașate la piept de bandă adezivă specială sau bandă adezivă. Când electrocardiografie monitorului este recomandată serie, inclusiv chat-ul-trei diversiune, pentru a oferi o mai buna detectare si definire a aritmii cardiace.