diagnostic infectios endocardită, curs clinic, tratament, # 06
Este cunoscut faptul că EI este o boală de localizare natură infecțioasă primară a agentului patogen pe valvele inimii, în apropierea peretelui endocardului, care apar cu manifestări ale infecțiilor sistemice, complicații vasculare și a răspunsului imun [3, 4, 5].
- alocarea IE culturilor tipic patogen atunci când sângele pacientului;
- determinarea semnelor ecocardiografice ale leziunilor endocardiale - vegetației mobile pe valve cardiace, abcese in domeniul protezelor valvulare; fistule intracardiace formare și colab., în combinație cu trei și / sau cinci criterii subsidiare, care includ complicații vasculare (embolismul arterelor mari, infarct pulmonar septic, hemoragie intracraniană, etc.), fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, hemoragica vasculită, etc. .), precum și febra febrilă, hepato splenomegalie și alte manifestări ale infecției sistemice.
Am examinat 105 de pacienti cu IE, unul din 80 de persoane cu vârsta cuprinsă între 18 și 30 de ani (primul grup), principalul factor de risc pentru boala este o dependenta de droguri injectabile.
In al doilea grup de pacienți (25 pers.), Principalii factori favorizanți pentru dezvoltarea EI au prezentat defecte congenitale și dobândite ale inimii, precum valva protetice.
La adulti in varsta un factor de risc suplimentar este modificări degenerative-distrofice ale valvelor inimii.
caracter Interconectarea cardiace valvulare bolii si factori de risc de IE este prezentată în tabelul 1.
Potrivit ecocardiografie, 100% dintre pacienții din primul grup au fost găsite în creștere pe clapele mobile ale valvelor tricuspide (TK), care a fost însoțită de formarea eșecului său gradul I-III.
În al doilea grup de pacienti cu IE remarcat înfrângerea din camera stângă a inimii cu formarea vegetațiilor la ventilele mitrală și aortică. leziune izolata a valvei mitrale a fost observata la doua persoane cu boli reumatice cardiace (stenoza mitrală), un pacient cu congenital defect septal ventricular, iar într-un caz de formă obstructivă de cardiomiopatie hipertrofică.
nouă persoane, inclusiv persoane în vârstă (36%) este izolat leziune a valvei aortice in absenta semnelor de stenoza aortica. Alături de acestea, cinci pacienți (20%) cu vârste cuprinse între 72 și 87 de ani, IE a dezvoltat pe fondul stigmatul aterosclerotice aortic, și toate cele cinci au fost găsite leziune combinată a valvelor aortice și mitrale. modificări distrofice degenerativ în alte valve cardiace au fost detectate la 100% dintre pacienții cu grupa de varsta.
vegetații Educație asupra valvei aortice a fost observată la doi pacienți cu o formă de sifilis terțiar în fondul defectului aortic existent asociat cu un proces specific în aorta.
În două cazuri, am văzut dezvoltarea endocarditei protezelor.
La compararea rezultatelor culturilor de sânge din cele două grupe de pacienți au fost definite ca o diferență semnificativă în frecvența izolării florei microbiene și compoziția speciilor agenților cauzali endocarditei. Conform datelor noastre, agentul cauzal al IE la pacienții dependenții în 71,3% din cazuri (57 de persoane.) A fost Staphylococcus aureus, în timp ce în al doilea grup, împreună cu flora coccal, au fost detectate mai multe microorganisme gram-negative (28%). Rezultatele negative ale culturilor de sânge au fost observate mult mai puțin frecvent în primul decât în al doilea grup de pacienți cu IE: 18,7% și 56% -, respectiv. Date privind structura etiologică IE în grupurile de tratament ale pacienților sunt prezentate în tabelul 2.
Caracteristicile clinice și particularități ale IE
Cursul clinic și caracterul complicațiilor endocarditei infecțioase este dependentă în mare măsură de locația vegetațiilor supapei - pe dreapta sau camerele stânga ale inimii, precum și gradul de virulenta a agentului cauzal.
