Infecții asociate cu cateterizarea vascular (ICCR)

... importanța acestei probleme este determinată de introducerea largă de metode de îngrijire a sănătății de terapie intensivă și invazive, care este indisolubil legată de necesitatea de acces vascular, cel mai adesea puse în aplicare folosind cateterizare vasculară.

Infecții asociate cu cateterizarea vasculare - sunt infecțiile care rezultă din colonizarea cateter si infectie stabilite in fluxul sanguin.

Epidemiologie. Infecții asociate cu cateterizarea venos central sunt observate la 4 - 14% din toate cazurile de cateterizare venoasă, atunci când este utilizat cu un cateter cu balon gonflabile (tip Swan-Ganz) - 8 - 43%. cele mai multe infecții apar în unitatea de terapie intensiva pediatrica (7,7 / 1000 zile cateter), mai rar - în cardiologie (4.3 / 1000 zile cateter).

Etiologia și patogeneza. Inalta Probabilitatea de infectare a cateterului suprafețele exterioare și interioare ale tunelului și în jurul intrării microorganismelor în sânge datorită faptului că:
• cateter - un corp străin în fluxul sanguin;
• în jurul cateterului are o rană a pielii;
• există un acces facil din mediul extern prin lumenul cateterului la sistemul vascular.

Agentul cauzal al infecției legate de cateter este flora nosocomiale de obicei foarte rezistent.

Principalii agenți cauzali. La începutul anilor '90 ICCR patogeni majori au fost stafilococi coagulazo-negativi (60%), Staphylococcus aureus (30%) și fungi din genul Candida (6 -7%), printre care cele întâlnite cel mai frecvent C. albicans și C. parapsilosis. Printre agenții patogeni rare otnosislis Corynebacterium, Bacillus spp. și bacterii gram-negative (Acinetobacter spp Pseudomonas spp S. maltophilia ..), foarte rar - microorganisme coliforme (E. coli, K. pneumonie) și enterococi. La sfârșitul anului 90 - 40% ICCR cauzate de stafilococi, 30% - patogeni Gram negativi, 12% - ciuperci din genul Candida, 12% - enterococi.

Principalele surse de infecție de cateter. Pielea din zona cateterului - cea mai frecventa sursa de infecție într-un cateterism scurt. Principalii agenți cauzatori, care cad din piele - koagulazonezavisimye și Staphylococcus aureus, cu obiecte de mediu - bacterii Gram-negative.

Pavilion (blocare) a cateterului - cu cateterizare prelungita (peste trei saptamani) este cea mai frecventă sursă de infecție. microorganisme intra în pavilion cu mâinile personalului care lucrează cu cateter și apoi migrează prin suprafața interioară.

Foci infecției în diferite organe (plămâni, tractul gastrointestinal, ale tractului urinar, etc.). foarte rar sursa de infecție - hematogene. Când focalizarea de infecție a tractului gastro-intestinal, aproximativ jumatate din infectii cauzate de ciuperci din genul Candida. Alte răsaduri de ozbuditeli de plămâni și infecții ale tractului urinar, - P. aeruginosa si pneumonia K..

Soluții contaminate - o sursă foarte rară de infecție. patogeni majori - microorganisme Gram-negative (Enterobacter spp Pseudomonas spp Citrobacter spp Serratia spp ....), rare - altele (de exemplu, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Factorii de risc pentru infecție:
• cateter colonizare si regiunea cateter pavilion;
• îngrijirea necorespunzătoare a cateterului;
• utilizarea filmelor polimerice neperforate pentru fixarea cateterului;
• încălcarea termenilor și condițiilor de depozitare a dezinfectante pentru tratarea cateterului;
• durata cateterism;
• contaminarea florei spital înainte de cateterizare;
• cateterizarea de vena jugulară mai multe canale interne pentru hemodializă;
• neutropenie;
• cateter de coagulare;
• materialul cateterul - clorură de polivinil, polietilenă;
• prezența preexistenta ICCR, în urma căruia schimbul de cateter a fost efectuat.

In aplicarea cateter venos periferic riscul zilnic de infectare crește cu 1,3%, catetere arteriale periferice - 1,9%, catetere venoase centrale - 3,3%. ICCR mai puțin dezvoltate la femei decât la bărbați.

