Hiperandrogenism in practica ginecolog - Biblioteca - Dr. Komarovsky

„Dacă sufletul de nemulțumire, pentru a identifica factorii
să perturbe armonia și eliminarea acesteia "

(Boris Akunin "The Diamond Carul")

Acești pacienți, așa cum este revendicat de virtuozul „diagnostic portret“ Prof. neurolog de renume mondial LA Badalyan, diagnosticul este adesea deja pe punctul de a unui cabinet medical. Sau, cel puțin, după primul examen medical, pentru a identifica simptom major - parul excesiv corp.
«Sua Sunt cuique Vitia» ( «Orice persoană are propriile lor slăbiciuni“, lat.). Cu toate acestea, «Formosa facies commendacia muta» ( «Aspect frumos - o recomandare mut“, lat.). Prin urmare, studiul a crescut păr corp destul de adevărat, și trebuie să înceapă cu o delimitare clară a termenilor hirsutismului și hipertricoză.

Termenul este numit hirsutism de creștere a părului de tip masculin, din cauza sensibilitate crescută a foliculilor de par la androgeni normal si apare la copii și femei. Hirsutismul este unul dintre simptomele de virilizare (apariția unui număr de femei caracteristicilor sexuale masculine); prin definiție, nu poate fi hirsutismul de sex masculin. Hipertricoza termen numit hirsutism independent de secreția de androgeni nu este asociat cu virilizare; hipertricoză apare la copii, femei și bărbați (15).

În practică, cele mai frecvente ginecolog hirsutismul idiopatic constituțional, și anume nu a cauzat orice modificări patologice vizibile în organism. Se observă ca o trăsătură genetică de familie și poate fi însoțită de diferite stări fiziologice ale organismului: pubertate normala, pubertate precoce, sarcina si menopauza. conexiune hirsutism bine cunoscut cu anumite medicamente: tip androgeni danazol, glucocorticoizi, contraceptive vysokodozirovannye (utilizate pe scara larga in trecut), ACTH, Dilantin, diazoxid, cobalt, streptomicina, ciclosporină, etc.

Cauza hirsutism sunt adesea ovarele si boala adrenal, în care secreția crescută de androgeni și dezvolta hiperandrogenism (HA) - niveluri ridicate de hormoni sexuali masculini in sange de femei. Este cunoscut faptul că androgenii sunt compuși steroidici cu activitate androgenică și anabolică. Acestea includ dehidroepiandrosteron și sulfatul său, androstendion, -androstendion D4, D5 -androstendiol, testosteron (T) și 5α-dihidrotestosteron. Compusul de pornire pentru biosinteza androgenilor, precum și toate celelalte hormoni steroizi este colesterolul (colesterolul), care intră în corpul uman cu produsele de origine animală sau sintetizată în ficat (13).
Există două căi de sinteză a hormonilor sexuali - D5 (de preferință are loc în adrenals) și D4 (în principal în ovare). Sursa de productie androgeni in corpul femeilor - ovarelor (celule tecale din interior și stroma), zona netă a cortexului suprarenal. Sinteza lor se produce sub acțiunea de stimulare a LH și ACTH. Primar androgen adrenal - dehidroepiandrosteron (DHEA) și sulfatul său (DHEA-S); Ovarian - testosteron (T) și androstendionă (A). In plus, androgeni sunt formate ca rezultat al metabolismului periferic al steroizilor în piele, ficat, mușchi. interconversia periferică a hormonilor ovarieni și suprarenale duce la un nivel scăzut de transformare a androgenilor în mai active: DHEA si DHEA-S si androstendion, in cele din urma, in testosteron si dihidrotestosteron.

Creșterea excesivă a părului și a vellus terminale la femei nu se limitează la distribuția de tip masculin:

- păr vellus - subțire, sub forma unui pistol, păr care

Acesta acoperă întregul corp, nu doar zona de androgen;

- Terminal de par - pigmentat, lung, gros

Zona de creștere predominantă: membrele superioare și inferioare, regiunea lombosacrala sau pe întreaga suprafață a corpului.

