Fonduri suplimentare în tratamentul insuficienței cardiace cronice - insuficiență cardiacă

Pagina 11 din 12

antagoniști ai receptorilor de angiotvnzinu II
ARA utilizat în tratamentul insuficienței cardiace cronice numai în cazuri de intoleranta la inhibitori ai ECA. Pentru a obține efectul în tratamentul insuficienței cardiace cronice este necesară utilizarea unor doze mari de medicamente: losartan (50-150 mg 1 dată pe zi), valsartan (80-160 mg de 2 ori pe zi), candesartan (8-16 mg 1 dată pe zi) irbesartan (150-300 mg 1 dată pe zi). La astfel de doze mari, profilul de siguranță comparabil cu cel al inhibitori ECA ARA.
dovedit a fi, fără îndoială, la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, efectul este doar un 2-ARA - losartan și valsartan, și care ar trebui să se acorde prioritate. Doza inițială de losartan - 25 mg 1 × p / d. apoi - 50 mg 1 x p / d și, în final, 100 mg 1 × p / d. Ordinea de doze crescătoare de aceleași ca și pentru inhibitorii ECA. Cu toate acestea, dovada necesității de a utiliza doze mari de ARA au un grad de valabilitate a ipotezelor și această poziție este scăzută (nivel C).
Dozele de valsartan, respectiv - 40 mg de 2 x p / d - 80 mg de 2 x p / d - p x 160 mg / zi. Valsartan care dovada pentru eficacitatea dozelor mai mari este nivelul B.
ARA poate fi administrat în plus față de inhibitori ECA, dar este de preferat să fie întotdeauna dată combinația unui inhibitor al ECA cu BAB. Numai în caz de intoleranță BAB ar trebui să treacă la combinația de IECA, plus ARA. Combinația triplă a inhibitorilor ARA + b-blocant + ACE poate fi utilizat în tratamentul insuficienței cardiace cronice și prognosticul se agravează (nivelul Dovada B).

inhibitorii vasopeptidase
Inhibitorii Vasopeptidase (omopatrilat) blocarea enzimei de conversie a angiotensinei cât și enzimă neyroendopeptidazu. RNP este responsabil de prăbușirea, nu inferior la inhibitori ECA pentru a influența clinica, incidența și prognosticul pacienților cu decompensată. Efectul asupra mortalitatii cardiovasculare depaseste chiar si inhibitori ai ECA omopatrilat (nivel de evidență B). Cu toate acestea, siguranța acestui tip de tratament (capacitatea de a reduce tensiunea arterială și cauza angioedem) necesită clarificare.

Ajutoare în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Medicamentele din acest grup nu sunt mijloace de fapt tratamentului insuficienței cardiace cronice și trebuie să fie utilizat numai în conformitate cu indicațiile stricte.

vasodilatatoare periferice (LDPE)

În prezent, LDPE nu sunt printre medicamente utilizate pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice. Pe prognoza, numarul de spitalizari, progresia bolii, nu au nici un efect.
Nitrații pot avea chiar un impact negativ asupra prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și împiedică utilizarea inhibitorilor ECA, adică. E. Reducerea eficienței acesteia.
Nitrații poate fi administrat în insuficiența cardiacă cronică numai în prezența anginei și a bolii coronariene dovedit, care are loc (doar) de nitropreparatov. În toate celelalte cazuri, azotați în insuficiența cardiacă cronică nu sunt afișate.
Ca LDPE arteriolare numai acțiunea dihidropiridin prelungită poate fi aplicat (de preferință amlodipină).
Trebuie reamintit faptul că tratamentul concomitent cu vasodilatatoare numai dificil de utilizat absolut necesare în tratamentul de droguri decompensarea; IECA, ARA și BAB (datorită capacității suplimentare de reducere a tensiunii arteriale). În plus, utilizarea de LDPE directă este însoțită de activarea neurohormones, care este plină cu progresia insuficienței cardiace cronice.

blocante ale canalelor de calciu lent (BCCI)
• BCCI, incetinirea ritmului cardiac (verapamilul și diltiazemul), poate fi utilizat numai la pacienții cu stadiu incipient insuficienta cardiaca cronica (I-II, fără a marcat FC stagnare). Cu progresul utilizării decompensare diltiazem și verapamil înrăutăți evoluția clinică a insuficienței cardiace cronice. Utilizarea BCCI pot fi indicate în insuficiența cardiacă cronică cauzată de diastolice avantajos tulburări.