Principalele modalități de răspândire a infecției:
• din piele, prin rana de piele;
• prin obiectele mediului, mâinile personalului medical;
• diseminarea hematogene.

Lumenul în suprafața cateter rapid (în ore) biofilm format, format din fibrină și fibronectinei, care promovează atașarea germenilor și invers împiedică pătrunderea fagocitoză și anticorpi și antibiotice. După atașarea la fibrinei și fibronectina microbii implicați în formarea de biofilm (glycocalyx este format). Gradul de adeziune a microbilor depinde nu numai de caracteristicile de microorganisme, dar și a proprietăților cateterului (încărcare electrostatică, tensiune superficială, hidrofobie, etc.).

semne și simptome clinice. Tabloul clinic este format din semne și simptome locale (în cateter) și sistemice.

semne și simptome locale:
• înroșirea și umflarea țesuturilor moi;
• durere (spontană sau apar în timpul manipulării cateterului);
• sero-purulentă de descărcare de rana.

Semnele și simptomele infecției localizate sau generalizate:
• o creștere a temperaturii corpului (peste 37,8 ° C);
• apariția sau agravarea dispnee;
• tahicardie;
• Creșterea leucocitoza cu schimbare lovitură de cuțit.

Testarea microbiologică a cateterului. Pentru a evalua contaminarea culturilor cateterului este utilizat:
• cateter (după îndepărtarea cateterului din porțiunea distală a vasului este rulat pe mediu solid); vă permite să se determine contaminarea! suprafața exterioară a cateterului (metoda semicantitativă);
• conductor (conductori sterile efectuate prin lumenul distal al cateterului la o adâncime de aproximativ 5 cm); această cultură face posibilă determinarea contaminării! suprafața interioară a cateterului.

Pentru a evalua gradul de contaminare a suprafețelor interioare și exterioare ale cateterului (metoda cantitativă) necesită echipamente speciale pentru a manipula capătul distal al cateterului la distanță sonicare, centrifugarea sau vortexare în vibrație.

Dezavantajul tuturor metodelor menționate mai sus este necesitatea îndepărtării cateterului. În cazul în care îndepărtarea cateterului nu este de dorit sau chiar imposibil, hemoculturi cantitative utilizate. În acest scop, același volum de sânge retras din cateter si vena periferica (prin venipunctură) pentru însămânțare.

Caracteristici microbiologice ICCR:
• izolarea sângelui patogen ICCR caracteristice;
• selectarea sângelui din cateter, același patogen (specie, gen), și cea a sângelui venos;
• același fenotip de sensibilitate la antibiotice patogeni izolați din sange prelevate de la cateter și dintr-o venă periferică;
• numărul de colonii cultivate dintr-o probă de sânge prelevată din cateter depășește numărul de colonii vyrasshih dintr-o probă de sânge dintr-o venă, mai mult de 10 de ori.

Determinarea tipului de ICCR:
• Tipul de infecție - contaminare a cateterului: clinice și de laborator semne acolo, <15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• Tipul de infecții - colonizare a cateterului: semnele clinice și de laborator ale inflamației locale,> 15 CFU prin placarea bărci, cu culturi de sânge nici o creștere;
• Tipul de infecție - ICCR: semnele clinice și de laborator ale inflamației generalizate,> 15 UFC de nave de placare, cu culturi de sânge de creștere pozitivă;
• vizualizare Infecțiile - sepsis asociate cu cateterizarea vascular: semnele clinice și de laborator dispar fara tratament antibiotic 48 de ore după îndepărtarea cateterului sau să rămână la 72 de ore tratamentului cu antibiotice, fără a îndepărta cateterul 15> CFU când tăietori placate, sânge semănat creștere pozitivă.

Principii generale de tratament. Dacă bănuiți că aveți nevoie să ICCR:
• dețin o cultură de sânge dintr-o venă periferică și cateterul (determinare cantitativă);
• eliminarea cateterul;
• dacă este indicat (infiltrarea în tunel cateter evacuarea purulent din plagă) pentru a efectua un tratament chirurgical și drenaj al centrului purulent;
• permeabilitatii comportament cu ultrasunete venă, în care a existat un cateter pentru a detecta trombului murale infectate;
• selectați un mod adecvat de tratament antimicrobian empiric bazat pe etiologia prezumat și nivelul rezistenței agenților patogeni pe principiile tratamentului endocarditei.

