În particular tratamentul bolilor cardiovasculare la pacienții vârstnici

MD EV Sorokin, profesor Yu Karpov
Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Myasnikov Cardiologie MZ RF, București

Îmbătrânirea constantă a populației în țările dezvoltate crește proporția bolilor cardiovasculare în sarcina totală a bolii, și, astfel, duce la o creștere a numărului de pacienți vârstnici în practica medicilor de multe specialități. Prin urmare, cunoașterea aspectelor legate de cardiologie geriatrie - un element important al cunoașterii nu numai cardiolog moderne, dar, de asemenea, geriatricians, medic de familie si medic generalist.

Până de curând, înțelepciunea convențională cu privire la necesitatea de a numai tratamentul simptomatic al bolilor cardiovasculare (BCV), în vârstă de influență și vârstnici și o ușoară de intervenție medicală asupra prognosticului vieții la această vârstă. Între timp, studiile clinice mari sugerează cu tărie că vârsta pacientului nu este un obstacol în calea tratamentului medical și chirurgical activ al multor boli cardiovasculare - boli cardiace ischemice, hipertensiune, ateroscleroza, stenoza arterelor mari, tulburări de ritm cardiac. Mai mult decât atât, deoarece riscul absolut de complicații cardiovasculare la mai vârstnici, tratamentul bolilor cardiovasculare la vârstnici, chiar mai eficient decât la tineri și de vârstă mijlocie.

Scopurile tratamentului bolilor cardiovasculare la vârstnici

La fel ca și în alte grupe de vârstă, obiectivul principal al tratamentului la vârstnici - pentru îmbunătățirea calității și creșterea speranței de viață. Pentru un medic care este familiarizat cu elementele de bază ale geriatrie și caracteristici clinice de farmacologie la vârstnici, ambele aceste obiective sunt realizabile în cele mai multe cazuri.

Ceea ce este important să se știe, prescrie un tratament pentru persoanele în vârstă?

· Cursul bolii la pacienții vârstnici (alte simptome, polymorbidity)

Particularitățile metabolismului la vârstnici, care afectează farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor (Tabelul 1).

Specifics prescriere (tabelul. 2)

Caracteristici · să monitorizeze eficacitatea și siguranța tratamentului (tabelul 3).

· Medicamente care pot provoca reacții adverse la vârstnici

În acest articol caracteristicile de tratament la pacienții vârstnici cu boli cardiovasculare cele mai frecvente:

· Hipertensiune arterială, inclusiv hipertensiune sistolică izolată

Hipertensiunea la vârstnici

Hipertensiunea arterială (AH), potrivit diverselor estimări, se găsește în 30-50% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani. Diagnosticul și tratamentul acestei boli au o serie de caracteristici importante (tab. 4). Vârstnici trebuie măsurată tensiunea arterială (BP), în special cu atenție, deoarece acestea sunt adesea găsite „psevdogipertoniya“. Motivele pentru aceasta - ca rigiditatea principalelor artere ale membrelor și variabilitate mare a tensiunii arteriale sistolice. Mai mult, tipic pentru pacienții vârstnici reacție ortostatic (din cauza neregularităților aparatelor pressosensitive), este foarte recomandat pacientului comparativ AD poziție culcată și imediat după tranziție în poziție verticală.

Din cauza prevalenta inalta a hipertensiunii arteriale, în special creșterea izolată a tensiunii arteriale sistolice în rândul persoanelor în vârstă, boala a fost mult timp considerată ca un fel de schimbare relativ benigne legate de vârstă în tratamentul activ, care ar putea agrava starea de sănătate din cauza pierderii excesive a tensiunii arteriale. De asemenea, se temea mai mult de o vârstă fragedă, numărul de efecte secundare ale terapiei medicamentoase. In consecinta, medicii au recurs pentru a reduce presiunea la vârstnici numai în prezența simptomelor clinice (reclamații) asociate tensiunii arteriale crescute. Cu toate acestea, de la începutul anilor '90 ai secolului XX, sa demonstrat că terapia antihipertensivă regulat pe termen lung reduce semnificativ riscul de complicatii majore cardiovasculare ale hipertensiunii arteriale - accident vascular cerebral, infarct miocardic și mortalitate cardiovasculară. O meta-analiza a 5 studii clinice randomizate care implica mai mult de 12 mii de pacienți vârstnici (cu vârstă> 60 ani), a arătat că reducerea activă a tensiunii arteriale a fost asociata cu scaderea mortalitatii cardiovasculare cu 23%, cazuri de boli cardiace ischemice - 19% din cazurile de insuficienta cardiaca - on 48%, în accident vascular cerebral - cu 34%.