pacienți scurt-dihidropiridin cu insuficiență cardiacă cronică este contraindicată.
Amlodipina - numai BCCI din grupul de dihidropiridin-actiune de lunga durata sa dovedit a nu agraveaza prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca cronica. În același timp, în unele cazuri, utilizarea sa poate îmbunătăți clinica si de a reduce severitatea simptomelor de decompensare.
Indicații pentru utilizarea sa (desigur, în plus față de inhibitori ai ECA, blocante și diuretice) sunt:
prezența anginei și / sau hipertensiune persistentă
hipertensiune pulmonară ridicată
regurgitarea valvulară severă.

medicamente antiaritmice în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Numărul mare de pacienti cu insuficienta cardiaca cronica au o viata in pericol aritmii cardiace ventriculare (III și până gradație de clasificare Lown-Wolff). Pana la 2/3 dintre pacienții cu stadii inițiale de decompensare și până la 1/3 din pacienți chiar și cu stadiul final al insuficienței cardiace cronice mor subit, cel mai probabil datorită prezenței aritmiilor. Și hemodinamica îmbunătățite nu împiedică posibilitatea de aritmii periculoase, care pot necesita un tratament special. poziții cheie în tratamentul aritmiilor la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă sunt după cum urmează:

Tratamentul insuficienței cardiace cronice necesită o viata in pericol aritmii cardiace ventriculare.
Antiaritmice I (blocante ale canalelor de sodiu) și clase (BCCI) IV contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică.
Cu ineficacitatea BAB care se aplică II antiaritmice de clasă, și sunt întotdeauna de droguri de alegere pentru tratamentul medicamentelor antiaritmice utilizate clasa III (amiodaronă, sotalol).
Medicamentul de alegere este amiodarona. La aplicarea amiodarona folosesc doze mici (100-200 mg / zi) și întotdeauna se cântărește raportul beneficiu / risc. Amiodarona poate reduce riscul de deces totale si subita la pacientii decompensata cu aritmii ventriculare. Cu toate acestea, efectul său este cel mai clar decât atunci când sunt combinate cu BAB.
O alternativă poate fi amiodaronă, sotalol având proprietăți suplimentare care arată BAB eficiența antiaritmică, doar ușor inferior amiodarona și provoacă reacții secundare semnificativ mai puține. Atunci când pot fi utilizate aritmii persistente și noile antiaritmice din clasa III - dofetilid azimilida și cu activitate antiaritmică ridicată și, cel puțin, nu agravarea prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca cronica.

In fibrilatie atriala, nu există dovezi că rata de recuperare cardiacă depășește strategia terapeutică, ceea ce implică un control al frecvenței cardiace. ritm de retenție prin amiodarona cel mai eficient, dar chiar și în aceste cazuri, recurențe pâlpâire apar nu mai puțin de 40% dintre pacienții cu fibrilație atrială. Pentru a monitoriza ritmul cardiac poate fi cea mai eficientă de a utiliza o combinație de glicozide cardiace și BAB. În acest caz, mijloacele de selecție pot fi sotalol.

Agenții antiplachetari (de exemplu, acidul acetilsalicilic) în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Principalele prevederi de astăzi sunt după cum urmează:

dovada clară a fezabilității oricăror medicamente antiplachetare pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice, nici unul (cu excepția celor pentru perioada infarct miocardic acut). În același timp, crește riscul de complicații, inclusiv hemoragii gastro-intestinale și accident vascular cerebral hemoragic sângerare.
Combinația de IECA cu aspirină la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică poate fi nefavorabil din cauza blocadei formării prostaciclinei (aspirină), care atenueaza efectele inhibitorilor ECA.
Din același motiv, ar trebui să evite numirea AINS la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, care sunt pe tratamentul cu inhibitori ai ECA, diuretice și Aldactone.
Teoretic se pare combinație mai justificată cu inhibitori ai ECA dezagregantilor având un alt mecanism de acțiune (clopidogrel) sau chiar utilizarea unor doze mici de doi agenți antiplachetari - aspirină (până la 75mg) și Plavix (75 mg).

