documentare pacient medicale și principalele tipuri de timp de stocare

înregistrări medicale: conceptul și formele sale

Evident, dosarele medicale - un document care a înregistrat „informații medicale“ cu privire la orice organizație medicală sau de sănătate a pacientului.

Regula generală este informația înregistrată în evidențele medicale, care trebuie să fie în mod necesar înregistrate în conformitate cu normele legislației ruse.

Acest lucru înseamnă că fluxul de lucru în instituțiile medicale care operează pe teritoriul Federației Ruse, standardizate astăzi și ar trebui să fie efectuate în conformitate cu regulile generale. Recent, cu toate acestea, pentru a anula organizația medicală dreptul, dacă este cazul, pentru a dezvolta în mod independent, cererile pentru propriile forme de documentare (vezi. „Carte medicală a stationar“).

Tipuri de inregistrari medicale

În general, tipurile de documentare medicală pot fi diferențiate, în funcție de ce informații sunt conținute în document. În cazul în care documentul este înregistrat informații cu privire la activitățile medicale organizarea medicale, avem de-a face cu un document intern al organizației medicale. În cazul în care documentul conține informații despre starea de sănătate a pacientului, tratamentul efectuat și altele asemenea, avem de-a face cu un dosarul medical al pacientului. Dosarele medicale ale organizației medicale este denumit în mod obișnuit ca raportarea inregistrari medicale si dosarele medicale pacient - documentare de inregistrare medicala.

dosarele medicale de bază ale organizației și momentul stocării acestora

Lista principalelor documente contabile cu termenii de depozitare a acestora

Principalele tipuri de inregistrari medicale si clinici ambulatorii de spital

Din lista de mai sus, selectați principalele tipuri de contabilitate și raportare de inregistrari medicale si clinici spital ambulatoriu.

Contabilitate inregistrari medicale si clinici ambulatorii de spital:

Ambulatoriu card medical (Forma № 025 / Y-04);
fișa medicală Inpatient (formular № 003 / y);
Istoria nașterii (forma numărul de 096 / y);
Istoria dezvoltării nou-născutului (numărul formularului 097 / y);
cartelă individuală gravidă și privitor la naștere (Formular № 111 / y);
carte de copil medical (număr formular 026 / y);
certificat de deces medical (formularul nr 106 / u-08), și așa mai departe.

Principalele tipuri de raportare a înregistrărilor medicale:

Forma de federal număr de observare statistică 12 „Informații cu privire la numărul de boli înregistrate la pacienții care locuiesc în zona de serviciu a unei instituții medicale“;
Forma de federal număr de observare statistică 14 „Date privind activitatea de spital„și altele.

Aici observăm că cele de mai sus este dată cu titlu de exemplu, tipurile de inregistrari medicale de raportat zeci, cu toate acestea, din moment ce scopul acestui articol - pentru a vă familiariza cu dosarele medicale ale pacientului, adică reprezentând documentația medicală, de raportare, documentația medicală este menționată doar în trecere (pentru o mai mult sau mai puțin imagine de ansamblu armonios).

Completați informațiile despre diagnosticul

Diagnosticul contabil al înregistrărilor medicale ar trebui să fie scrise în, fără prescurtări, corecturi, scrierii de mână elegant plin.

În formularea unui diagnostic clinic trebuie rubrifitsirovat, care este împărțit în secțiuni. Recunoscut sunt următoarele secțiuni:

boli subiacente;
Complicațiile bolii de bază care ar trebui să fie grupate pentru a severității;
Context și boala concurente;
boli concomitente.

înregistrările pacienților

Cardul medical este emis de organizația medicală pentru oricine care a examinat sau tratat ca o bază stationar si ambulatoriu. Obiectiv: Planificarea ajutorului pacientului, evaluarea stării pacientului și tratamentul acesteia, precum și furnizarea de dovezi documentare a avut loc curs de diagnostic de tratament și a modificărilor în starea pacientului.

Având în vedere că fișa medicală conține informații suficiente despre un anumit pacient, care să justifice diagnosticul, tratamentul și intervențiile medicale efectuate, și ar trebui să reflecte rezultatele tratamentului, se referă la informații confidențiale. Pentru a afla cum să obțineți un card medical și care are dreptul de a face acest lucru poate fi găsit în articolele „Obținerea, la cerere, documentația medicală“, „Interzicerea refuzului de inregistrari medicale.“

Cerințe pentru completarea înregistrării și dosarul medical

În cazul în care, în general, cardul medical trebuie să fie completate complet și corect, ceea ce implică faptul că

Datele înregistrate trebuie să fie lizibile, clare;
Toate înregistrările ale personalului medical trebuie să fie semnat de către acestea și să păstreze o notă de data examinării pacientului sau intervenția medicală;
Semnăturile medicilor care participă la furnizarea de procesul de diagnosticare si tratament ar trebui să fie executat în totalitate. Scurtă semnare a mai multor scrisori sunt interzise.

Conținutul înregistrărilor medicale trebuie să fie suficient de detaliate și organizate în scopul de a asigura:

Pentru cerințe non-conformitate pentru gestionarea documentelor medicale, medicul este răspunzător în conformitate cu legislația rusă aplicabilă.

card medical-pacient (pag. № 003 / Y-80)

Mai multe informații cu privire la dosarul medical al pacientului prezentat în articolul „Cardul pacientului a pacientului.“

Istoria bolii chirurgicale

Pentru istorie chirurgicale sunt prezentate toate cerințele în ceea ce privește terapeutice, și, în plus, specificul chirurgicale, inclusiv se reflectă.:

Numele complet.;
vârsta pacientului;
în timp ce în spital;
Toate datele sondajului;
Diagnosticul pe principalele comorbiditǎŃile, severitatea tulburărilor funcționale, valabilitatea necesitatea unei intervenții chirurgicale de rutină sau de urgență;
valoarea preoperatorie, contraindicații absolute sau relative pentru o intervenție chirurgicală, acesta este planul, volumul estimat de funcționare programată;
a determina gradul de risc de intervenție operativă;
vedere ameliorarea durerii de așteptat;
chirurg de operare și echipa de operare.

Aceste informații sunt specificate în secțiunea suplimentară istoricul medical, care se face prin regulile generale. Cu alte cuvinte, istoricul medical chirurgical preparat în conformitate cu forma generală de "carte de stationar medicale" (pag. № 003 / y) și "pacient card medical ce a primit MP ambulatoriu" (pag. № 025 / y), care, împreună cu aceste secțiuni conține informații suplimentare chirurgicale.

Preoperatorie anestezist examinare: protocol de anestezie

Vă rugăm să rețineți că informațiile juridice furnizate în acest articol este, în principal de explorare în natură. În cazuri deosebit de dificile, numai recurs în timp util pentru asistență juridică pentru specialistul este în măsură să protejeze drepturile dumneavoastră în sectorul sănătății. Fii vigilent!

avocați medicale și avocați

strada Marshala Biryuzova, 8k1
123298, Bucuresti