Laparoscopia in oncologie ginecologice
Punct de vedere istoric, majoritatea cancerelor au o atitudine negativă față de utilizarea laparoscopiei în tratamentul bolilor maligne ale sistemului reproductiv feminin. Cu toate acestea, a existat un interes considerabil în metoda laparoscopică de tratament în ultimii ani.
De-a lungul ultimilor 30-40 de ani, laparoscopie a fost utilizat pentru diagnosticul de cancer al organelor genitale interne. Dupa histerectomie laparoscopica (1989), a devenit posibil să se efectueze intervenții radicale laparoscopică [2-4]. Astăzi, în opinia experților de conducere (de exemplu, Childers), în 90% din cazurile de limfadenectomie pelvină pot fi efectuate laparoscopic. [1]
cancer ovarian
Indicatii A. pentru laparoscopie
1. Determinarea naturii tumorii a uterului.
2. Evaluarea stării ovariene atunci când metastazele ascită de origine necunoscută, sau cavitatea abdominală la accentul principal nedetectat.
3. observarea frontierelor dinamice în tratamentul tumorilor ovariene.
4. Crearea condițiilor pentru chimioterapie locale.
5. Re-laparoscopie pentru a evalua eficacitatea tratamentului pacientilor cu cancer ovarian.
B. Tehnica. Laparoscopie de obicei efectua. Când ascita tensionate, concomitent cu crearea de PP îndepărta excesul de lichid din cavitatea peritoneală (încet pentru a evita leagăne WBD).
Examinarea abdomenului și a pelvisului începe cu fosa iliaca dreapta în sensul acelor de ceasornic, menționând numărul și natura ascită, o condiție a parietale și a peritoneului visceral. O atenție deosebită este acordată suprafața diafragmatica a ficatului, epiploon, peritoneul pelvin. Pentru palparea și corpurilor în mișcare printr-un trocar suplimentar în regiunea iliacă sonda introdusă corect sau forceps biopsie.
În continuare, se procedează la revizuirea organelor pelvine, deplasarea pacientului în poziția Trendelenburg. Este recomandabil să se utilizeze un manipulator uterin deplasare a uterului anteriorly (contraindicat pentru cancerul de col uterin sau endometrial).
În prezența formațiunilor tumorale dimensiunile tumorilor ovariene evaluate, consistența, structura capsulei, conținutul de caractere.
capsulă netedă indică adesea absența proceselor proliferative în chist, în timp ce tumorile exophytic pe capsula este mult mai probabil sa apara in cancer sau tumori borderline (Fig. 17-1, 17-2, vezi. Col. Insert).
Controlați și palpa regiunea bifurcare aortica, precum si spatiul de-a lungul comune, interne și externe arterelor iliace pentru a detecta ganglionii limfatici modificate.
ascita gard citologie genera tub de aspirație. Lichidul colectat de la suprafață, ca și în straturile profunde ale celulelor sunt supuse citoliza, însă studiul precipitat va fi uninformative. Pentru a stabiliza materialul colectat în lichidul este necesar să se adauge 2-3 picături de heparină.
Când materialul gard pentru biopsie trebuie să se ferească de contact recuperabil cu țesutul rănii canalului anterior peretelui abdominal, care impiedica colonizarea tesutului posibil. nodul limfatic biopsie este necesară îndepărtarea în întregime, folosind disecție grosieră. nod Fragmentarea conduce la contactul nedorit cu retroperitoneum țesuturi.
La efectuarea cistectomia sau anexectomie trebuie să respecte regulile de ablație. Păstrați integritatea chistului până la extragerea sa din cavitatea abdominală. În acest scop, avansat sau incizia peretelui abdominal, sau colpotomy din spate.
Vaginotomy preferat pentru cantități mari de educație ovarian, deoarece permite creșterea tăiat la dimensiunea dorită, previne formarea de hernie și dezvoltarea complicațiilor septice postoperatorii.
Pentru a preveni expirarea cystoma conținutului la extracție necesită pachetul de etanșare. Tumora poate fi deschis în ambalaj, conținutul evacuat, iar cavitatea abdominală va rămâne intactă.
Dacă există semne de formare a malignitate ovariene (creșteri exophytic pe capsulă și peritoneu, ascită, limfă extinderea nod, rezultate pozitive pentru histologică imediată și studii citologice) laparoscopie de diagnostic este pur caracter, iar tratamentul în continuare se efectuează în conformitate cu principiile general acceptate de cancer.
cancerul de col uterin
Indicatii A. pentru laparoscopie in cancerul de col uterin:
1. etapa de proces de identificare (identificarea metastazelor și ganglionilor limfatici pelvine-paraaor tal).
2. Implementarea histerectomie laparoscopica radicale.
3. limfadenectomie pelvină pentru LAVG (operație Schouten).
Atunci când se efectuează chirurgia laparoscopica pentru a determina stadiul tehnicii bolii nu diferă de cea descrisă mai sus. În acest caz, utilizați două trocar suplimentară introdusă în regiunea iliacă. Creare poziție Trendelenburg (15 °), cu o ușoară înclinare spre pacient piciorul stâng diluat cu 30 °.
