Diverticula stomacului - boli non-tumorale chirurgicale ale esofagului, stomacului și duodenului
Pagina 47 din 60
Diverticul de stomac și duoden
diverticulită ABDOMEN
protuberanțe Stomac diverticul sunt de perete saccular comunică cu lumenul. Pana in 1982, numai în literatura rusă descrie 150 de pacienți [Ponomarev AA Zaharov JH 1982]. Cu toate acestea trebuie remarcat faptul că statisticile ale bolii sunt contradictorii și nu reflectă adevărata lui de distribuție. Cu se găsesc studii radiologice ale tractului gastrointestinal în diverticul stomacului 0,2-0,6%, cu gastroscopie - 3%, operațiunile în stomac - 0,9%, pe o secțiune - în 0,2-1% din cazuri. Aceasta boala este cel mai frecvent intalnite la femei adulte, la copii este foarte rar. Diverticulii pot fi situate în orice compartiment al stomacului, dar locul cel mai tipic este peretele posterior al porțiunii cardiace. Potrivit lui M. Clemens și colab. (1977), 75% din contul diverticula pentru departamentul cardiac, 15% - la piloric și 10% - în alte părți ale stomacului (Figura 29.).
Conform clasificării Mayo, diverticulii a stomacului este împărțit în adevărat și fals, congenitale și dobândite. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt pulsionnymi și tracțiunea. În formarea diverticulilor adevărate implică toate straturile peretelui gastric, diverticul false sunt proeminentele mucoasei printr-un defect în stratul muscular al stomacului. Există o opinie cu privire la existența diverticulilor funcționale.
Fig. 29. Circuit gastric localizare diverticul (M. C1e-Mens et al „1977).
Originea adevăratei diverticul a stomacului joaca un important rol de factori neurotrofici, creșterea presiunii intragastrice și întindere a peretelui abdominal anterior.
În patogeneza diverticulilor dobândite pulsionnyh materie factori congenitale și dobândite. Formarea tracțiunii diverticulilor este asociată în primul rând cu bolile inflamatorii ale stomacului și organele adiacente, prezența aderențelor, deformare ulcerative. diverticuli de tracțiune sunt adesea multiple, în timp ce pulsionnye - de obicei solitar.
Manifestarea clinică a diverticulilor gastric depind de localizarea și complicațiile lor. În inflamația cronică a diverticulul durerii cardiace localizate în principal în piept, epigastric pe cadranul superior iradiază omoplați și centura scapulară. Cel mai adesea ele apar după o masă și de ședere de la câteva minute până la câteva ore. În jumătate din cazuri sunt în durere, atunci când ședinței sau în picioare, și în poziția orizontală a creșterii pacientului. Acești pacienți tolerează o dietă lichidă, în timp ce firma - le dă un sentiment de plenitudine, vărsături, durere. La unii pacienți cu durere se datorează ulcerații ale mucoasei unui diverticul, în timp ce altele - preaplin cu alimente și se întinde diverticul. În cazul în care peretele diverticulului dezvolta inflamație acută, ceea ce se întâmplă foarte des, este nevoie de durere constantă, debilitante caracter.
Tabloul clinic diverticula piloric definit ca modificări în diverticul și inflamații ale organelor adiacente, amintind ulcer, colecistita, pancreatita, si altele. In astfel de cazuri, diverticul detectate accidental de raze X sau endoscopie. Aproximativ 50% din diverticul stomacului combinat cu alte boli ale cavității abdominale [Alekseenko A. A. 1970].
În inflamația acută a diverticulul simptome de conducere includ durere severă, o creștere bruscă a temperaturii corpului. Există cazuri de inflamație cangrenă a diverticulului și l stantare în cavitatea abdominală liberă. Diverticul poate ulcera și în timpul procesului de ulcer exacerbare - a pătruns în pancreas și induce pancreatita. Descris diverticul invaginație. Destul complicație frecventă este sângerarea diverticul | BURDESCU S. și colab. 1974]. Malignități în diverticul este foarte rar [Ritz I. A. Pishin EM 1972].