În spitale cu un stafilococ oksatsillinrezistentnyh nivel scăzut:
• medicamente selectarea (regim de tratament) - / v: oxacilina 2 g perioada 4 - 6 ori / zi + gentamicină cu 3 - 5 mg / kg / zi;
• medicamente alternative (schema de tratament) - in / vancomicină 1 g 2 r / d; cefazolin 2 3 r g / zi + gentamicină 3 - 5 mg / kg / zi.

În spitale cu un stafilococ oksatsillinrezistentnyh la nivel înalt:
• selectarea medicamentelor (schema de tratament) - in / vancomicină 1 g 2 r / d;
• medicamente alternative (regim de tratament) - / v: Linezolid 0,6 g; rifampicină, 0,3 g + 0,4 g de moxifloxacin

După izolarea agentului patogen din sânge atunci când este necesar, o corectare a terapiei antimicrobiene bazate pe rezultatele studiului de sensibilitate izolate. Atunci când rezultatele negative ale studiilor microbiologice și nu effektaterapii pozitiv pentru 2 - 3 zile (și îndepărtarea cateterului) trebuie adăugat la vinkomitsinu medicament antimicrobian activ împotriva microorganismelor gram-negative (cefalosporină III - IV carbapenem generație sau aminoglicozide).

Durata terapiei antimicrobiene poate varia:
• cateter în infecții necomplicate - 3 - 5 zile după îndepărtarea cateterului;
• dezvoltarea de sepsis cateter angiogen - până la câteva săptămâni.

În tratamentul ICCR trebuie amintit că cateterizarea navelor deținute pentru a aborda problemele grave de sănătate, astfel încât dezvoltarea infectiilor cateter sau sepsis cateter este în mod necesar însoțită de înrăutățirea afecțiunii de bază (decompensării de diabet, cardiovasculare, respiratorii, insuficiență renală sau insuficiență a altor organe).

Prevenire:
(1) Folosind tehnica aseptică de cateterizare.
(2) Instruirea personalului medical în îngrijirea corespunzătoare a cateterului:
• koi prelucrare și suprafața exterioară a cateterului dezinfectante eficiente medicamente;
• antibiotice topice (2% unguent mupirocin pentru locul de tratare a pielii cateter instalare normală);
• impregnarea antimicrobiene a catetere droguri;
• administrarea zilnică a fluidelor prin soluția cateter și spălare cu heparină; spălarea cateterului cu heparina in asociere cu vancomicina a scăzut colonizarea suprafeței interioare a bacteriilor Gram pozitive sensibile la vancomicina, comparativ cu spălarea cu heparină, dar nu a redus numărul de bacteriemie;
• Soluția minociclina + EDTA a arătat o activitate ridicată împotriva meticilino-rezistent stafilococii, flora gram-negative și C. albicans, cu toate acestea, datele clinice de eficacitate sunt insuficiente;
• utilizarea de mănuși sterile atunci când se lucrează cu catetere;
• Un tratament extensiv al câmpului chirurgical;
• utilizarea în timpul vas cateterizare masca sterila, halat si capac.

Reducerea semnificativă a infecției a fost obținut atunci când tratamentul pielii:
• soluție de povidonă-iod;
Soluție de clorhexidină • 2% (de 4 ori mai eficace decât soluția de 70% alcool, soluția-povidona iod 10% și 0,5% clorhexidina);
• unguent cu o combinație de polimixină, neomicină și bacitracină (deficiențe: costul ridicat, cresc riscul de colonizare fungice și infecție).

înlocuirea Cateterul peste un fir de ghidare nu a condus la o reducere a riscului de ICCR. În două studii controlate nu au relevat avantaje cateter de înlocuire regulate asupra înlocuirii indicațiilor clinice. Mai mult decât atât, un studiu arată că înlocuirea regulată a cateterului peste firul de ghidare crește riscul de infecție angiogen. În experimentul printr-o schimbare cateter guidewire nu crește doar riscul de infectie cu un nou cateter, dar, de asemenea, a contribuit la apariția unor mici embolii pulmonare septice.