Eseu „Tratamentul insuficienței cardiace cronice,“ platforma de conținut

Departamentul de Terapie FPK și PP

ciclu de îmbunătățire tematică „pacienți cu afecțiuni medicale noi tehnologii de diagnostic si tratament“

„Tratamentul insuficienței cardiace cronice“

LLC medic "Compania Holding" CDF "

Șef al ciclului. Dr. MN

insuficiență cardiacă cronică (CHF) - o boală cu simptome caracteristice complexe, sunt asociate cu perfuzie inadecvată a organelor și țesuturilor în repaus sau cu exercitii fizice, si de multe ori cu retenția de fluide. Cauza principală a acestei deteriorări este capacitatea inimii de a umplerii și golirii, datorită deteriorării miocardice și a interacțiunii dezechilibrelor și vasoconstrictoare vasodilatatori sisteme neurohumorale. (1)

Principii moderne de tratament a pacienților cu insuficiență cardiacă bazată pe conceptul patogenetic de dezvoltare, ca urmare a activării pe termen lung a sistemelor de neurohormonali (NH).

Acest lucru se referă în primul rând la un renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) și sistemul simpatic-adrenal (SAS), care este recunoscută creșterea activității patognomonice, statutul de prognostic rezervat pentru pacientii cu CHF. Și cu pozițiile teoretice întemeiate și utilizarea combinată a diferitelor grupuri de NG modulatoare, care pot oferi avantaje suplimentare în tratamentul insuficienței cardiace, ca urmare a unei blocade mai completă a LH. Esența acestui concept este destul de simplu - cu cât gradul de blocare a diferitelor părți ale NY-reglementare a sistemului, cu atât mai bine.

Cu toate acestea, acest concept are un dezavantaj, ca în acest caz, există o probabilitate ridicat de a dezvolta așa-numita supra-NG-blocada, care este în totală contradicție cu scopul principal al NG-sisteme, care este de a menține homeostazia necesară, inclusiv la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică . În acest sens, pentru a efectiv terapia CHF nu trebuie sa fie blocada completă și modularea activității sistemelor LH cu eliminarea activității excesive, persistența funcțiilor de reglementare autonome și mecanisme compensatorii pozitive.

Utilizarea combinată a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), beta-blocante (BAB), împreună cu glicozide cardiace și diuretice este o practica de rutina in tratarea pacientilor cu CHF. inhibitori ai ECA pentru o lungă perioadă de timp a fost principalul instrument de monitorizare a activității componentelor SRAA care îmbunătățește de fapt, nu numai cursul clinic al bolii, dar prognosticul pacienților cu ICC. Mecanismul unic de actiune al inhibitorilor ECA este bine cunoscută și se datorează blocadei „dublei“ - formarea angiotensinei (A-II) și distrugerea bradikininei, pune în aplicare efectele vasodilatatoare prin oxid nitric si prostanoidelor. Cu toate acestea, după cum sa dovedit, cu utilizarea prelungită a inhibitorilor ECA nu sunt capabili să controleze în mod adecvat activitatea SRAA chiar dacă este utilizată la cea mai mare doză.

