Infecții in UTI - Enciclopedii medical

SV Yakovlev. MD, Ph.D., cercetator senior al Departamentului de Medicina Interna № 4 facultate medicale.

ETIOLOGIE, semnificația clinică și accesele la terapia cu antibiotice

Infecțiile sunt cea mai frecventă complicație la pacienții din unitățile de terapie intensiva (ATI) si principala cauza de mortalitate la acești pacienți. Incidența complicațiilor infecțioase crește semnificativ odată cu creșterea duratei de ședere a pacientului în ICU. În ciuda prezenței în arsenalul medicului un număr mare de substanțe antimicrobiene, tratamentul infecțiilor rămân scăzute.

Dificultăți tratarea infecțiilor bacteriene la UTI sunt determinate de mai mulți factori, în special gravitatea stării de pacienți, de obicei natura polimicrobiană a infecției, selecția frecventă așa numita microorganisme problemă, un nivel ridicat de microbi rezistenta la antibiotice traditionale, dezvoltarea rapidă a microbilor de rezistenta in timpul tratamentului, recăderi frecvente infecție în timpul și după terapia cu antibiotice. Mai mult, utilizarea nejustificată, fără discernământ a antimicrobienelor conduce la o selecție rapidă și răspândirea de rezistente la spital tulpini de microorganisme.

Datorită severității pacienților și riscul de infecție pentru terapia antimicrobiană trebuie inițiat de urgență la primul semn de infecție, fără a aștepta rezultatele testelor bacteriologice, ca întârzieri în prescrierea de antibiotice la acești pacienți pot avea consecințe fatale. In astfel de cazuri, de obicei, prescris combinație de doi sau mai mulți agenți antibacterieni pentru a acoperi gama maximă posibilă a potențialilor agenți patogeni.

In ATI, riscul de complicații infecțioase la pacienți este de 5-10 ori mai mare decât cea a pacienților din secțiile generale: infecții în contul de terapie intensiva pentru 25% din toate infectiile spital. Rata de infectare in UTI de spitale din Europa variază de la 7 la 32%, crescând până la 48-79% la pacientii tratati cu ventilatie mecanica (ALV). Cele mai frecvente și periculoase dintre acestea sunt infecțiile tractului respirator inferior, mortalitatea în care, în medie, cu 33% (cu pneumonie cauzate de Pseudomonas aeruginos, - până la 70%) și infecțiile intraabdominale.

Printre factorii care contribuie la dezvoltarea infecției la pacienții din ATI, trebuie subliniat:
boala de baza
severitatea stării pacientului (APACHE II> 20)
vârsta de peste 60 de ani
invazive, proceduri de tratament și diagnostic (intubație, ventilatie mecanica, cateterizarea vezicii urinare, canularea venelor centrale sau periferice)
utilizarea antiacidelor și H2-blocante
durata sederii in UTI
utilizarea în scop profilactic sau fără discernământ pe scară largă a antibioticelor.

Sursa de infecție este fie pacientul (infecție endogenă ca rezultat al colonizării orofaringiene sau aspirație), sau unei surse exogene (echipament respirator, catetere, personalul medical și alți pacienți).

Cel mai frecvent patogeni UTI caracterizate prin rezistență multiplă la medicamente antibacteriene convenționali.

Cele mai frecvente infecții patogene in terapie intensiva, potrivit EPIC studiu, sunt diverse stafilococi (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) și P. aeruginosa (29%). patogenii frecvente sunt, de asemenea, alte bacterii Gram-negative, în special Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Dintre bacteriile gram-pozitive sunt de asemenea importante Enterococcus spp. (12%) și Streptococcus spp. (7%). Agenții patogeni din diferite infecții în secțiile generale și secțiile de terapie intensivă, în multe cazuri, sunt semnificativ diferite. UTI este dominată de așa-numitele microorganisme problematice care sunt în primul rând S. aureus și stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, unele enterobacteriile Gram-negative (Enterobacter cloaceae, Serratia spp. Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), Non-fermentative bacili Gram negativi (P. aeruginosa și Pseuctomonas spp . Acinetobacter spp. Stenotrophomonas, maltophilia), precum și niște anaerobi (Bacteroides fragilis). Aceste microorganisme sunt în general caracterizate prin rezistența lor la mulți agenți antibacterieni.