Pentru IE la pacienții cu greutate specifică diferite dependent de droguri și polisindromnostyu. Cauza spitalizare, majoritatea pacienților au complicații acute ale bolii de bază. O parte semnificativă a pacienților admiși la o unitate de terapie intensivă de spital cu simptome clinice de pneumonie multifocală unică sau cu două fețe, cauzate de tromboembolism septică a unei ramuri arteriale pulmonare (72% dintre pacienți). pentru pneumonie însoțită de insuficiență respiratorie severă, de multe ori cu dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie a adultului (SDRA) și focare de distrugere in plamani (12%). sunt detectate manifestări secundare ale nefropatiei la 100% dintre pacienții din primul grup, uneori în mod eronat interpretate ca glomerulo- sau exacerbarea pielonefrite cronice, urolitiaza, care a servit ca o cauza de spitalizare pentru acești pacienți în departamentul nefrologice și urologice.
In al doilea grup de pacienți care conduc cauza de spitalizare a fost prelungită febră febrilă asociată cu anemia și sindromul Banti. În același timp, cinci persoane (20%) a servit ca motiv pentru spitalizare insuficienta cardiaca progresiva.
Principalii sindroame clinice observate la pacienții cu IE primul și al doilea grup sunt prezentate în tabelul 3.
Conform observațiilor noastre, trăsătura caracteristică a evoluției clinice la pacienții dependenți de IE a fost de înaltă frecvență PATE septica pentru a forma focare multiple de infiltrare în plămâni. Mulți pacienți cu embolie pulmonară au caracter recurent (31,3% dintre pacienți) și sunt adesea complicate de dezvoltarea leziunilor distructive in plamani.
vegetațiilor Educație în 100% dintre pacienții din primul grup a fost însoțită de insuficiența valvei tricuspide I-III pentru a forma flux regurgitant grade. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu sunt definite tulburări severe ale hemodinamica centrale asociate cu disfuncția de TC. In acest grup de pacienți cu caracteristică clinică caracteristică a fost hemodinamică reversibilă pe fondul terapiei. insuficienta cardiaca acuta cu dilatarea cavităților cardiace și reducerea fracției de ejecție la 40% sau mai puțin a fost observată la 28 de pacienți (35,3%) datorită conectării miocarditei acute sau de fond combinat leziuni valvulare.
Nefropatia secundar a fost una dintre cele mai comune sindroame din primul grup de pacienti cu IE. insuficiență renală acută a fost observată la 16 pacienți, cu 10 dintre ei a fost de reversibilă și a fost asociată cu acută DIC și insuficiență cardiacă acută cu edem. Nefropatia infecțioasă-toxică a fost detectată în 73,8% din cazuri și a fost însoțit de sindromul urinar - hematurie, proteinurie, leucocituriei - cu filtrarea glomerulară suficientă.
O trăsătură caracteristică a IE în al doilea grup a avut boala subacută, de lungă durată febră prespital, în febra de vârstă natură alezajului subfebrilă mijlocie și vechi, cu puține temperatura se ridică la cifre febrile.
Majoritatea pacienților cu subacute endocardită infecțioasă (PIA) a primit într-un spital sub bolii clinice extinse cu semne clinice de circulație sistemică vasculară tromboembolică. În acest grup de pacienți mai prevalente ar trebui sa recunoasca complicatii, cum ar fi embolism cerebral cu dezvoltarea de accidente vasculare cerebrale ischemice și hemoragice, embolismul vaselor renale cu durere si hematurie, precum și formarea de schimbări focale ascuțite în miocard, asociate cu embolismul a vaselor coronare sau acoperirea gurilor arterelor coronare vegetații [9].
Un număr semnificativ de pacienți cu PIA (62%) s-au găsit semne de insuficiență circulatorie acută cu zornăit stagnant in plamani, hipertensiune pulmonară, o creștere în cavitățile inimii și edem periferic.
În acest grup de pacienți mai des decât în primul rând, a existat o azotemie de pre-renale și insuficiență renală acută asociată cu dezvoltarea insuficienței circulatorii acute.
miocardita, care sunt manifestări tipice ale diferitelor aritmii diagnosticate la 27% dintre pacienții din al doilea grup difuze acute.
Anemia cu scăderea hemoglobinei la 80 g / l sau mai puțin a fost găsit la 100% dintre pacienții din al doilea grup. a fost observată o creștere semnificativă a ESR (45 mm / h) în 85,8% dintre pacienții cu subacute IE.