Rigid, lung, de obicei parul pigmentat, de preferință, pe buza superioară, bărbie, zona de creștere mustăți în jurul mameloanelor, piept, abdomen inferior, picioare și coapse.

Creșterea producției de sebum sub influența hormonilor androgeni. Seboree apare pe fata, frunte și triunghiul nazolabiale, pe suprafața frontală a pieptului, pe partea din spate, mai ales în spațiul inter-blade în zona umerilor, pe scalp.

Boala cronica a pielii care duce la aparitia acneei pe piele - elemente reprezentate de deschise și închise comedoane, papule, pustule, chisturi.

Principalii factori de acnee: patogenice

- procese keratinizare anormale;

- activarea glandelor sebacee în fondul ereditar

- stimularea receptorilor androgeni glandelor sebacee.

De la opsomenorrhea minor, gipomenorei, menometroragia la amenoree primară sau secundară.

Evaluarea clinică a gradului de GA este foarte dificilă datorită complexității determinării cele mai multe opțiuni și lipsa unor definiții comune ale semnelor hyperandrogenism. Într-o anumită măsură, se poate evalua severitatea scara hirsutism Ferriman-Gollveya (conta „numărul girsutnogo“) în combinație cu indicatori ai concentrației de testosteron liber în sânge.

GA poate fi adevărat - creșterea nivelului de androgeni diferite dovedite prin teste de laborator sau care au simptome clinice asociate cu o sensibilitate crescută a țesuturilor țintă la androgeni. În plus, există și alte forme de HA: transport, receptor, iatrogene, GA în boli sistemice și tulburări ale sistemului hipotalamo-hipofizar.
GA este valabil de origine ovariana sau adrenal, și pot avea geneză funcționale sau tumorale. Prin funcțional HA ovarian se referă bine cunoscut sindromul ovarian polichistic (PCOS) și forma sa particulară - tekomatoz stromale ovariene (CBS). Prin functional adrenal HA se referă nonclassic hiperplazie suprarenală congenitală - defect 21-hidroxilaza, precum și boli sistemice în care există o stimulare a reticularis Zona cortexului suprarenal (ectopică boala ACTH-tumoare Cushing, hiperprolactinemia, acromegalie).
Atunci când tumorile producătoare de androgeni ale ovarelor sau tumori suprarenale despre care vorbim, care este asociat cu tekalnymi morfogenezei și celulele stromale ovariene sau celule reticularis Zona glandei corticosuprarenale (androsteromy, kortikoandrosteromy, cancer primar al cortexului adrenal).

Formularul de transport GA. Testosteronul este relativ insolubilă în apă și este transportat în sânge legat de forma proteine. Doar 3% din testosteron sub formă liberă, de aproximativ 60% este legat de albumină și alte proteine, și 30% - cu sintetizat în peptidă specifică ficatului având mai multe nume frivol - globulină care leagă steroid sexual (SHBG) Pentru acele câteva șocuri acest titlu, prezentăm un termen mai indiferentă „steroizi sexuali globulina de legare“ (GSM). Concentrația de SHBG (sau SHBG - după cum doriți) creșteri în plasmă prin acțiunea estrogenului în 5-10 ori; efectul testosteronului scade ei de 2 ori. Hormonii tiroidieni crește în mod semnificativ, iar lipsa acestora, hiperinsulinemiei, glucocorticoizi în exces, administrarea progestinelor - reduce semnificativ nivelul de SHBG. Semnificația clinică a formei de transport GA este suficient de mare, adică. K. Toate manifestările clinice androgenization să fie corelate cu nivelurile de testosteron, non-SHBG.

formă de receptor HA. Mecanismul de acțiune al hormonilor steroizi testosteron si este complexarea cu receptorii citoplasmatici intracelulare în țesuturile țintă și translocarea ulterioară a complexului receptor al hormonului în nucleu unde influența asupra proceselor realizată reglarea sintezei proteinelor. Odată cu dezvoltarea sindromului GA pe fondul nivelului normal al androgenului principal în plasma sanguină și capacitatea de legare normală a SHBG poate presupune că este o formă de receptor GA.

