Diagnosticul de hemangiom cavernos gigant a ficatului, un caz clinic - despre kurzantseva

Este lumina in, este lumina în creștere.
combină cu succes versatilitatea, ergonomie avansate și greutate redusă.

Hemangioame hepatice Dupuytren descrisă pentru prima dată în 1816 și Gruveilhier G. [1, 2]. La materialele de autopsie frecvență hemangioame hepatice variază de la 0.4 la 7,3%, pe baza studiilor clinice, hemangioamele diagnosticate la 2-4% din populația adultă, iar în timpul intervenției chirurgicale pentru leziunile hepatice focale detectate la 10-28% dintre pacienți [1, 3, 4]. Există trei tipuri de histologica hemangioame: un capilar (lumeni vasculare înguste, dezvoltat puternic stroma), schiros (nave blocate extinse și stroma fibrozirovannaya exprimate), cavernoase (lacune vasculare mari separate de straturi fibroase înguste) [1, 5, 6]. Deși substratul anatomic al hemangioamelor hepatice sunt vase venoase, principalele lor surse de alimentare recunoscute artera hepatică și ramurile sale [3].

Tabloul clinic al raznoobrana hemangioame și depinde de mărimea și localizarea tumorii. Plângerile apar atunci când dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm [7-9]. Gradul de întindere Glisson capsulei depinde de severitatea durerii, care apare la 50-75% dintre pacienți, starea hemodinamica în vena portă - prezența sindromului hipertensiunii portale, compresia tumorală a căilor biliare la poarta ficatului - prezența icter și scurgerea venoasă afectata de ficat [1 , 2, 7-9].

Cea mai severă complicație care apare în 10% din cazuri cu hemangioame mari este ruptura spontană sau traumatică ea, însoțită de sângerare masivă în cavitatea abdominală și care duce la deces în 63-80% din cazuri [1-3, 8, 10]. Se remarcă cazuri izolate de hemangioame malignitate [2]. Probabile și alte complicații: tromboze trombului tumorii cu posibila infectie si formarea de abcese ulterioare; răsucirea tumorii stem apariția simptomelor de „abdomen acut“, fuziunea cu omentum sau intestinului bucle și dezvoltarea obstrucție intestinală; gemangiomatoznaya degenerarea ficatului cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare; hematobilia; o sangerare tulburare (sindromul KazabahaMerritta) [1, 2, 8].

studiu cuprinzător de pacienți cu hemangioame hepatice permite un diagnostic precis în 82,5-100% din [1, 11, 12].

In diagnosticul hepatic utilizarea hemangioamelor cu ultrasunete (US), tomografie computerizata (CT), imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN), angiografie.

Examinarea instrumentală a pacientului cu hemangiom începe cu ultrasunete de ficat, avand in vedere non-invaziva, cost-eficienta, simplitatea și accesibilitatea studiului. Cu toate acestea, această metodă, deși foarte informativ, nu permit întotdeauna o să vorbească în favoarea hemangiomul.

În acest sens, prezentăm următoarea observație clinică.

caz clinic

Pacientul K. 48 de ani, se plânge de dureri în cadranul din dreapta sus.

ecografie abdominală. Ficatul este mărit, contururi structură egală, neuniformă, semne ecogenicitate medii ale hipertensiunii portale și nici biliară. Formarea lobului hepatic drept dimensiune vizualizat 142x95 mm, hiperecogen, pronunțată de ehostruktura neuniforma cu contururi aspre, prezența zonelor ehonegativnoe mici având conținut redus de ecogenicitate rim perimetral cu calcifieri interior. Educație gipovaskulyarnoe. Vezica biliară doarme. Pancreas nimic ieșite din comun. dimensiunea normală splinei, structura nu este schimbat.

Concluzie: Formarea tridimensională a lobului drept al ficatului (figura 1.).

Fig. 1. imagine cu ultrasunete gigant cavernoase ficat hemangiom.

a) B-mode. Formarea lobului hepatic drept vizualizat dimensiune 142h95 mm hiperecogen neomogen pe ehostruktura cu contururi aspre, prezența zonelor ehonegativnoe mici având bordură hipoecogene de-a lungul periferiei.

discuție

Imaginea cu ultrasunete hemangiomului este determinată de aspectul său: un capilar sau cavernos.

