Diagnosticare radială patologie a canalelor biliare și a vezicii biliare - despre kurzantseva

Standardul noilor standarde!
Sistem cu ultrasunete pentru cercetare cu o precizie de diagnostic expert.

colecistopatie - este o secțiune specială în medicina modernă, care experții să acorde o atenție [1-8]. Pe de o parte, patologia vezicii biliare (de exemplu polipi), pot să apară complet asimptomatice, dar tinde spre malignitate [4-10]. Pe de altă parte, unele boli, cum ar fi antitartru, colecistului si tractului biliar, însoțite de atacuri puternice de durere si poate duce la complicații grave. Ca rezultat al presiunii prelungite asupra ulcerațiilor mucoasei vezical pot să apară în ea și escare, proeminențele divertikulopodobnye formate, fistule interne și externe biliare, perforat cu găuri sau dezvoltare abcesele subdiafragmatică subhepatice, bila peritonite. calculi biliari Mutarea poate fi însoțită de obstrucția canalul cistic, edem vezicii biliare sau empiem. Când obturatie piatra de ieșire a canalului biliar comun obstructiva apare icterul. piatră prelungită în canalul biliar si aderarea infectiei conduce la dezvoltarea colangita. Pierderea pietre biliare mari din vezica biliară în intestin prin anastomoză rezultată poate duce la obstrucție intestinală [1, 3, 5-8, 10-12]. Prin urmare, diagnosticarea la timp a bolilor vezicii biliare și a sistemului ductal este foarte important.

Formarea bilei in ficat - un proces continuu, dar livrarea sa la nivelul intestinului se produce în mod normal, de preferință în timpul digestiei. Acest lucru este asigurat de funcția de rezervor a vezicii biliare și contracțiile sale ritmice cu relaxarea succesivă a sfincter Lyutkensa sfincterul suplimentar Oddi, situat la confluența canalului biliar comun în intestin (Fig. 1).

Fig. 1. Reprezentarea schematică a poziției vezicii biliare pe suprafața viscerală a ficatului.

1 - partea de jos a vezicii biliare;
2 - duct cistică;
3 - artera hepatică proprie;
4 - gate Viena;
5 - ligamentului gastro-hepatic;
6 - stânga lob al ficatului;
7 - caudat lob al ficatului;
8 - cav inferior Viena;
9 - proces tailed;
10 - gâtul vezicii biliare;
11 - lobul drept al ficatului;
12 - corpul vezicii biliare;
13 - lobe pătrat al ficatului.

Postul, colecist biliar conține 30-80 ml, dar se poate concentra bilă hepatic de 5-10 ori mai mult. Atunci când staza biliară în vezica urinară valoarea sa poate fi crescută. La femei, vezica biliară este capabil să funcționeze repaus are un volum puțin mai mare decât cel al bărbaților, dar în scădere rapidă. Cu varsta, functia contractila a vezicii biliare este redus.

Ultrasonografia este una dintre metodele cele mai instrumentale informative și disponibile de diagnosticare a bolii vezicii biliare [4-10].

Proprietățile acustice ale ultrasunete permit detectarea unor structuri mici echogenic situate in vezica biliara.

Cu ajutorul ultrasunetelor a redus în mod semnificativ căutarea de diagnostic. Spre deosebire de tomografie computerizata (CT) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), medicul de studiu cu ultrasunete însuși este direct implicată în producerea de o imagine care are argumente pro și contra. Pozitiv este posibilitatea unui studiu mai concentrat și detaliată a obiectului studiat. Partea negativă - calitatea imaginii și interpretarea acesteia depind în mare măsură de experiența și acuratețea tehnicilor folosite de ei cercetătorului.

Polipii in vezica biliara are 6% din totalul populației. În 80% din cazurile de polipi in vezica biliara au fost raportate la femeile care au născut după vârsta de 30 de ani. Deoarece ei insisi polipi punct de vedere clinic nu arată, diagnosticul lor apare cel mai des la întâmplare și ultrasonografia la un pacient pentru foarte diferite motive [4-10].

Deși cauzele de polipi pe pereții din vezica biliară nu este stabilită, iar simptomele nu sunt evidente, cunoscute patru tipuri de astfel de entități. Cel mai adesea pe statisticile in vezicii biliare la pacienții cu următoarele tipuri se găsesc astăzi [4, 5, 9].