Modificări dermale sub forma unor leziuni hemoragice, Henoch-Schonlein, și alte manifestări ale inflamației imune in ambele grupuri de pacienți au apărut rar - 6,3 și 4% în primul și al doilea grup, respectiv.
Tratamentul pacienților cu IE
Terapia conservativă pacientii IE a fost realizată folosind antibiotice cu spectru larg, în combinație cu mijloace de detoxifiere, metabolice si tratament anticoagulant. In compozitia terapie antibacteriană, pacienții au primit cefalosporine generatii III-IV, în combinație cu aminoglicozide și metronidazol. Din grupul cefalosporinelor numit: ceftriaxon (longatsef) 2 g pe zi intravenos (w / w) sau cefotaxim (taltsef) 2 grame pe zi, în / sau cefepiinului (Maxipime) 2 grame pe zi în / în combinație cu aminoglicozide ( amikacin într-o doză zilnică de 1,5 g / in) și metronidazol 1,5-2 g pe zi / in. În cazul în care o astfel de terapie este ineficientă sau contraindicată existau la medicamentele menționate mai sus, antibioticele utilizate linkozaminov grupa: 1,2 g clindamicină pe zi, în / sau lincomicină 3 grame pe zi, in / in asociere cu fluorochinolone (ciprofloxacină 400 mg pe zi w / w). Condițiile de resuscitare timp de cinci până la șapte zile a fost efectuat terapie imipinemom (tienama) la o doză de 2-4 grame pe zi, în / sau rifampicin la o doză zilnică de g 0,45-0,6 / in. Durata medie a tratamentului cu antibiotice din grupul țintă de pacienți a fost de 28 + 3,5 zile.
Terapia Dezintoxicare inclus reopoliglyukina perfuzie intravenoasă, gemodeza, polarizând amestecuri în combinație cu diureticul buclă. Volumul fluidului injectat în medie 2-2,5 litri pe zi. Pe parcursul întregii perioade de terapie de perfuzie monitorizată starea funcțională a rinichilor, compoziția electrolitului din sânge, diureză zilnic. Într-o unitate de terapie intensivă la toți pacienții au fost monitorizați CVP. Terapia de perfuzie a fost realizată în timpul perioadei acute a manifestărilor bolii la ventuze sindromul intoxicație. Durata medie a fost de 22 + 4.5 zile.
Dezvoltarea embolism pulmonar, în special în combinație cu semne de DIC acute sub hipercoagulabilitate, a servit ca bază pentru un tratament anticoagulant. Doza inițială de heparină a fost de 10 mii de unități în bolus intravenos over-the -. 1.000 unități pe oră perfuzie intravenoasă pentru a transfera la administrarea subcutanată la 30 de mii de unități pe zi .. Heparina a fost efectuată sub controlul parametrilor de coagulare și timpul de coagulare. efectuate simultan transfuzii intravenoase cu plasmă proaspătă congelată de 300 ml pe zi de la adăugarea de 2500-5000 UI de heparină. Anemia severa (Hb mai mică de 80 g / L, Ht ≤25) pentru a corecta transfuzii de celule roșii (cinci până la șapte doze). În prezența soluțiilor de aminoacizi hipoproteinemie administrarea utilizate, albumină nativă sau plasmă. Identificarea semnelor clinice și radiologice de edem pulmonar, pe fondul fluxului de embolism pulmonar septic recurent este o indicație în scopul corticosteroizilor (Prednisolon 120 la 200 mg pe zi pe cale intravenoasă). Tratamentul cu anticoagulante de acțiune directă, combinate cu transfuzii krioplazmy condus la îmbunătățirea persistente hemostazei. Criteriile normokoagulyatsii este nivelul fibrinogenului în plasma de 3-4 g / l, absența trombocitopeniei, normalizarea VSK, APTT, timpul de trombină, precum și testele paracoagulation negative. Conform datelor noastre, ameliorarea manifestărilor acute ale etapei de hipercoagulabilitate DIC în 75% dintre pacienți au avut a șaptea zi a zecea de la începutul terapiei combinate.