Metoda principală de diagnostic diverticulilor gastric este o radiografie. Când diverticulii cardiacă, uneori, chiar și la radiographing prezentare generală poate observa nivelul de lichid orizontal în partea din stânga a coloanei vertebrale în apropierea conturului diafragmă și, după ce a primit prima suspensie inghitituri de bariu a relevat un buzunar mic in cardia al stomacului.
diverticul stomac Adevărat situat în principal în departamentul cardiac, la peretele din spate mai aproape de curbura mai mica. Ei au forma corectă și variază în funcție de umplere. După golirea diverticul stomacului poate rămâne umplut cu greutate de contrast pentru mai multe ore. Aceste diverticuli au propria lor peristaltismului. Pliurile mucoasei gastrice în diverticul, de obicei, nu sa schimbat, du-te la gâtul lui și, uneori, urmărite în sac.
Fig. 30. gastropically imagine diverticul a stomacului. Explicația în text.
diverticulii false localizate în principal în partea pilorică au o formă sferică, o bază largă, și încă nu peristaltiruyut. În jurul diverticul uneori definit ulcer cicatriceal perete deformare stomac. falduri ale mucoasei sunt tăiate la intrarea diverticul, în care se poate produce arborele inflamator. Contrast suspendat în diverticul nu este de obicei întârziată.
Este deosebit de dificil de diagnosticat diverticuli mici ulcere stomacale piloric cicatrizate la fața locului. Distinctive semne radiologice nise ulceroase de la diverticul sunt falduri ale mucoasei, și întârzieri lungi în contrast masă de nișă peptice. Gastroscopy oferă date valoroase după orientarea radiologică preliminară. În diverticul detectată gaură rotundă în peretele stomacului cu radiarnymi nemodificat falduri în jurul mucoasei (Fig. 30).
Examinarea histologică a diverticulilor la distanță în peretele lor sunt adesea găsite modificări inflamatorii și distructive semnificative. Uneori biopsia este dificil de distins de diverticulilor congenitală dobândită. ca stratul muscular în diverticul congenital atrofii-a lungul timpului, astfel încât acesta poate fi dificil de detectat la microscop.
În mărturie a diferitelor tipuri de tratament a pacienților cu diverticula din stomac nu este diferențe mari.
Atunci când boala diverticulara asimptomatice și fără complicații, la pacienții vârstnici, precum și în faza de diverticulita acuta este prezentat un tratament conservator: dietă ușoară, medicamente antispastice, terapie anti-inflamatorii si drenaj postural. Indicații pentru tratamentul chirurgical sunt dureri persistente, mare dimensiune diverticul perforația ea, sangerari masive sau mici, dar repetitive, frecvent diverticulită acută, o tumoră în diverticul [Zemlyanoy A. G. 1970]. Chirurgicale, de intervenție de multe ori se reduce la o excizie diverticul și suturarea gaura din peretele stomacului. diverticul invaginare aplicate mai puțin frecvent, rezecție de stomac este indicat în asociere cu ulcer diverticul sau tumoră gastrică [Syrbu I. F. și colab., 1983].
Diagnosticul intraoperator diverticulilor a stomacului, în special localizarea cardiacă este foarte dificil. Uneori diverticul detectate doar după cottages aer umflare sau bariu gastric, care strălucește sub forma unor pete albe în timpul funcționării. Dificultăți în găsirea și eliminarea diverticul, uneori, cauzate; prost ales abordarea chirurgicală. Atunci când locația diverticul în departamentul cardiace unor chirurgi elimina procesul xifoid, și, în cazuri deosebit de dificile produc sternotomie. În unele cazuri, utilizati accesul transtorikalnym. Yu. Yu. Zubovsky (1976) a raportat un pacient care, în Leningrad, de două ori, fără succes, operat pe un diverticul de stomac, și numai după ce accesul transtoracică a fost capabil să mobilizeze stomac proximale și a detecta diverticuli.
Cu toate acestea, extinderea accesului la stomac, o intervenție chirurgicală, de obicei, mai grele și, de asemenea, nu în toate cazurile, permit destul de ușor pentru a găsi și elimina diverticul, mai ales la pacienții endomorful constituție. Pentru a facilita căutarea unui diverticul al stomacului, vom folosi ajutorul unui medic endoscopist, care în timpul intervenției chirurgicale folosind căutări fibrogastroscopy diverticul, introduce în ea sfârșitul instrumentului prin care chirurgul poate detecta cu ușurință diverticuli. Intervenția chirurgicală la diverticul deoarece nu este întotdeauna ușor. Pentru a simplifica operarea pentru diverticulilor cardiace si subcardial, folosim o metodă bazată pe curbura mică a stomacului skeleting de la colțul său la esofag, așa cum se face în vagotomie selectivă proximal. Nerv Latarzhe menținut și, spre deosebire de vagotomie proximal selectiv fără skeletonizing esofagului abdominal. În acest caz, suprafața din spate a părții proximale a stomacului este pus la sondaj, și diverticul - ușor pentru a elimina uleiul. Această tehnică facilitează foarte mult căutarea pentru diverticul fără ajutorul endoscopist.
