Înțeles laparoscopică Limfadenectomie para aortic pentru a determina stadiul de formare și

Stabilirea Educației „Universitatea de Medicina Gomel Stat“

In fiecare an, există aproape 1000 de femei cu cancer de col uterin invaziv în Republica Belarus. Necesită stadializarea tumorii exacte, iar acesta este un pas foarte important pentru selectarea tratamentului eficient, care definește în continuare supraviețuirea generală și nedureroasă și calitatea vieții pacientului.

Zona nodul limfatic para-aortic este prima frecventa metastazei cancerului de col uterin dincolo de pelvis și este implicat în procesul neoplazic în 12-25% din cazuri [15, 19]. Diagnosticul precoce al metastazelor în această zonă poate fi un factor cheie în sporirea eficacității tratamentului pacienților și, obiectul de studiu pentru selectarea metodei de diagnostic optime, care sunt considerate ca radiație non-invaziva tehnica de diagnostic si tehnici chirurgicale - limfadenectomie laparoscopică [4].

Stadializarea clinică a sistemului FIGO conduce la erori în 65-90% din cazuri, pentru evaluarea III și a cancerului de col uterin stadiul IV [23]. Limfa nodulară, un verificate prin studii histologice la diferite stadii ale cancerului de col uterin este prezentată în Tabelul. 1 [14].

Tabelul 1 - ganglionilor limfatici la cancerul de col uterin

stadiul clinic FIGO cancerului de col uterin

Tabelul 2 - înfrângere para aortica ganglionilor limfatici, în funcție de numărul de ganglioni limfatici pelvini metastatice la stadiul IB cancer de col uterin

Numărul de noduri pelvini pozitivi

Numărul de pacienți cu ganglioni limfatici metastatice para aortic (%)

2,5% - skip - metastază

Tabelul 3 - Etapa rezultate fals negative atunci când se utilizează CT și RMN pentru evaluarea metastazelor in zona para aortic cu cancer de col uterin stadiul clinic IB-IIIB.

Nivelul de rezultate fals negative

invazie macroscopica para aortic ganglionilor limfatici poate fi determinată prin scanarea CT în doar 57% din cazuri. Când se utilizează un PET-CT pentru evaluarea metastazelor în limfă para aortic limfatici fals negative de 11%, rezoluția metodei de para-aortic zona ganglionilor limfatici - 4 mm, limitată posibilitate metoda PET-CT pentru detectarea micrometastazelor în ganglionii limfatici [21, 30]. In timp ce, laparoscopic limfadenectomie para aortic este pas eficient și fezabil pentru evaluarea prevalenței stadializarea chirurgicală a cancerului de col uterin inainte de tratament si permite identificarea metastazelor histologice microscopice și studiul imunohistochimic nodurilor la distanță [7, 16, 25].

Prezența metastazelor în ganglionii limfatici-para aortic este importanta pentru alegerea tratamentului pentru cancerul de col uterin. Când este furnizat verificarea leziunilor metastazice în ganglionii limfatici para- aortic metoda de radioterapie pentru a forma câmpuri din regiunea para aortic. Standard nodul limfatic zona de iradiere camp para aortic este mărginită deasupra nivelului T12-L1 vertebrelor sub - nivelul vertebrelor L4 / 5, lățimea câmpului convențional este de 8 cm, sunt posibile opțiuni, în funcție de locația de caracteristici individuale rinichi. Doza totală focală este 45Gr (fracțiunea de 1,6-1,8 Gy), durata tratamentului - nu mai mult de cinci săptămâni.

Potrivit unor cercetători în 48% dintre pacienții cu metastaze stabilite în timpul stadializării chirurgicale la nivelul ganglionilor limfatici-para aortica si tratati cu radioterapie pentru câmpul avansat para-aortică zona, marcata de 5 ani de supravietuire. Complicațiile au inclus tratament legate de deces din multiple fistule si sepsis, fistule vezico vaginale, fistula enteric și obstrucție intestinală. Radioterapia extinderea unei metode eficiente pentru tratamentul metastazelor în regiunea para-aortic [8].

Utilizarea extensiei radioterapiei profilactice câmpurile din zona para aortic ganglionilor limfatici in tratamentul pacientilor cu IB-IIB etapa a cancerului de col uterin a condus semnificativ mai mare de supravietuire globala de 10 ani, comparativ cu pacienții care au folosit doar zona pelviană de 55% și respectiv 44% ( P = 0,02). Mortalitatea din complicații ale radioterapiei folosind pelvine câmp și zona de iradiere para aortic a fost mai mare decât cea folosind numai mortalitatea câmp pelvină și a fost de 6% și respectiv 1%. Numărul total de complicații toxice 4 și 5 grade de severitate (pe scala RTOG / EORTC) folosind câmpurile pelvine și para-aortic sunt de 8% față de 4% atunci când se utilizează numai câmpul pelvic (P = 0,06) [28].