Formularul Iatrogena GA - datorită recepției de droguri în diferite grade care posedă proprietăți androgenice: steroizi anabolizanți, androgeni „pure“, substanțe dopante separate, progestogeni (noretisteron, linestrenoî) droguri antigonadotropnym (danazol). Prin trihogenam (substanțe care sporesc cresterea parului) includ unele medicamente anti-TB: izoniazida, rifampicina, etambutol, streptomicină), glucocorticoizi, tranchilizante și sedative, medicamente antiepileptice (Finlepsinum), ciclosporină, interferon, și altele.

GA în boli sistemice și tulburări ale sistemului hipotalamo-hipofizar. In anumite boli sistemice hyperproduction tropic hormon hipofizar conduce la activarea celulelor adrenale și ovariene producătoare de androgeni. Acest hipotalamo-hipofizo sindroame cu obezitate si disfunctie gonadotrop, boala Cushing, acromegalie, hiperprolactinemia (funcțional și în mijlocul prolactinom) gonadotropinoma, hormonally adenom pituitar inactiv, sindromul sella „goale“, anorexia nervoasă, schizofrenia, obezitatea, diabetul diabet de tip 2 și sindromul rezistenței la insulină.

Combinațiile acestor boli în același grup de lucru se datorează faptului că mecanismele patogenice de bază atunci când aceste boli sunt ambii factori patogenice în dezvoltarea diferitelor forme de HA sau etape le includ într-o patogeneză comună.

Unul dintre sindromul cel mai comun al ovarian GA genezei non-tumorale este hiperandrogenismul disfunctii ovariene, cunoscut anterior ca sindromul Stein - Leventhal (obezitate, hirsutism, amenoree, mărirea ovariene) și, conform clasificării OMS, acum are denumirea de sindromul ovarului polichistic (PCOS). Baza abordării moderne pentru gestionarea tratamentului patogenetic a polichistic este principiul de recuperare a functiei ovariene depreciate: eliminarea anovulație, care, la rândul său, duce la o reducere a GA și pentru a restabili foliculogeneză corespunzătoare.

hiperandrogenism Tratamentul este sarcină foarte dificilă și include efectele asupra diferitelor legături ale procesului patologic. Această corectare a tulburărilor metabolice (hiperinsulinemie, hiperglicemie, dislipidemie): scădere în greutate, dieta echilibrata - dieta saraca in grasimi la 1500-2200 kcal / zi. Utilizarea de medicamente, cum ar fi Xenical, Meredith, metformin, tiazolidindione (troglitazona, niglitazon, pioglitazonă, englitazon) indicații relevante - dopaminomimetiki (bromocriptină), corticosteroizi, hormoni tiroidieni (L-tiroxină), clomifen, acetat de tocoferol (vitamina E) și al. (17), precum și utilizarea diferitelor androgeni.

Printre acestea se numără:
- spironolactona (veroshpiron) blocarea receptorilor periferici și sinteza de androgeni in glandele suprarenale si ovare, reducerea activității citocromului P450c17 suprimarea activității enzimei 5α-reductaza, prin care un inhibitor slab al producției de testosteron. Acesta poate fi utilizat ca monoterapie sau în tratamentul combinat. Dozele inițiale sunt de 25-100 mg de 2 ori pe zi (150-200 mg / zi.), de obicei de la a 4-a până în ziua 22 și din 14 până în ziua 26 a ciclului menstrual, urmată de o scădere a 25 -50 mg / zi (la efectul ajunge).