În anii '90 au existat evenimente care au stat la baza formării conceptului de „multi-nivel“ NG-blocadei în condiții de insuficiență cardiacă. Unul dintre principalele motive pentru introducerea acesteia a fost de a crește numărul de mesaje care indică incapacitatea inhibitorilor ECA cu utilizarea prelungită a unui control eficient al nivelurilor de aldosteron la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, ACE efect inhibitor asupra reducerea nivelurilor sanguine de aldosteron instabile. Chiar și utilizarea unor doze maxime de inhibitori ai ECA este o creștere graduală a aldosteronului în timp. Creșterea nivelului de A-II, apare la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică mai mică decât creșterea aldosteron. În care modificarea concentrației de aldosteron se produce indiferent de modificările concentrațiilor A-II. și dezvoltarea fenomenului de „evadare“ Blocarea sintezei de aldosteron poate avea loc în absența „reactivare“ educație A-II. Pe de altă parte, creșterea concentrațiilor de aldosteron la rândul său, poate declanșa secreția de A-II a mecanismului de feedback pozitiv datorită stimulării ACE. Ca urmare, fenomenul de „evadare“ blocarea sintezei de aldosteron și „reactivare“ educația A - II reflecta dezvoltarea unui fel de „rezistență“ la inhibitori ai ECA în utilizarea lor pe termen lung de către pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și este o condiție necesară pentru efectul de slăbire a tratamentului în timp, care necesită o combinație IECA cu alte NG-modulatoare. În acest sens, o chestiune importantă de a alege NG-blocant „al treilea rând“ pentru tratamentul pacienților cu ICC. prima linie de droguri - combinația de IECA și BAB recunoscut ca tratamentul optim pentru pacientii cu insuficienta cardiaca cronica, indiferent de gravitatea simptomelor de insuficienta cardiaca, care a fost confirmat într-o serie de studii clinice la scara larga. Până în prezent, baza de dovezi pentru numirea ca antagoniști de aldosteron competitivă, BRA și există mai ales la pacienții cu ICC severă-III -IY FC.

În prezent, liniile directoare oficiale pentru tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică nu există nici un algoritm de selecție clară a treia NG-blocant, în plus față de un inhibitor ACE si un ARB-BAB sau spironolactona. Soluția la această problemă complexă este de până la practicianul și individual pentru fiecare pacient. În acest sens, încă o dată, aș dori să rezuma deja discutate argumente pro și contra pentru fiecare dintre cele două opțiuni pentru consolidarea gradului de NG-blocadei: la nivelul receptorului la A - II sau aldosteron.

„Pentru“ spironolactona nu sa dovedit doar pentru a reduce riscul de deces din cauze cardiovasculare, dar, de asemenea, reducerea morții subite totale si; reducerea morbidității și a îmbunătăți evoluția clinică a insuficienței cardiace, o linie completă de cercetare rezultate RALES EPHESUS; accesibilității spironolactona.

„Pentru“ ARB: dovedit a reduce riscul de deces din cauze cardiovasculare (candesartan); reducerea morbidității și îmbunătățirea în cursul clinic al insuficienței cardiace (Candesartan, valsartan).

Efectul a demonstrat independent de doza inițială de inhibitori ai ECA și combinații cu BAB.

„Împotriva“ Spironolactona: lipsa de dovezi privind utilizarea sa la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară; incidență crescută a efectelor adverse: insuficiență renală, hiperkaliemia, dezvoltarea de ginecomastie la bărbați.

„Contra“ sanda: nepotrivire Studii Adăugat-CHARM și riscul de deces Val-Heft-a crescut la pacientii cu usoara pana la insuficienta cardiaca moderata, atunci când se aplică combinație triplă dovedit reducerea riscului de deces numai din cauze cardiovasculare într-un studiu (CHARM), incidența crescută a adverse efectele de deteriorare a funcției renale, hiperkaliemia și hipotensiune arterială, prețul ridicat al valsartan si candesartan.

Argumentul final și foarte important în favoarea selectării spironolactonei ca al treilea fenomen NG-blocant este dezvoltarea „scăpa“ Blocada sintezei de aldosteron, chiar și în cazul unei combinații triple de inhibitori ai ECA și BRA BAB. În acest caz, susțin utilizarea unui ARB și o blocare completă a variantei LH oferă patra combinație (adăugarea combinată de ARB și spironolactonă). Cu toate acestea, această opțiune crește semnificativ riscul de hiperpotasemie, și disfuncție renală, și nu poate fi recomandată în tratamentul CHF. Astfel, alegând spironolactona ca al treilea NG-blocant (ARB loc), vom exclude complet probabilitatea de dezvoltare a fenomenului de „evadare“ blocada sintezei de aldosteron; reduce și mai mult riscul de moarte subită - una dintre principalele opțiuni de deces la pacienții cu ICC; elimina riscul de hipotensiune arterială. Alte condiții fiind egale, aceste argumente pot înclina balanța în favoarea alegerii spironolactona și nu ARB ca a treia NG-blocant, în plus față de inhibitori ECA și blocante pentru tratamentul pacienților cu ICC simptomatică. (2) În acest sens, alegerea cea mai rezonabilă este combinația de inhibitor al ECA BAB și un antagonist competitiv al aldosteronului, dar nu cu blocant al receptorilor angiotensinei II.