(Figura 4). Semne ecografice tipice hemangioamele capilare sunt: ​​dimensiuni mici (20 până la 40 mm), care formează un hiperecogen omogen, omogen, cu clar neted (ondulat uneori neregulat, tuberoasă ca „lovituri“) contururile formei „un balon dezumflat „; bine delimitată de țesutul înconjurător; fără atenuare, uneori cu creșterea ecou în spatele formării [1, 5, 12-14]. Semnele tipice ecografice ale hemangiomul cavernos: formarea de mari, bucatate cu contururi clare; Bine definite de țesutul hepatic intact înconjurător; Ei au ridicat ecogenitatea și structura eterogenitate, care este cauzată de prezența cariilor cavernoase definite prin ultrasunete ca ehonegativnoe zone de diferite forme și mărimi [5, 9, 12]. In cartografiere Doppler color (CFM), în fluxul sanguin în sine hemangiom în 86,9% din cazuri, de regulă, nu determinat (formarea avasculare sau gipovaskulyarnoe); 75% din bine vizibil în vasul corespunzător hranei pentru animale hemangiom cu semne de sânge, cu curgere laminară. La evaluarea indicatorilor cantitativi ai fluxului sanguin în arterele viteza medie a tensiunii arteriale sistolice liniară a fluxului sanguin, în funcție de diferiți cercetători, hemangiomul este de 37,56 ± 17,68 la 15,0 ± 16,0 cm / s; o viteză liniară medie a fluxului sanguin venos atinge 20,61 ± 9,8 cm / sec; PI hemangiom în medie este de 0,91 ± 0,14, RI - 0,5 [1, 5, 13-17]. Doppler index perfuzie hemangioame - 0,22, ceea ce este semnificativ mai mică decât cu malignități (0,62 ± 0,1) [1].

Fig. 4. ultrasunete imagine capilară ficatului hemangioame.

a) modul. Ficatul este vizualizat formarea unui diametru mic, uniform, hiperecogen omogen, cu contururi netede clare sunt bine delimitate de țesutul înconjurător, cu creșterea echo înapoi formarea (săgeți).

b) modul RDC. Educația avasculare în jurul vizualizate vase pentru formarea plicuri (săgeți).

Conform literatură [1, 13, 17], sensibilitatea ultrasunete cu RDC în diagnosticul hemangioamelor este de 80%, specificitate - 86,5%, acuratețe - 69-85%, valoarea predictivă pozitivă a - 41% valoare negativă prognoziruschaya de - 97%.

Pentru o lungă perioadă de timp angiografie a fost considerat „standardul de aur“ în diagnosticul hemangioamelor hepatice. În prezent, cu toate acestea, CT și RMN cu substanță de contrast „câștig“ obținerea unui diagnostic corect al hemangioamelor hepatice, care permite să nu recurgă la angiografie invazive. CT-model depinde de tipul histologic de hemangiom și are un număr de caracteristici care permit să se stabilească cu exactitate geneza educației, și, de asemenea, face un diagnostic diferențial cu alte tumori.

Capillary hemangiom în cercetarea nativă este descrisă ca formarea de mici, rotunjite, cu contururi netede clare, în mod clar demarcate din țesutul înconjurător, densitatea 24-54 unități. H, hipodense sau de mediu egal cu densitate parenchimului hepatic. Cavernos hemangiom - educație pentru mai mult de 6 cm în diametru, cu un contur clar, dar mai deluros decât un hemangiom capilar, în mod clar delimitată de țesutul din jur. Densitatea 32-38 unități de hemangiomul cavernos. H (hipodense). In plus, felia CT în parenchimul hemangioamelor apar mici zone sub forma unor puncte individuale cu un diametru de mm sau 1x3 mm bandă dimensiune 1-3, densitate scăzută, care sunt împrăștiate peste tot felia sau hemangioamele sunt grupate în centru, dar practic absente la periferie. Odată cu creșterea hemangiom dimensiune mai mare de 8 cm pe felii CT a relevat specific pentru hemangioame simptom „decalaj hialin“. Acesta constă în faptul că, în centrul hemangioamelor definit porțiuni uniforme cu densitate mică (15-30 unități. H), prodolgovatovetvistoy sau în formă de stea, cu un contur clar. Spre deosebire de simptom porțiune „decalaj hialine“ densitate scăzută care apare în timpul dezintegrării cancerului, are o formă rotunjită, limite fuzzy, densitate neuniformă [3].

După administrarea intravenoasă în bolus a agentului de contrast, în prima fază, arterial (20-40 s) colorarea parenchimului capilar agent de contrast hemangiom hepatic se acumulează de la periferie spre centru, astfel încât nu este de obicei un simptom al unei muchii periferice sau acumularea de agent de contrast in tumora, un simptom al așa-numitei „rim“; cavernos agent de contrast hemangiom se acumulează în golurile sub forma unor „limbi“ care se extind de la periferie spre centru, și, treptat, termocolat unul cu celălalt, în care densitatea golurilor apropiate de densitatea la acel moment arterele kontrastiruemyh. Vizualizare hemangiomul clustere luminoase datorate de agent de contrast îmbunătățește. În faza arteriale apar ramură a arterei hepatice furnizarea hemangiomul, aceste ramuri sunt baza pentru apariția periferia hemangiom giperkontrastnyh puncte. Faza arterială severă, mai luminos de contrast punctul artera.