- flutamida (antiandrogen nesteroidian). Mecanismul de acțiune bazat pe inhibarea creșterii părului prin blocarea receptorilor și o ușoară suprimare a sintezei de testosteron. Numiți 250-500 mg pe zi, timp de 6 luni. și mai mult. După 3 luni. marcat de un efect clinic pronunțat fără a modifica nivelul de androgeni în sânge. Ca nu are nici un efect contraceptiv, acesta poate fi combinat cu contraceptive hormonale;

- Finasterida - inhibitor specific al enzimei 5α-reductaza, sub a cărui influență formarea dihidrotestosteron active;

- agoniști, hormonul de eliberare a gonadotropinei (Zoladex, buserelin, Dekapeptil și colab.) sunt eficiente in tratarea HA, în special la un nivel ridicat de LH (de exemplu, PCOS). Cu toate acestea, un dezavantaj al utilizării acestora este un eveniment frecvent plângeri caracteristice sindromului climacteric (din cauza scăderea bruscă a funcției ovariene), precum și costul ridicat;

- acetat de ciproteron (CPA), syn. androkur (comprimate de 10 și 50 mg). este un hormon steroid medroxiprogesteron acetat derivat sintetic (MPA), posedă proprietăți anti-androgenice, progestagenicși antigonadotropnym. Activitatea sa antiandrogen este cauzată de următoarele mecanisme: inhibarea formării complexului androgen-receptor nuclear substituție androgen competitiv la nivelul receptorilor citosol specifici inhibiția directă a sintezei de testosteron de către celulele Leydig, o inhibare directă a secreției de androgeni gonade antigonadotropnym datorită proprietăților sale. Astfel, blocurile CPA actiunea androgenilor la organ țintă (8).

proprietăți androgenice minime au progestine moderne desogestrel și gestoden. La activitatea exprimată antiandrogen același timp caracterizat prin dienogest inovatoare și drospirenona, care face parte din utilizate pe scară largă în întreaga lume și Kok Zhanin Yarin, care acum sunt prezente pe piața farmaceutică din Ucraina.
afinitate progestative pentru diferiți receptori variază. Progesteronul receptor de legare caracterizează activitatea progestativă și legarea la receptorii androgenici determină acțiunea androgenic (17).

Cu proprietățile sale anti-androgene și un minim adevărat de androgeni care contin progestative orale combinate moderne, nu reduc nivelul de SHBG. Datorită acestui fapt, la pacienții care primesc medicamente COC observat scădere rapidă și susținută a concentrației de testosteron liber este determinată și suprimarea activă a gonadotropinelor LH mai mult. Exprimat Activitatea antigonadotropnym a spus COC manifestat raportul de normalizare a LH și FSH, scăderea volumului celular, producând androgeni de ovare.

Trebuie remarcat faptul că tratamentul hiperandrogenismul nu este simplu și scurt. De exemplu, ar trebui să fie utilizat COC pentru schema de contraceptiv nu este mai mică de 6-9 luni. Manifestarea acestor simptome androgenice ca acneea si seboreea sunt reduse după 2-3 luni și gravitatea hirsutism - 12 luni (inclusiv durata ciclului normal de creștere a părului, componenta 3 - 4 luni).
Potrivit lui A. G. Reznikova, pentru a obține un efect stabil și pentru a reduce riscul de recurență a bolii sunt indemnate sa primeasca in continuare medicatia alocate pentru 3-4 cicluri menstruale după atingerea rezultatului dorit. Nu este de mirare că se spune: «Si vis Vincere, disce Pati» ( «Dacă doriți să câștige, să învețe răbdare,“ Lat.)!

Numeroase date și experiența publicate arată în mod clar că utilizarea modernă scăzută - și mikrodozirovannyh COC pentru tratamentul hyperandrogenism asigura efectul terapeutic optim, cu efecte secundare minime, care este în concordanță cu criteriile de admisibilitate OMS.