Un astfel de studiu randomizat a fost, de asemenea, a avut loc cu participarea Organizației Europene pentru Cercetare privind tratamentul cancerului (EORTC), a inclus 414 pacienți cu cancer de col uterin în stadiul III, cu riscul de a metastazelor para-aortic, dar fara dovezi clinice si radiologice bolii metastatice sau verificarea histologică a procesului patologic în ganglionii limfatici-para aortic. In grupul de test pacienți au primit 45Gr pentru regiunea para-aortic, în plus față de radiația pelvisului printr-o procedură standard la pacienții din lotul de control au fost tratate prin radioterapie combinate. Nu este o diferență semnificativă statistic între cele două grupe de pacienți studiați în ceea ce privește controlul local, metastazele la distanță sau supraviețuirea. Cu toate acestea, para-aortic și frecvența metastazelor la distanță, în cazurile în care nu a existat nici o progresie a bolii in pelvis, observate semnificativ mai frecvent la pacienții care au primit radiatii pelviene singur [12].

Având în vedere supraviețuirea semnificativ mai mare de ansamblu, dar, de asemenea, o rata mai mare de complicatii si a mortalitatii de la aceste complicatii, valoarea de iradiere de rutină a zonelor para-aortic nu este mare, cu toate acestea, a justificat utilizarea zonei de iradiere para-aortic la pacienții cu histologic în metastazele nodulilor limfatici-para aortic [12].

Particularitățile efectuarea chirurgiei laparoscopice in oncologie ginecologice ar trebui să includă respectarea strictă a regulilor de ablație. Astfel, in timpul limfadenectomie laparoscopică toate ganglionilor limfatici la distanta, indiferent de prezența sau absența semnelor leziunii tumorale trebuie îndepărtate din cavitatea abdominală fără a contacta peretele abdominal anterior, pentru a evita răspândirea celulelor canceroase și apariția metastazelor în peretele abdominal anterior. În acest scop, recipientele din plastic endoscopice uzate care izolează ganglionii limfatici la distanta, trocare diametru de 10 - 12 mm, și un instrument endoscopic special - tselioekstraktor [1].

In tratamentul pacientilor cu stadiul IB-IIB cu radioterapie combinată sau histerectomie radicală în combinație cu radioterapia postoperatorie diferențe globale de 5 ani de supravietuire si de supravietuire fara durere care nu au constituie 80,4% și 69,7% și 80,6%, și respectiv 73,1%. In timp ce complicatii, inclusiv limfedemul 2-3 severitate, ileus, complicatii de grad 1-4 din rect si 3-4 grade de vezică (pe o scară de RTOG) apar in mod semnificativ mai frecvent cu terapie combinată radicală ( histerectomie cu radioterapia postoperatorie) [6, 22]. Cea mai frecventa complicatie la pacientii care au suferit histerectomie radicală este limfedem a extremităților inferioare. Aceasta apare la 50% dintre pacienți: după 5 ani la 42% dintre pacienți, după 10 ani de la 51% dintre pacienți [5].

Meta-analiza bazată pe 19 studii, care a inclus 4580 de pacienți, a confirmat că chimioradioterapia folosind droguri platina creste atat nedureros si globale de 5 ani de supravietuire este de 10% și respectiv 13%, comparativ cu radioterapia in monoterapie. Astfel, folosind chimioradioterapia pacientii cu chimioterapie pe bază de platină este prezentat cu un pas de cancer de col uterin mai mare decât IB1 [11].

Având în vedere că supraviețuirea totală și fără dureri de pacienți cu cancer de col uterin IB-IIB pas cu radioterapie si tratament combinat (histerectomie radicală III tip combinat cu radioterapia postoperatorie) sunt comparabile, și complicații ale intestinului, vezicii urinare, tractului urinar, și limfedem al extremităților inferioare sunt mult mai frecvente toți factorii de prognostic în selectarea pacienților ar trebui să fie luate în considerare pentru tratamentul chirurgical pentru a reduce frecvența de utilizare postoperatoriu lea radioterapie. În cazul metodei trebuie preferat un risc crescut de radioterapie postoperatorie combină radioterapie sau metoda de tratament chimioradiant.

