Examinarea medicală a cetățenilor străini
stare infecția asimptomatică provocată de virusul imunodeficienței umane (HIV)
Concluzia N Medical ______
Prezența (absența) bolilor infecțioase
reprezentând un pericol pentru alții și sunt
Motive de refuz de a elibera sau anularea autorizației
reședința temporară a cetățenilor străini și a persoanelor
apatrid sau de reședință sau de brevete
sau permise de muncă în România
de la "__" _________ 20__
1. Nume, prenume, nume de mijloc (dacă există) ___________________________________
2. Data nașterii: numărul __ _____ luni ____ ani; locul nașterii ___________
3. Sex (masculin / feminin) __________________________________________________
4. Document de identitate ______________________________________
(N, lot, data și locul eliberării)
5. Locul de amplasare (locul de reședință, locul de reședință reală)
___________________________________________________________________________
(Subliniere)
România zonă care face obiectul ______________ ___________
oraș ____________ _______ oraș
Casa de strada ____________ ______ ____ apartament
6. Țara de permanentă (mai ales) ședere
___________________________________________________________________________
7. Detalii privind perioada planificată de ședere în România
___________________________________________________________________________
8. Concluzie _____________________________________________________________
(Prezența (absența) boli infecțioase)
Tuberculotherapist ________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data de examinare)
MP
Persoana autorizată a organizației medicale ________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data)
MP
9. Concluzie _____________________________________________________________
(Prezența (absența) boli infecțioase)
Medicul dermatolog-________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data de examinare)
MP
Persoana autorizată a organizației medicale ________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data)
MP
10. Concluzie ____________________________________________________________
(Prezența (absența) boli infecțioase)
Medic specialist în boli infecțioase ________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data de examinare)
MP
Persoana autorizată a organizației medicale ________________ _____________
Semnătura Nume
"__" _____________ 20__
(Data)
MP
11. Raport medical:
A relevat prezența (absența) a bolilor infecțioase
pericol pentru alții și sunt baza pentru refuzul de externe
cetățeni și persoanele fără cetățenie în emiterea sau anularea autorizației de
de ședere temporară sau un permis de ședere sau a unui brevet sau autorizație
să lucreze în România (underline).
Persoana autorizată organizația medicală responsabilă:
___________________________________________________________________________
(Nume)
_______________ "__" _________ 20__
(Semnătura) (data)
MP