Cele mai multe tulpini de S. aureus (85-95%) și produc penicilinază rezistente la peniciline benzilpenicilină și o gamă largă, dar este sensibil la oxacilină și cefalosporine. Frecvența de S. aureus tulpini rezistente la meticilină variază în diferite regiuni și în UTI în medie de la 10 la 30%. Aceste tulpini sunt caracterizate prin rezistență la oxacilină stafilococ și alte antibiotice beta-lactamice, precum și în cele mai multe cazuri, alte clase de medicamente antibacteriene (macrolide, aminoglicozide, fluorochinolone). antibiotice glicopeptidice (vancomicină, teicoplanină) sunt singurele mijloace de menținere a activității ridicate împotriva acestor microorganisme.

Coagulazo-negativ stafilococi (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) sunt mult mai frecvent alocate în ultimii ani, la pacienții din ICU datorită utilizării pe scară largă a catetere intravasculare. Aceste produse sunt caracterizate de penicilinazele stafilococi și mai frecvente decât cea a S. aureus, dezvoltarea rezistenței la meticilină.

P. aeruginosa, un al doilea microorganism de frecvență care provoacă o infecție în ATI, caracterizate prin rezistență multiplă. Multe tulpini produc cromozomiale cephalosporinase hidrolizare cefalosporine de generația a treia, inclusiv ceftazidimă. In plus, R. aeruginosa poate produce beta-lactamaze TEM-1 clasa, care distrug peniciline antipseudomonal și plasmid lactamaza beta definind o rezistență microorganism la majoritatea peniciline și cefalosporine.

Acinetobacter spp. de obicei, prezintă rezistență la majoritatea beta-lactamice, aminoglicozide și fluorochinolone. Xanthomonas maltophilia produce metaloenzime, distrugând toate antibioticele beta-lactamice, inclusiv carbapeneme. Astfel, cele mai frecvente patogeni sunt caracterizate prin rezistență multiplă la UTI medicamente antibacteriene convenționale, care determină dificultatea de tratarea acestor pacienți.

Principiile tratamentului cu antibiotice

Având în vedere aceste complexități tratarea infecțiilor la pacienții din ATI (severitatea stării pacienților, natura infecții polimicrobiene, selecție frecventă a agenților patogeni multirezistente la medicamente antibacteriene) pentru terapia antibacteriană adecvată și eficientă se aplică următoarele dispoziții:
tratamentul trebuie să înceapă de la primul semn de urgență infecție sau prezența febrei peste 38 ° C;
Tratamentul trebuie să fie programate și standardizate cu atenție;
Tratamentul este în general empiric, cel puțin inițial;
Evaluarea inițială a eficacității tratamentului cu antibiotice se efectuează timp de 48 de ore după începerea tratamentului pentru a reduce severitatea febrei și intoxicație;
Tratamentul trebuie să fie sub control strict bacteriologic (sputa, sânge, urină);
în prima etapă este monoterapia preferată.

Beneficiile singur în fața utilizării combinate a antibioticelor:
reducerea riscului de interacțiune inadecvată a antibioticelor;
reducerea riscului de interacțiuni nedorite cu alte medicamente;
reducerea riscului de efecte toxice;
reducerea timpului de administrare a medicamentelor;
facilitarea activității personalului medical;
reducerea utilizării antibioticelor și eliberarea lor în mediu;
reducerea costurilor de tratament.

De regulă, tratamentul pacienților în ATI, are un caracter empiric, ca Ea trebuie să înceapă urgent la primul semn de infecție. Până în prezent, abordarea convențională pentru tratamentul acestor pacienți a fost numirea unui antibiotic beta-lactamic (2-3 ureidopenitsillin sau cefalosporină generație) în combinație cu un aminoglicozid. In ultimii ani, practica clinica a introdus noi agenți antibacterieni cu un spectru larg de activitate antimicrobiană, permițând în monoterapie și să evite utilizarea de antibiotice aminoglicozide foarte toxice. Aceste medicamente includ unele cefalosporine generația a treia (ceftazidim) și 4-a generație (cefepimă, cefpiroma), fluorochinolone (ciprofloxacin) protejate peniciline cu spectru larg, cu activitate antipseudomonal (piperacilină / tazobactam, ticarcilină / acid clavulanic) și antibioticele carbapenem - meropenem și imipenem.

medicament antibacterian prescris în monoterapie, trebuie să îndeplinească anumite cerințe:
amplă acțiune bactericidă cu spectru, care cuprinde Staphilococcus spp. P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
stabilitate la beta-lactamaze;
un nivel scăzut de rezistență a bacteriilor au fost izolate de la pacienti in UTI;
farmacocinetica favorabile, o bună penetrare în țesut;
ușurința de distribuire și aplicare;
bine tolerat la doze mari;
bună valoare pentru cost-eficiență;
dovedit eficace în studiile clinice controlate.