Întrebarea dacă utilizarea agenților antiplachetari este deschis și necesită studii specifice suplimentare la XCN.

antitrombotice în tratamentul insuficienței cardiace cronice

Având în vedere că insuficiența cardiacă cronică - o afecțiune în care riscul de tromboembolism și de accident vascular cerebral, un rol important in tratamentul acestui sindrom joaca anticoagulante. Este dovedit că pentru prevenirea trombozei și embolie la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică pe bedrest, un tratament eficient poate fi heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparina) timp de 2-3 săptămâni.
anticoagulantele indirecte orale (sinkumar, warfarina) sunt necesare pentru tratamentul pacientilor cu fibrilatie atriala si risc crescut de tromboembolism. Risc crescut de la jurnalele de pacienți cu fibrilație atrială, în combinație cu unul din următorii factori: vârsta înaintată, prezența tromboembolism, informații despre accident vascular cerebral și tulburări circulatorii cerebrale tranzitorii, prezența trombilor intracardiac, o scădere bruscă a fracției de ejecție (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6,5 cm), o istorie de operatii de inima.
ar trebui să fie utilizat cu o monitorizare atentă pentru a reduce riscul de complicații hemoragice de anticoagulant (o dată pe lună), raportul normalizat internațional (MHO). Este cunoscut faptul că riscul de tromboembolism si de supravietuire la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica si fibrilatie atriala depind direct de durata și regularitatea (întreținerea MHO în cadrul 2,5-3,5) tratament anticoagulant.
Dovezi ale eficacității anticoagulante la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și ritm sinusal (chiar și cu prezența dilatației cardiace și cheaguri) nr.

Alte ajutoare în tratamentul insuficienței cardiace cronice
Utilizarea agenților inotropi non-glicozidice în agravării insuficienței cardiace cronice, care curge cu debit cardiac scăzut și hipotensiune persistentă crește riscul de deces la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Prin urmare, aceste medicamente nu pot fi recomandate pentru tratamentul pe termen lung al decompensării. Mai mult decât atât, chiar și pe termen scurt suport inotrop in timpul decompensare acuta poate afecta prognosticul pe termen lung al pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. Astăzi, prin urmare, aceste medicamente nu sunt recomandate pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice. Cu toate acestea, inhibitori de munca de cercetare cu privire la posibilitatea de a utiliza noi calciu sensitizatorov, și combinații ale fosfodiesterazei BAB continuă.
Utilizarea de steroizi este dovada pur simptomatic în cazurile de hipotensiune persistentă și sindrom edem sever pentru a facilita tratamentul cu inhibitori ai ECA și diuretice.
Utilizarea de statine nu este contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Scopul lor în doze convenționale, poate preveni apariția decompensării, și numirea, împreună cu facilitățile de bază pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice (la pacienții cu decompensare etiologie coronariană) - pentru a imbunatati prognosticul pacientilor. Prin urmare, disfuncție hepatică în insuficiența cardiacă cronică nu trebuie să se oprească statine, deși caz vetom necesită un control atent al colesterolului și enzimelor hepatice.
În prezent convingătoare aplicarea cytoprotectors dovezi în tratamentul insuficienței cardiace cronice nu este prezent, deși sunt planificate unele studii în acest domeniu.

Metodele chirurgicale și electrofiziologice pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice
Cu ineficacitatea tratamentului terapeutic al insuficienței cardiace cronice și agravarea critică a situației de a recurge la o interventie chirurgicala, mecanice si terapii electrofiziologice. În ciuda marea diversitate a acestora, nivelul de dovezi de eficacitate și siguranța utilizării lor, sunt de obicei foarte mici și limitate la observațiile empirice specifice. Mai mult, trebuie remarcat faptul că efectuarea oricăror tratamente implică simultan un tratament medicamentos maximal eficient al insuficienței cardiace cronice în conformitate cu principiile stabilite mai sus. chirurgie Ie sau electrofiziologie - nu în loc, dar în combinație cu medicamente HSI.