Pentru pelvine disecție nodul limfatic folosind trei trocar: două de 5 mm este introdus în zonele iliace, o 10 mm - în linia mediană deasupra uterului. Acesta din urmă este utilizat pentru a extrage ganglionii limfatici, împiedicând contactul cu peretele abdominal anterior. Pe site-urile disponibile nu excizionale, este necesar să se impună un clip de titan pentru mai multe localizare cu raze X. Uterină manipulatorului modificări patologice ale colului uterin nu folosesc. Pentru prevenirea vătămărilor vezicii urinare introducerea expedient a unui cateter Foley.
B. Tehnica histerectomie laparoscopica radicala si limfadenectomie pelvină
Pacientul da Trendelenburg înclinare a corpului la 15 ° spre stânga. Picioarele sunt separate de 30 °, este în plan orizontal, deoarece îndoire a articulațiilor șoldului în amplitudine reduce mișcarea sculei. Chirurgul este pe partea stângă a pacientului, primul asistent - pe dreapta, un al doilea asistent - între picioarele ei.
După aplicarea PP primar face o revizuire completă a uterului și a apendicelor sale, spatiul retroperitoneal la bifurcatia aortica, arterele iliace externe și interne.
Prima etapă folosește forcepsului, foarfece chirurgicale și forcepsul, nituite, respectiv, la dreapta, centru și trocare instrument la stânga.
La fiecare etapă a limfadenectomie în câmpul vizual al chirurgului trebuie să fie caracteristice acestei etape de repere anatomice: artera iliacă externă, ureter, artera iliacă internă, obturatoare nervoase.
Retreat lateral de uter la distanța maximă, coagula și traversează ligamentul rotund al uterului, deschis larg frunza față a ligamentului larg, subminează partea de jos a vezicii urinare. Efectuarea de tracțiune de ovar, cruce de coagulare sau ligatura voronkotazovuyu ligamentului și frunza posterior al ligamentului larg. În această formă accesul parametrilor și pentru a expune spațiul retroperitoneal în bifurcația arterelor iliace comune.
diseca cu atenție țesutul bifurcare aortică și spațiul de-a lungul arterei iliace externe, vena apoi situată mai adânc și artera medial, iar spațiul pozadisosudistogo de țesut. Artera ar trebui să fie complet scutite de fibra. Mai ales ar trebui să fie atent manipularea venei, ca peretele vascular este ușor de a răni.
Următorul pas este ureter izolat, luă clema lui atraumatice. Ureterului este izolat la Makinrota ligament, apoi trece la disecție a țesutului de-a lungul arterei iliace interne. trăgând ușor ureter, grăsime parametrial este îndepărtat, eliberând artera uterină la locul de origine al arterei iliace interne. Pe artera uterină este aplicat cleme sau ligaturi hemostatice, artera cruce. Hemostaza vaselor mici se realizează de coagulare bipolară. de ca nu trebuie să depășească 30-40 de wați, deoarece efectul termic asupra tesutului ureterului si a vezicii urinare în jurul spațiului de coagulare poate duce la complicații.
disec atent țesut obturatorul fosa la detectarea același nume nervului. Apoi, îndepărtați grăsimea cu monitorizarea constantă a localizarea nervului.
O procedură similară este realizată din partea opusă. Mai departe mobiliza circumferențial treimea superioară a vaginului, cardinal ligamentului se intersectează aproape de ureter. Amputarea uterului din vagin poate fi produs ca un acces laparoscopic și vaginal. Este important de a elimina unitatea de droguri și să producă marcarea diferitelor grupe de ganglioni limfatici.
rana vaginala se suturează bine, drenarea pelvină efectuate atunci când este indicat.
Erori și pericole
Deteriorarea artera iliacă diagnosticata cu promptitudine. Chirurgul trebuie să prindeți clema navei deasupra locului rănit, transmite instrument asistent, efectua o laparotomie și să impună o sutură vasculară.
Deteriorarea vena iliacă nu pot fi diagnosticate intraoperator, deoarece presiunea venoasa de 10-12 mmHg WBD este mai mic cu laparoscopie. rana vena aceea suspectată este necesară pentru a reduce WBD la 5-8 mmHg Posibilitatea de a utiliza un răni de sutura endoscopic cu vena marginală.
prejudiciu ureteral se poate manifesta ca o (scurgere de urină) imediat și în perioada postoperatorie (formarea de fistule urogenitală). Prima caracteristică a prejudiciului de instrument de tăiere, al doilea - pentru necroza de coagulare.
La detectarea rănii ureterului peretelui suturată cu una sau mai multe suturi intrerupte atraumatic filet resorbabil (4x0) pe direcția transversală este setat ureteral cateter eliminat o lună după o intervenție chirurgicală.
Odată cu dezvoltarea complicațiilor tardive ale urogenitale sfătuiți de expectativă până la 4-6 luni după intervenția chirurgicală, urmată de tratament re-operative (tsistouretroneostomiya).
vezică plagilor detectat de gaz care intră prin cateter Foley. Rana a fost suturată vezică DIL atraumatic absorbabil ligatură sutura (3x0) urmata de cateterizarea vezicii timp de 7 zile.