Polipii inflamatorii ale vezicii biliare - este un fel de răspuns inflamator în sine mucoasa colecist manifestată în pacient sub forma diferitelor creșteri în interiorul țesutului de granulație a organului afectat.

De multe ori, medicii, de asemenea, diagnosticat cu adenom a vezicii biliare. Acest lucru se datorează faptului că este un fel de tumori benigne sub formă de creșteri polypoid de tesut glandular a vezicii biliare a pacientului.

De asemenea, trebuie remarcat faptul papiloma sau polipi veziculei biliare la unii pacienți. O astfel de papilom este o tumoră benignă a mucoasei vezical sub forma de alt tip și structură papiloamelor aparte sau proliferări papilare.

Pentru cea mai răspândită include așa-numita colecist polip cholesteric, care reprezintă creșterea mucoasei vezical cu depuneri holestrinovymi pe acesta. Cholesterosis destul de frecvente în rândul pacienților prevăzute pentru chirurgie cu un diagnostic clinic de „polipi“ sau „polipi vezicii biliare“, potrivit unor surse de la 42 la 95% din cazuri.

Ultrasonografia este un mijloc eficient de identificare formă polypoid cholesterosis [4-10]. In mod traditional considerat urmatoarea caracterizare ecografice de polipi colesterol: structuri hiperecogene care nu dau o umbră acustică fixă ​​și atașat la peretele vezicii biliare. Contururile astfel de structuri sunt în general egale și dimensiuni ale unor astfel de structuri sunt diferite, de multe ori nu depășește 10 mm (fig. 2).

Fig. 2. Imaginea cu ultrasunete de polipi in vezica biliara.

a) polip unic în colecist (formarea staționară parietal hiperecogen, cu contururi netede fără umbră acustic).

b) În modul fluxului sanguin Doppler color nu este înregistrat.

Natura tijei polipul considerat în mod tradițional în practica oncologică ca un simptom asociat cu un caracter malign al educației. Probabilitatea unei posibile tumori maligne mai mult dacă are o bază largă, nu picioare subtiri. Cu toate acestea, trebuie să luăm în considerare posibilitatea de diagnostic fals-pozitive de polipi de bază largă, la mare, din cauza lor limitate în fie deplasate lumenul vezicii biliare. Tremurături, care seamănă cu o flacără lumânare, văzută în polipii de dimensiuni mici și formă alungită și puncte la picioarele lor subțiri [4-10].

Colelitiaza (colelitiaza; colecistite calculary) - o boală cauzată de prezența pietrelor în conductele biliare vezicii biliare. formarea de calculi biliari crește cu vârsta, ajungând la 45-50% la femeile cu vârsta peste 80 de ani. Bărbați calculi biliari apar de 3-5 ori mai frecvent la copii - este extrem de rară. Doar 20% dintre calculii exista asymptomatically (concrements "prost") [5].

Există două mecanisme de bază de formare a calculilor: pechenochnoobmenny si vezico-inflamatorii. Mecanismul de schimb hepatocelular este formarea de calculi biliari, datorită unor factori cum ar fi dieta dezechilibrată, cu o preponderență în grăsime rațională nu grosier de animale (carne de porc, oaie, vită), în detrimentul plantelor; tulburări neuroendocrine, de exemplu, asociată cu disfuncții legate de îmbătrânirea sistemului endocrin și hipofuncția tiroidian; distrugerea parenchimului origine toxice și infecțioase hepatic; inactivitatea fizică și stagnare a bilei. Ca rezultat, ficatul produce lithogenous bilă, t. E. capabil să formeze o pietre colesterice sau mixte. In calculii mecanism vezico inflamator format sub influența procesului inflamator in vezica biliara care duce la schimbări fizice și chimice în compoziția bilei (diskholii). Bilă schimbarea pH-ului la partea acidă, care este caracteristic pentru orice inflamatie duce la o reducere a proprietăților de coloid de protecție, în special fracțiunile proteice micele biliare tranziție bilirubinei de ponderat cristalului. Aceasta formează centrul cristalizare primară, urmată de laminarea celelalte componente ale bilei, spută, etc. epiteliu.