Programul terapiei empirice cu antibiotice a infecțiilor la UTI

O trecere în revistă scurtă nu este posibil de a analiza în detaliu toate infectiile care apar in UTI. Prin urmare, se pare adecvat pentru a aduce recomandări pentru terapia cu antibiotice infecțiile cele mai frecvente și severe - pneumonie, infecții intra-abdominale.

1. Pneumonie comunitară. Cele mai frecvente patogeni pneumoniei comunitare, severe la pacienții internați la terapie intensivă sunt S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, rareori observată S. aureus, și Mycoplasma pneumoniae. Această pneumonie se caracterizează printr-un curs rapid progresivă și mortalitate ridicată: conform British Thoracic Society, mortalitatea poate ajunge la 50-75%. Din păcate, pe baza datelor anamnestice și tabloul clinic nu este posibil să se stabilească etiologia pneumoniei. În același timp, pentru a clarifica agentul cauzator sau nevoie de câteva zile, sau necesită studii serologice speciale și costisitoare. În acest sens, alegerea schemelor de tratament antibiotic cu pneumonie severă dobândită în comunitate se bazează pe o abordare empirică bazată pe cele mai probabil, agenții patogeni.

In prezent, regim standard de terapie empirica initiala a pneumoniei comunitare in UTI este utilizarea combinată a cefalosporina parenteral 3-a generație (activitate ridicată împotriva pneumococi și enterobacterii Gram-negative) și macrolide antibiotic parenteral (activ contra mycoplasma și legionella). Dintre cefalosporine 3-a generație ceftriaxon preferat (1 g la fiecare 24 ore) sau cefotaxim (1,2 g la fiecare 8 ore); pentru macrolidele parenterale includ eritromicină (1 g la fiecare 6 ore), spiramicina (1,5 milioane de ME la fiecare 8 ore) și claritromicină (0,5 g dintr-un interval de 12 ore). cefalosporine Alternativ 3-a generație poate fi utilizat fluorochinolone (ciprofloxacină 0,2 g la fiecare 12 ore sau ofloxacina 0,2 g la fiecare 12 ore) sau cefalosporine generația a 4 (cefepiinului 1 g la fiecare 12 ore sau cefpiroma 1 g 12 intervale h). Atunci când este instalat etiologia Legionella tratamentul pneumoniei adăugat rifampicină / 0,5 g, cu un interval de 12 ore.

2. pneumonie nosocomiale. Este cea mai frecventa complicatie infectioasa in UTI, in special la pacientii care sunt pe ventilație mecanică. Riscul de a dezvolta ventilator asociate pneumonie (VAL) este semnificativ crescută atunci când durata ventilator mai mult de 48 de ore. Cei mai mulți factori de predicție vazhnmi pentru VAP etiologia sunt terapia cu antibiotice anterior și durata de ventilație mecanică. La pacienții cu VAP precoce (include cazuri de pneumonie în mod mecanic ventilate mai puțin de 7 zile), nu a primit tratament anterior cu antibiotice, conducând agenti etiologici sunt microorganisme care colonizează în mod normal la nivelul tractului respirator superior și tractul gastrointestinal superior, cum ar fi S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Pentru aceste microorganisme nivel naturale caracteristice sensibilității la antibiotice. Etiologia VAP tardiv (dezvoltarea de pneumonie în cazul în care durata ventilatorului timp de 7 zile), un rol important este jucat de P. aeruginosa, Acinetobacter spp. S. aureus (inclusiv tulpinile rezistente la meticilină), Enterobacteriaceae (vezi. Tabelul. 1). Aproape toate microorganismele patogene recente VAP sunt caracterizate de multi-rezistente la antibiotice, cum ar fi pneumonia, de obicei se dezvolta pe fondul tratamentului prelungit cu antibiotice sau profilaxie.

Tabelul 1
Tratamentul empiric al pneumoniei nosocomiale in unitati de terapie intensiva

regim terapie combinată

1. debut precoce