Este necesar să ne oprim asupra încă o altă metodă de tratament a pacienților cu insuficiență cardiacă severă - o metodă de deshidratare extracorporal.

In CHF apare hipoperfuzia renală, care provoacă vasoconstricție renală care, însoțită de redistribuirea fluxului sanguin la rinichi și o scădere a ratei de filtrare glomerulară. Abordări la tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică și insuficiență renală cronică, ca răspuns inadecvat la terapia cu diuretice sunt prezentate în recomandările ACC / AHA. retenția de lichide ar putea fi eliminată creșterea dozelor de diuretice de ansă. Astfel de tactici de tratament poate determina o creștere a volumului de urină, dar este adesea însoțită de o creștere a azotemie, în special în cazul în care pacientul a primit un inhibitor ECA. În cazul în care gradul de disfuncție renală sau edem sever devin rezistente la tratament, acesta poate necesita proceduri extracorporale - ultrafiltrare (UF) și hemofiltrare (HF), pentru a depăși retenția de lichide în organism. Utilizând metodele de îndepărtare a excesului de lichid din organism poate oferi un beneficiu clinic la pacientii cu pacientii cu insuficienta cardiaca cronica refractare la diuretice, și de a restabili răspunsul la dozele uzuale de diuretice de ansă. În anii 1980, in practica cardiologie a început să folosească un scurt curs de tratamente UV pentru tratamentul insuficienței cardiace refractare. În scopul procedurii de deshidratare utilizat în GF studiu veno -venoznoy. Odata cu disparitia edeme periferice, dispnee, creșterea cantității de urină, sa observat reducerea maximă a greutății corporale după GF arteriovenos, dar aceasta procedura este prost tolerată datorită hipotensiunii. utilizat în prezent hemofiltrare continuă veno-venoasă (PVVGF) și lentă ultrafiltrare continuă (MPUF) .PVVGF MPUF și în scopul de deshidratare nu este utilizat numai în ultimele etape ale ICC, dar la un moderat CHF II-III FC. În prezența stagnare în PVVGF plămânii au preferat să crească dozele de diuretice administrate intravenos. Procedura este continuată până la reducerea presiunii crescute în atriul drept cu 50%, atunci reducerea observată a neurohormones și stabilizarea pacientului până la 3- oh luni. În cazul insuficienței cardiace acute, infarct miocardic si chirurgie cardiaca sunt, de asemenea, folosite cu succes PVVGF. Aplicarea MPUF poate permite oscilații la nivelul hemodinamicii centrale, fără a schimba în mod semnificativ compoziția de electroliți în sistemul sanguin, volumul de sânge și a tensiunii arteriale. MPUF permite o dată elimina în mod continuu volume mari de ultrafiltrat. Reducerea nivelului de neurohormones după UV (dar nu și tratament cu diuretice) explică durata prestației. diuretice sânge -alternativa UV continuă; aceasta duce la o scădere a presiunii în atriul drept și presiunea capilară pulmonară, a crescut debitul cardiac, diureza și natriureza. Efectuarea MPUF poate de asemenea preveni progresia CKD, ca răspuns razvivayuscheesyav la utilizarea regulată a unor doze mari de diuretice. (1) Având în vedere datele de mai sus, utilizarea metodelor ekstakorporalnoy deshidratare la pacienții cu ICC trebuie recunoscute suficient de eficiente și sigure.

1.Primenenie metode extracorporale de deshidratare la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică severă. Istoria și statutul problemei.