Fig. 31. Radiografia din stomacul pacientului.
Pe peretele din spate al cardia gastrice vedea diverticul în formă de ciupercă.
După excizia diverticulului, și suturarea peretele stomacului într-o gaură de curbură mică peritoniziruetsya prin coaserea foile din față și din spate a capacului seroasa stomacului. Operațiune încheiată suturarea micul epiploon la stomac.
După cum sa menționat deja, diverticul stomacului adesea asociat cu alte boli ale tractului gastro-intestinal și, în special, cu un ulcer gastric sau ulcer duodenal. În aceste cazuri, tipul de intervenție chirurgicală este de o importanță deosebită. Noi folosim metoda de tratament chirurgical al diverticula cardiace a stomacului a fost deosebit de avantajos în combinație cu ulcerul duodenal boala. Aici este una dintre observațiile noastre.
Pacientul, în vârstă de 43 de ani, inscrisi 05.12.83, plangandu-se de dureri epigastrice de zi cu zi, vărsături frecvente, ameliorează. Durerea apar imediat dupa masa, mai rău în poziția culcat pe spate și care radiază în regiunea inimii.
Fig. 32. model XRD al aceluiași pacient, după 2 luni de la interventia chirurgicala. Explicația în text.
In plus, perturba durere epigastrică care apar la 2-3 ore după mese și pe timp de noapte.
Bohlen '23, atunci când: în 1960, a fost descoperit de un ulcer duodenal. Ia act de agravarea bolii în primăvara și toamna. În ultimii doi ani m-am alăturat durerea de mai sus care se produce imediat după o masă. Când cu raze X pe peretele posterior al părții cardiace a stomacului în apropierea mai mică de curbură detectată în formă de ciupercă dimensiune diverticul 4,5 X 3,2 cm, cu o lungime a gâtului de 1 cm și o lățime de 1,2 cm (Fig. 31). bulbului duodenal este deformat și este marcată pierdere în mucoasa gastrică. Când diagnosticul de diverticulită cardia fibrogastroduodenoscopy ulcere gastrice și duodenale confirmat. Studiul secreției gastrice după stimulare a arătat pentagastrinovoy starea giperatsidnyh. 23.12.83 pacientul a fost operat. cavitatea abdominală deschisă în linia mediană din procesul xifoid la ombilic. Pe peretele frontal al becului duodenal de 2 cm de pilor a fost găsit cu diametrul de 0,5 cm ulcer. Privite din stomac prin fereastra mare din pachetul diverticul gastro colonică nu a putut fi găsită. Din cauza unei defecțiuni fibrogastroscopy-l folosească atunci când caută diverticul nu a fost posibil pe masa de operație. Având în vedere prezența ulcerului duodenal, tipic vagotomie selectivă proximală a fost efectuat. După curbura mică a stomacului a fost skeletonized găsit cu ușurință spatele diverticul la cardia al stomacului.
Diverticul excizate, gaura din cusută peretele stomacului, peritonizirovana curbură mică, glanda mica suturat la stomac sigură curs postoperatorie. Studiul secreției gastrice în decurs de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală a arătat prezența nesemnificativă de acid clorhidric liber (în porții separate de nivelul suc gastric de acid clorhidric liber nu depășește 4 titrului. U.). În studiul radiologic, după 2 luni de la interferența de date pentru ulcer și diverticul nu este primit (fig. 32). Date similare au fost obținute atunci când fibrogastroduodenoscopy. La 14 luni dupa interventia chirurgicala, nu se plânge.
Astfel, am folosit o tehnica de chirurgie pe diverticula greu de stomac simplifică foarte mult operarea, și, în plus, poate fi folosit ca metodă radicală de tratament în cazul unei combinații de diverticul a stomacului cu ulcer duodenal.