Prezentare generală a principalelor studii randomizate prospective au arătat că pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială medicamente de reducere a tensiunii arteriale timp de 3-5 ani, în mod semnificativ reduce incidența insuficienței cardiace cu 48%.

Astfel, astăzi nu există nici o îndoială că pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială au un beneficiu real din reducerea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, după diagnosticul și de luare a deciziilor cu privire la tratamentul pacienților vârstnici cu hipertensiune arterială ar trebui să ia în considerare o serie de circumstanțe.

Persoanele în vârstă răspund foarte bine la o scădere a tensiunii arteriale prin limitarea aportului de sare si pierderea in greutate. Dozele inițiale de medicamente antihipertensive constituie jumătate din doza inițială uzuală. Stabilirea treptată a dozei este mai lent decât la alți pacienți. Acesta ar trebui să depună eforturi pentru o reducere treptată a tensiunii arteriale 140/90 mm Hg (Cu concomitent diabet zaharat și renale tensiunii arteriale țintă insuficiență - 130/80 mm Hg). Este necesar să se țină seama de nivelul de referință al tensiunii arteriale, durata hipertensiunii arteriale, toleranța individuală de reducere a tensiunii arteriale. Scăderea concomitentă a tensiunii arteriale diastolice la pacienții cu hipertensiune sistolică izolată nu este un obstacol pentru continuarea tratamentului. Studiul SHEP medie a tensiunii arteriale diastolice la pacienții tratați de grup a fost de 77 mmHg și este în concordanță cu prognostic mai bun.

Studiile noastre au demonstrat eficacitatea antagoniștilor de calciu amlodipină (Amlovas). Avantajul utilizării amlodipinei în scăderea tensiunii arteriale în comparație cu alți antagoniști ai calciului - diltiazem. Durata amlodipinei 24 ore, prin aceasta zi singură recepție și asigură ușurința aplicării. Studiul a remarcat THOMS reducerea indicelui de masa a miocardului ventriculului stâng la pacienții care iau amlodipină.

a-blocante (prazosin, doxazosin) nu sunt recomandate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la vârstnici din cauza dezvoltării frecventă a reacțiilor ortostatice. În plus, studiile clinice mari ALLHAT au aratat un risc crescut de insuficiență cardiacă în timpul tratamentului hipertensiunii arteriale, a-blocante.

Insuficiență cardiacă la vârstnici

În prezent, insuficiență cardiacă cronică (ICC) suferă 1-2% din populația din țările dezvoltate. În fiecare an, insuficiență cardiacă cronică apare la 1% dintre cei în vârstă de peste 60 de ani și 10% dintre cei cu vârsta de 75 de ani>.