Intr-o faza venoasă (40-70 s), hemangiom capilar rămâne hipodense în raport cu parenchimul hepatic, continuând să se acumuleze agentul de contrast de la periferie spre centru; hemangiomul cavernos continuă să se acumuleze agent de contrast este distribuit uniform în întreaga hemangiomul, cu „fantă hialine“ agent de contrast nu se acumulează. Arterial și venos faza a contrastului de contrast timp aspectul mediu și viteza de acumulare în parenchimul hepatic, aceste valori sunt departe în țesutul hemangiom (cu excepția zonelor „giperdensnyh puncte flacără-lakunyazykov“).

In faza parenchimatoasă (90-150) în agentul de contrast parenchimul hepatic atinge concentrația sa cea mai mare, după care scade densitatea parenchimului hepatic. În hemangiom, dimpotrivă, acumularea de agent de contrast cu creșterile treia minut, se extinde la centrul de educație și poate dura chiar si timp de 30 de minute. În cazul în care densitatea de evaluare vizuală aproximativ 10 minute hemangiom aliniate densitate hepatice, adică hemangiom devine „izodensnoy“, determinându-l greu pentru a vedea imaginea sau „dispărut“.

Faza de tip întârziat (după 7-30 min după contrast, mai târziu, parenchimatoase). Intervalul de timp este prelungită proporțional crește în mod direct dimensiunile hemangiom. În această etapă poate fi unic vorbi în favoarea hemangiomelor. La tomografii luate 20-30 minute după contrast „câștig“, hemangioame arata ca deja giperdensnye formarea (indicatori densitometrice hemangioame depășește densitatea hepatică densitometric), deoarece agentul de contrast este încă reținut în spațiul interstițial al tumorii. Acesta este un semn tipic de hemangioame a ficatului, deci ar trebui să efectueze și tardive (întârziate) scaneaza CT.

CT în zona mare hemangioame hialinoza (densitatea 15-20 unitati. H) permite chiar și atunci când nativ diagnostic diagnostic diferențial al adenom, mai mult decât atât, în hemangioamele pot fi clustere de calcificări (densitate 168-243 unități. H), care este, de asemenea, nu tipic pentru adenoamelor [3]. Tipic caracteristica de diagnostic diferențial, care vă permite să se facă distincția între adenom și hemangioame cavernoase mare de CT - o dinamică opuse [3]. Adenom datorită vascularizației arteriale rapid acumula agent de contrast cu o creștere maximă a indicilor densitometrice în câteva secunde după injectarea întreaga secțiune transversală a formațiunii, urmată de o scădere a densității și a întregii zone, în timp ce pentru hemangioamele sunt caracterizate printr-o dinamică specifică de contrast - acumularea agentului de contrast de la periferie spre centrul [ 3]. CT permite specificarea nu doar locația, dar, de asemenea, rezecabilitãtii tumori hepatice vasculare [1].

Pentru tactica de tratament hemangiomelor necesită o abordare diferențiată. Atunci când cantități mici de hemangioame (5 cm), asimptomatice, prezentate cu observația dinamică performante dinamice din SUA [1, 2, 6]. Metode de tratament invaziv al hemangioamelor pot fi împărțite în 2 grupe. Pentru a include rezecția radicală a ficatului, care la rândul lor sunt împărțite în anatomice (lobectomie, hemihepatectomy, hemihepatectomy extinse) sau atipice (rezecție-decorticarea, margine, conice, rezecție laterală); extirpare sau extirpare a tumorilor. Metodele paliative includ rezectia tumorii; împletirea tumorii; ligatura sau ocluzie endovasculară a vaselor de sange de alimentare a tumorii; tumoare kriovozdejstvie; sclerozant tumori alcool 96%; radioterapie [1, 2, 8, 20-22].

Astfel, eficacitatea ultrasunetelor in hemangioame hepatice depinde de mărimea formării: mai eficace în formarea de diametru mic și este mai puțin eficient pentru formațiunile mari și gigantice. La rândul său, CT / MRI contrast agent bolului poate în mod unic dignostirovat mare hemangiomul cavernos a ficatului.

literatură

Este lumina in, este lumina în creștere.
combină cu succes versatilitatea, ergonomie avansate și greutate redusă.