Tratamentul chirurgical al insuficienței cardiace cronice
În primul rând este necesar pentru a selecta cele mai populare interventie - operațiune de revascularizare (coronariană sau by-pass coronarian chirurgie mammaro). Rata de mortalitate a pacienților ca urmare a intervențiilor chirurgicale direct corelate cu FEVS. Prin urmare, chirurgii preferă să abandoneze operațiunile la pacienții cu FE<35%. Поэтому доказательства эффективности реваскуляризации миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью имеют лишь теоретическое обоснование и опыт разрозненных исследований. Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане) позволяет улучшать симптомы хронической сердечной недостаточности у тщательно отобранной подгруппы больных. Операция кардиомиопластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины неэффективна и не может быть рекомендована для лечения хронической сердечной недостаточности.
ventrikulotomii Funcționare parțială (operația Batista) sau remodelarea cardiacă chirurgicală a fost, de asemenea, ineficient și în prezent, nu poate fi recomandată pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice. Cu toate acestea, munca în această direcție a continuat.
inima Funcționare translantatsii considerat în mod tradițional de droguri de alegere în tratamentul stadiul final al insuficienței cardiace cronice, nu este cedat la intervenția terapeutică eficientă. Cu toate acestea, nu există studii controlate care să evalueze eficacitatea transplantului, fara inima. Cu toate acestea, observațiile empirice susțin eficacitatea clinică și un prognostic bun cu selecția corectă a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.
ar trebui să fie luate în considerare Principalele constrângeri utilizarea eficientă a acestei metode:

lipsa unui număr suficient de inimi donatoare;
problema de respingere a inimii transplantat, care necesită terapie puternic și extrem de costisitoare imunosupresoare;
boală arterială coronariană a inimii transplantat, nu are nici un tratament eficient.

În plus, există, de asemenea, o listă foarte extinsă de contraindicatii pentru transplant cardiac (abuzul de alcool, boli sistemice, insuficiență renală severă, prezența unei boli cronice grave cu un prognostic slab, etc.)
Pe scurt, putem spune că un transplant de inima nu este un viitor serios.
Principala alternativă la transplant poate fi utilizarea de dispozitive de suport circulator, numite de bypass a ventriculului stâng. Inițial, aceste dispozitive au fost folosite la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și tulburări hemodinamice critice asteapta transplant de inima ( „punte“ la transplant). Dar apoi sa dovedit că după câteva luni de funcționare a aparatului auxiliar este restabilirea functiei sale parțial propria inimă. În prezent, studiile speciale au arătat că producția de LV auxiliar îmbunătățește prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, critică. În eficacitatea lor (impactul asupra supraviețuirii) metoda de stabilire a unui ventricul stâng artificial depaseste toate tratamentele terapeutice.

Metode mecanice de tratament al insuficienței cardiace cronice
Metode mecanice de tratament al insuficienței cardiace cronice, până în prezent, sunt reduse, de fapt, pentru a folosi plasa elastică exterioară restrictivă, limitând dilatarea inimii. Primele studii clinice au demonstrat siguranta acestei proceduri, dar punerea sa în aplicare pe scară largă în practică, ar trebui să fie un studiu clinic minuțios.

metode electrofiziologice de tratament al insuficienței cardiace cronice
metode electrofiziologice de tratament al insuficienței cardiace cronice sunt reduse astăzi la trei proceduri:

stimulatoare cardiace convenționale de formulare, care este important pentru pacienții cu bloc AV de grad înalt. Acest lucru vă permite să efectueze mai eficient si in conditii de siguranta terapia de droguri.

- metoda de așa-numita resincronizare a inimii. Se folosește un circuit de trei camere de stimulare cardiacă. Un astfel de sistem permite setarea optimă pentru fiecare întârziere atrioventricular pacient (pauza impus între atrial și contracția ventriculară) și eliminarea asincronă ventriculare (prin stimularea lor simultană). Resincronizarea inimii poate realiza o îmbunătățire clinică, remodelare a inimii pentru a încetini, pentru a crește calitatea vieții și de a reduce riscul de exacerbare a bolii. resincronizare electrofiziologice a inimii poate fi deja recomandat pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cronică severă;
- formularea unui defibrilator cardioverter implantabil la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și aritmii ventriculare amenințătoare de viață (IV și V gradației de Lown-Wolff). Stadializarea acest dispozitiv nu se opune tratamentului antiaritmic.