În ciuda progreselor înregistrate în ultimul deceniu în progrese semnificative în dezvoltarea de algoritmi terapeutice de tratament ICC cu diferite medicamente și combinații ale acestora, tratamentul specific al pacienților vârstnici și vârstnici rămâne prost înțeleasă. Principalul motiv pentru acest lucru a fost excluderea deliberată a majorității studiilor clinice prospective pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice a persoanelor cu vârsta peste 75 de ani - in special femeile (care reprezintă mai mult de jumătate din totalul persoanelor în vârstă cu insuficiență cardiacă cronică), precum si cele cu afectiuni medicale care stau la baza (cum este, de obicei, persoanele în vârstă). Prin urmare, pentru a obține date din studiile clinice, special concepute pentru o populație a persoanelor în vârstă și vârstnici cu insuficiență cardiacă cronică, ar trebui să se bazeze pe principii dovedite de tratament a insuficienței cardiace la varsta mijlocie - cu caracteristicile de mai sus cu vârsta mai mare și contraindicații individuale. Pacienții vârstnici cu inhibitori CHF prescrise ECA, diuretice, b-blocante, spironolactona. ambele medicamente dovedit a imbunatati supravietuirea si a calitatii vietii. Când tahiaritmii supraventriculare, pe fondul insuficienței cardiace cronice este digoxina foarte eficient. Dacă este necesar, tratamentul aritmiilor ventriculare în CHF amiodarona de fond ar trebui să fie de preferat, deoarece afectează minim contractilității miocardului. În bradiaritmiilor severe pe fondul insuficienței cronice cardiace (sindrom de sinus bolnav, intracardiacă blocada) ar trebui să ia în considerare în mod activ posibilitatea de implantare stimulator cardiac, ceea ce facilitează adesea posibilitatea de farmacoterapie.

Este extrem de important pentru tratarea cu succes a insuficienței cardiace cronice la vârstnici este detectarea în timp util și eliminarea / corectarea bolilor asociate adesea ascunse și oligosymptomatic (irosirea, anemie, disfuncții tiroidiene, boli hepatice și renale, tulburări metabolice, și altele.).

Boala coronariana stabila la vârstnici

boala cardiaca ischemica mai ales la vârstnici:

· Ateroscleroza mai multe artere coronare

· Adesea, există stenoza a arterei coronare stângi

· Deseori se constată o scădere a funcției ventriculului stâng

· Deseori există angină atipică, ischemie miocardică silențioasă (până MI nedureroase)

Riscul de complicatii in studiile invazive elective la vârstnici a crescut ușor, astfel de vârstă nu ar trebui să fie un obstacol pentru sesizare pacient studiu koronaroangiograficheskoe.

Caracteristicile de tratament al bolii coronariene stabile la vârstnici

La alegerea terapiei de droguri la pacientii mai in varsta, trebuie amintit că tratamentul bolii coronariene la pacienții vârstnici urmează aceleași principii ca în vârstă tânără și mijlocie, dar luând în considerare unele caracteristici ale farmacoterapie (tab. 5.6).

date de cercetare generice pentru prevenirea secundara a hipolipemiant statine lipidelor. CARE și 4S arată că la o reducere comparabilă a riscului relativ de complicații cardiovasculare la pacienții tineri și vârstnici, cu un beneficiu absolut al tratamentului cu statine (simvastatina si pravastatina) sunt mai mari în rândul persoanelor în vârstă. Tratamentul eficient al 1000 vârstnici (în vârstă <75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.

Astfel, studiul clinic PROSPER la standarde ridicate, dovedit eficacitatea si tolerabilitatea buna de utilizare pe termen lung a pravastatină vârstnici cu boli coronariene si a altor boli cardiovasculare, precum si factori de risc cardiovascular.

Eficacitatea chirurgiei de by-pass coronarian artera si stenting arterelor coronare la vârstnici comparabil cu eficacitatea acestor intervenții la pacienții mai tineri, astfel încât vârsta, de la sine, nu este un obstacol în calea tratamentului invaziv. Restricțiile pot fi cauzate comorbidități. Având în vedere faptul că persoanele în vârstă sunt complicații mai frecvente după o intervenție chirurgicală de bypass, și îmbunătățirea simptomatică, cea mai frecventă intervenție scopul dorit la vârstnici, este necesar să se ia în considerare toate bolile legate de timpul de pregătire preoperatorie și posibilitatea de alegere pentru a da prioritate balon de angioplastie coronariana si stenting arterelor coronare .

2. Brookes L. «studii de tratament antihipertensiv mai la vârstnici: PROGRESS, Syst-Eur, VALOARE, HYVET» acoperire Medscape de prima Ședință comună internaționale și europene Societies de Hipertensiune