Utilizarea pe termen lung a antibioticelor cu spectru larg în 70,3% dintre pacienți (38 pers.), însoțită de dezvoltarea efectelor secundare ale tratamentului cu antibiotice. Candidoza faringelui cavității bucale, esofagului si dysbiosis intestinal stadiul III-IV a fost detectat la 36 de pacienți (66,7%). Antibiotice cu hepatotoxicitate (cefalosporine, linkozaminy, metronidazol) la doi pacienți (3,7%) cu hepatită cronică C și B a dus la progresia insuficienței hepatice, care a fost însoțită de eliberarea de enzime ridicată (ALT 1500 U, 1000 U ACT) și icter.
Dezvoltarea insuficienței cardiace congestive cu acrocianoza advent, raluri umede în părțile bazale ale plămânilor, edem periferic, combinate cu cardiomegalie și picătură fracție de ejecție de 50-45% a fost observată la cinci pacienți (9,3%) pe fondul unei terapii masive de perfuzie.
un tratament anticoagulant pe termen lung în 20,4% (11 persoane). Observațiile însoțite de o creștere a toleranței plasmatice la heparina, care se manifestă clinic în dezvoltarea phlebothrombosis periferice, în timp ce trombocitopenie indusa de heparina la o populație de pacienți nu am văzut.
Rezultate pozitive au fost obținute terapia conservatoare au 70,2% dintre pacienți (56 persoane). LC cu leziuni și numai 32% dintre pacienți (6 pers.) Din al doilea grup. IE rezultat în ambele grupuri de pacienți a fost formarea de insuficienta valve cardiace.
Mortalitatea Spitalul in IE la dependenții de droguri a fost de 29,4% (24 pers.), în timp ce pacienții cu leziuni ale camerelor stânga ale inimii (al doilea grup), rata mortalității a fost de 68% (19 pers.).
Conform autopsiei, principalele cauze de deces a pacientilor cu IE au fost:
- pyosepticemia cu formarea de focare septice in ficat, rinichi, splină, creier, odată cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe (46,2%);
- insuficiență cardiacă, pe fondul distrugerii endocardita polypous-ulceroase a valvelor inimii, precum miocardite din dilatarea cavităților inimii (39,4%);
- Nefropatia secundar la dezvoltarea insuficienței renale, edem pulmonar, edem cerebral (14,4%).
Astfel, caracteristicile IE în dependenților de droguri - un curs acut al bolii cu leziuni ale camerelor inimii drepte si a embolismului pulmonar septic recurente. Agentul cauzal al IE la consumatorii de droguri intravenoase in 71,3% este un S. aureus extrem de virulente. Formarea valvei tricuspide gradul I-III a fost complicatie cele distribuite de IE in dependenților de droguri. În acest caz, majoritatea pacienților nu au tulburări severe ale hemodinamicii centrale, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienta circulatorie acuta.
Subacută IE la pacientii cu boli de inima care stau la baza, precum și persoanele în vârstă din aceste venituri, cu o leziune primară a camerelor stângi ale inimii, și monoklapannoe înfrângerea predominante în grupa de vârstă mai înaintată. Prezența comorbidităților la persoanele în vârstă de peste 60 de ani de măști pentru boala de bază, iar acest lucru din cauza diagnosticului tardiv si mortalitate mare de pacienti. Pentru curs prelungit IE este caracterizat prin inoculare patogen scăzut, în comparație cu formele severe ale bolii. navele tromboembolism circulația sistemică este o trăsătură caracteristică clinică a subacută IE.
Efectul pozitiv de la terapia conservatoare în curs de desfășurare se observă în majoritatea pacienților cu IE FC înfrângere, în timp ce în endocardită subacută camerele inimii ramase terapia conservatoare este ineficientă la majoritatea pacienților.
Rata de mortalitate de spital in ambele grupuri de pacienți din cauza diseminării patogen la formarea focarelor purulente și insuficiență multiplă de organe, precum si dezvoltarea insuficientei circulatorii acute și nefropatia secundară.
literatură
VI Ulanova
V. I. Mazurov, MD, profesor
Academia Medicală de Studii Postuniversitare, București
aplicaţii
- endocardită: diagnostic, curs clinic, tratament - Tabelul 1.