Pornind de la cele de mai sus, posibile noi abordari pentru a cancerului de col uterin invaziv tratat cu luând în considerare datele obținute ca urmare a stadializării chirurgicale propuse mai mulți cercetători europeni și prezentate mai jos [13, 20, 27]:

stadiul IB-IIA de FIGO:

I. Pentru pacienții potriviți pentru tratament chirurgical:

1 variantă de realizare. Histerectomia radicală de tip III (inclusiv disecția ganglionilor limfatici pelvine);

2 realizare. limfaadenektomiya paraaortic laparoscopice la primul pas:

- ganglioni limfatici negativi para - aortic radical histerectomie tip 3 (inclusiv pelvine ganglionilor limfatici disecție);

- Pozitiv para aortic ganglionilor limfatici - chimioradioterapia cu zona para-aortic domenii de expansiune (regim standard de chimioterapie - 40mg cisplatina / m2, un maxim de 70 mg, pe o bază săptămânală (timp de 6 săptămâni)), în paralel cu terapiile de radiații [11].

II. Pentru pacienții care nu sunt potrivite pentru tratamentul chirurgical (de exemplu, cancerul de col uterin, estimat scara GOG> 120), folosind laparoscopice para aortic ganglionilor limfatici disectia daca para- aortic ganglionilor limfatici negativi pentru CT și / sau RMN:

1. para-aortic ganglionilor limfatici negativi - camp radical pelvine radioterapie sau radical radiatii pelvine plus chimioterapie domeniu (la etapa mai mare IB1);

2. ganglioni limfatici pozitivi para aortic - câmpuri para-aortic din zona de expansiune + terapie Radical radiatii pelviene plus chimioterapie [28, 31].

III. Radioterapia postoperatorie este indicat pentru câmpul pelvine:

-margini de rezecție pozitive;

-limfatici ganglioni limfatici pozitivi (mai mult de una cu metastaze microscopice);

-rezecția ganglionilor limfatici si marginile negativ, dar la o scară GOG> 120 [9, 29].

cancer local comun de FIGO stadiul IIB-IVA:

I. laparoscopic para aortic ganglionilor limfatici disectia daca, para- aortica ganglionilor limfatici pelvine negativi pentru CT și / sau RMN [28, 31]:

1. negativã para aortica ganglionilor limfatici - terapia Radical radiatii pelviene plus chimioterapie;

2. ganglionilor limfatici pozitivi-para aortic - extinderea câmpului în regiunea para-aortic + terapie radicala radiatii pelviana plus chimioterapie.

II. Pozitive ganglionilor limfatici pelvină și / sau para-aortic pe CT și / sau RMN:

1. Extinderea câmpului în regiunea para-aortic + radioterapie pelvină radical + chimioterapie;

2. Posibilitatea limfadenectomie chirurgicale cu scopul de tratament înainte de radioterapie.

În contextul acestui articol nu insista pe specificul tratamentul pacienților tineri cu cancer de col uterin invaziv care insistă pe menținerea funcției de reproducere.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că stadializare chirurgicală sub forma de limfadenectomie laparoscopica, este nou, dar este cu siguranta metoda merită de diagnostic, care este utilizat la scară largă va îmbunătăți acuratețea estimării prevalenței cancerului în ganglionii limfatici, care se reflectă în alegerea metodei de tratament a cancerului de col uterin uter și reduce mortalitatea din cauza acestei boli si pentru a evita complicații severe de desemnare nejustificată de radioterapie la zonele para aortic . Prezența metastazelor în ganglionii limfatici para- aortic este un semn de prognostic, și pot fi utile pentru estimarea supraviețuirii pacienților cu cancer de col uterin [17]. Până în prezent, tratamentul preferat al femeilor cu boala metastatica in ganglionii limfatici para- aortic este chimioradioterapia, dar examineaza alt tratament pentru a imbunatati supravietuirea la pacientii cu metastaze in zona para aortic, cum ar fi terapia directionate folosind medicamente care acționează pe una sau mai multe ținte simultan [21] .

3. Epidemiologie afecțiuni maligne Belarus /

12. Haie C. Pejovic M.H. A. Gerbaulet și colab. // Radiother. Oncol. - 1988. - Vol. 11, N 2. - P. 101-112.

14. Lagasse L.V. Creasman W.T. Shingleton H.M. și colab. (Studiu de Oncologie ginecologic Groupe) // Gynecol. Oncol. - 1980. - Vol. 9, N 1. - P. 90-98.