Gallstones - formație compactă, a cărei valoare poate varia de la una la câteva mii, dimensiune - până la câțiva centimetri în diametru, greutate - 30 g sau mai mult. Pietrele vezicii biliare sunt o formă mai frecvente rotundă la canalului biliar comun - elipsoid sau alungită, în conductele intrahepatice ramificare. În funcție de compoziția distinge pietrele de colesterol, varsta, colesterol, colesterol-pigment-var, var și pigment; pe care le-au tăiat un miez de pigment și o structură stratificată.

Tabloul clinic al bolii gallstone este diversă [5-6, 10]. durere Convențional izolat cronice, cronice recurente, diaree, alte forme clinice anginoase și mai multe. O trăsătură caracteristică a tartrului cu ultrasunete in vezica biliara este umbra acustic. O astfel de umbră apare datorită pietrei de înaltă densitate în comparație cu țesuturile moi. Prezența sau absența de umbră ajută să distingă piatra de polipului vezicii biliare (Fig. 4).

Fig. 4. Imaginea cu ultrasunete a pietrelor in vezica biliara.

a) colecist Single concrement (structură mobilă hiperecogen, oferind o pistă clară umbră).

g) Se taie (concrements umplut complet), vezica biliară, vezica de reducere a dimensiunii de vezică urinară (contracție).

Choledocholithiasis. Sugerează prezența pietrelor în căilor biliare pot să se bazeze în primul rând pe triada clasica de Charcot - durere in partea dreapta sus sau la mijlocul abdomenului, frisoane, febră și icter. Cu toate acestea, această triadă se găsește doar în 30% dintre pacienții cu coledocolitiază. Conform literaturii de specialitate, aproximativ 75% dintre pacienții choledocholithiasis se plâng de dureri în cadranul din dreapta sus sau epigastru și icter colestatic la unii pacienți, în 18-84% din cazuri, are o istorie sau prezentă la momentul examinării [1, 2, 11 -13].

Cel mai dificil pentru diagnosticul clinic al choledocholithiasis asimptomatice, care apare la 19,8% dintre pacienți.

Fate concrement în canalului biliar comun poate fi diferit. Acesta poate, împreună cu șoc biliar „alunecare“ prin sfincterul Oddi în duoden (KDP), fără a provoca complicații. Această variantă este posibilă dacă concrement are o dimensiune mică (1-3 mm). O altă variantă de realizare - piatră de supapă (3 mm) în canalul biliar comun nu ar împiedica fluxul bilei, dar nu deversate în intestin. Acest calcul poate fi în comun cu bilă zile conductă, luni și chiar ani, creșterea în dimensiune. In cele din urma, se obturează coledoc, cauzând perturbarea fluxului bilei din ficat si / sau sucul pancreatic de pancreas. Chiar și o piatră mică poate provoca un blocaj. Blocarea canalului hepatic comun rupe fluxul bilei din ficat, icter se dezvolta.

Ei bine-cunoscute semne ecografice de coledocolitiază sunt împărțite în directe și indirecte. Directă cu ultrasunete prezentat se referă extinderea coledoc de mai mult de 7 mm și având în lumenul structuri hiperecogene de dimensiuni diferite, dând cale umbră. Indirect ultrasonic prezentat se referă hipertensiunea biliară, creșterea a capului pancreasului, schimbări în zona paravezikalnoy parenchimului hepatic. piatră Localizarea Cu toate acestea intrapancreatice în canalul biliar comun și porțiunea din papila flacon Vater complică considerabil diagnosticarea acestuia. Dacă dimensiunea de piatră este mai mică decât diametrul canalului biliar comun sau se suprapune parțial lumenul tubulaturi, icter poate fi de natură remisiva. În astfel de cazuri, obstrucția completă poate să apară atunci când deplasați piatra de-a lungul canalului și etanșarea canalului biliar comun în domeniul îngustarea fiziologice. Apoi, există o hipertensiune biliară persistentă cu icter clinic adecvat [1-3, 11, 13].

Ca o ilustrare, vom prezenta propriile observații clinice.

Observație clinică 1

Pacient T. 62 de ani, a fost internat în spital cu plangeri de durere in cadranul din dreapta sus, îngălbenirea pielii.

Atunci când cu ultrasunete a abdomenului, efectuat la internare, găsit: ficat oarecum mărită, ehostruktura prolix neuniforme a crescut ecogenicitate, vizualizate canale intrahepatice extinse. Poarta Viena 12 mm. Vezica biliara este eliminat. Canalului biliar comun este mărită la 15 mm, redus la partea terminală. In lumenul coledociană calculi multiple cu diametru de la 8 la 15 mm. Pancreas normale contururi fier dimensiuni netede, clare, structura neuniforma, a crescut ecogenicitate tubulaturi 1 mm. dimensiunea normală splinei, structura nu este schimbat. Splenice Viena 7 mm. Concluzie: condiție după holetsitektomii. Cu ultrasunete bloc scăzut imagine hepatice cauzate de choledocholithiasis (Fig. 5).

Fig. 5. Imaginea cu ultrasunete a coledocolitiază.

și b) în lumenul canalului biliar comun multiple structuri hiperecogene cu diametru diferit, dând o umbră acustică clară.

Pentru a clarifica Cholangiopancreatography retrograd diagnostic efectuat endoscopică (ERCP) cu sfincterotomie endoscopică (EPST). Diafragma OBD canulată papillotomy lateral, proba aspirație este pozitivă, obținut bilă turbiditate. Atunci când se administrează 40 ml de contrast coledoc mediu în contrast avansat până la conductele de 25 mm, capital și segmentale, umbra deplasabil plural pietre rotunjite de la 0,8 la 20 mm. Papillotomy incizie laterală în limitele anatomice 1,0 cm. Auditul comun coș de canal biliar Dormia extras 3 diametru concrement de 15 până la 20 mm, zamazkoobraznaya bilă cu fulgi. Reset contrast în duoden moderată. Concluzie: holedoholitoekstraktsiya (figura 6).

Fig. 6. Cholangiopancreatography endoscopica retrograda.

și b) Concrements duct biliar comun. Prezența pe fundalul contrastante umbra al coledociană multiple defecte de umplere care apar rotunjite și zone poligonale iluminismul de-a lungul umbrele canalelor biliare.

Având în vedere prezența de pietre mari și incapacitatea de a elimina toate concrețiuni la CPGRE pacient holedoholitotomiya a avut loc, holedoholitoekstraktsiya.

Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Starea satisfăcătoare a pacientului a fost externat sub observație chirurgului la locul de reședință.

Observație clinică 2

Pacient L. 74 ani, a fost internat în spital cu un diagnostic de boala gallstone. colecistită calculoasa cronică. coledocolitiază multiple. Icterul severă. colangită supuratå.

Când ultrasunete a abdomenului constatat: ficat a crescut oarecum în dimensiune, contururi netede clar structura neuniforme, ecogenicitate,, a crescut. Poarta Viena 12 mm. Conductele de expansiune intrahepatice, echitatea este de 5 mm, canalul hepatic comun (CPE) este extins la 20 mm, structuri de lumene reprezentate prin densitate concrețiuni mici, chituri, lumen se extinde la conducta equity din dreapta. Dimensiune colecistopatie 89x32 mm, perete - 2 mm, o astfel de masă în acesta. Canalului biliar comun - 15 mm, clearance-ul concrements de asemenea, reprezentate și chit. Pancreas contururi de fier de dimensiuni normale netede, structura prolix-uniformă, a crescut ecogenicitate, conducta nu este extins. Dimensiunea splinei normală, ecogenicitate medie splenică Viena 7 mm. Concluzie: calculii vezicii biliare. Cu ultrasunete bloc scăzut imagine hepatice cauzate de choledocholithiasis (Fig. 7).

Fig. 7. Imaginea cu ultrasunete a coledocolitiază.

a) Creșterea colecist (săgeata albastră) concrements duct biliar comun (săgeata roșie).

Având în vedere vârsta și starea somatică a pacientului, tratamentul chirurgical al litiazei a fost amânată.

concluzie

Astfel, SUA este „standardul de aur“, în definiția de polipi și pietre în vezica biliară, și întotdeauna permite de a defini semne indirecte ale coledocolitiază. În ceea ce privește disponibilitatea semnelor directe ale choledocholithiasis (calcul determinarea în canalul biliar), există mai informativ colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, care este atât manipulare curative.

literatură

Standardul noilor standarde!
Sistem cu ultrasunete pentru cercetare cu o precizie de diagnostic expert.