diagnostic Aritmie si tratament - medicina 2

Aritmii: Diagnostic și Tratament

L. N. Romanova, PhD, profesor asociat

NSMA-le. S. M. Kirova

Aritmie (tulburări de ritm cardiac) - una dintre cele mai frecvente patologii (15-25%), în practica de cardiologie. Aritmie amenință nu numai sănătatea, ci, în unele cazuri, viata pacientului. Este cunoscut faptul că 10% dintre pacienții care au supraviețuit de infarct miocardic acut (IM), mor într-un an. Principalii factori de risc ridicat de moarte subită după infarct miocardic sunt fibrilație ventriculară și insuficiență cardiacă (HF).

aritmii cardiace - o schimbare a proprietăților electrofiziologice de bază ale inimii (automatism, excitabilitate, conductivitate), ceea ce duce la o perturbare a reducerii coordonate a inimii sau a serviciilor sale și schimbarea manifestă în frecvența și regularitatea ritmului cardiac.

Este foarte important ca medicul pentru a stabili cauza principala a bolilor cauzate de aritmie. Uneori este asociat cu anumite dificultăți, deoarece cauzele aritmii pot fi diferite: extracardiace, cardiace și idiopatică (boli de inima electrice primare).

Prin factori extracardiace de aritmie includ disfuncții funcționale și organice ale SNC sistemului nervos autonom, boli endocrine, dezechilibru electrolitic, traume mecanice și electrice, hipo și hipertermia, activitatea fizică excesivă, intoxicație cu alcool, nicotină, cafea, produse farmaceutice. Acest lucru este valabil mai ales simpatomimetice, glicozide cardiace, diuretice, multe mijloace psihotrope și altele, inclusiv antiaritmic.

Factori cardiace - in special boala coronariană de inima, boli de inima, insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, leziuni inflamatorii si neinflamatorii infarct, manipulări de diagnostic și operații asupra inimii și a vaselor coronare.

Astăzi există un standard european pentru diagnosticarea si tratamentul aritmiilor. Dacă bănuiți că un medic aritmie ar trebui să stabilească faptul că tulburările de ritm, determina natura aritmiei, cauza caracterului funcțional sau patologic și să decidă cu privire la utilizarea terapiei antiaritmice. Pentru aceste scopuri, examenul fizic, EKG, monitorizare ECG de zi cu zi (Holter), electrocardiografie esofagian.

Pentru a clarifica diagnosticul sunt:

* Lung de verificare conduce II, aVF, ECG dublat de tensiune și creșterea vitezei de hârtie de web până la 50 mm / s c P de identificare în scopuri dinți;

* Suplimentar ECG ECG-plumb în timpul masaj carotidian timp de 5 secunde, teste pilulă cu medicamente și test de efort.

Conform clasificării clinice, adulți împărtășesc-a lungul liniilor funcționale: încălcarea funcțiilor automatism, excitabilitate, conductivitate și aritmie combinate. Violarea funcției automatism - o sursă tahicardie sinusală, bradicardie, aritmie și migrația ritm; disfuncție excitabilitate - extrasistole, tahicardie paroxistică și neparoksizmalnaya, flutter atrial și (fibrilație) atrii și ventricule. Încălcările includ conducție blocada: sinuauricular, atrială, atrioventriculară, intraventricular; ventriculară asistolie. Și cel mai complex - aritmie combinate: sindrom de nod sinusal, rata trecătoare și ritm, disociere atrio, sindromul preexcitatie ventriculară și parasystole.

Toate tahiaritmii sunt împărțite în două tipuri.

* Tahicardia cu un complex QRS îngust (anterogradă care transportă prin AV-nod); cel mai adesea - o tahicardie paroxistică supraventriculară. Trunchiat usor administrate intravenos verapamil, propranolol sau digoxin.

* Tahicardia cu complex QRS larg (anterograd conduce printr-o cale suplimentară) este adesea asociata cu fibrilatie atriala si foarte mare (> 250 bătăi / min), frecvența ventriculară. Atunci când indicatorii hemodinamice instabile arată cardioversia imediată; medicamente transportate lidocaină sau procainamidă intravenoasa.

Aritmie cu un complex QRS îngust

* Atriale extrasistole - un dinte modificat cu latimea QRS normale. Când prescrie simptomatic # 946; blocante sau medicamente de IA.

* Tahicardie sinusală - ratele de inima de 100-160 cu dinte normale R. În primul rând, elimina cauzele de aritmie, în cazul în care aritmie simptomatică - # 946; blocante.

* Tahicardie supraventriculară paroxistică - ritmul cardiac de la 140-250 F a subliniat dinte sau inversat în derivațiile II, III, aVF. Alocați adenozină, verapamil, # 946; blocant, grupa IA cardioversie de droguri (150 J). tahicardie atrială paroxistică cu blocada - ritmul cardiac de la 130-250 ascuțită dreaptă P 2: 1, 3: 1, 4: 1 bloc. Dacă a existat o administrare digitoxina, ar trebui să fie întrerupt, „corectat K +; difenin 250 mg / în timp de 5 min.

* Flutter - HR 250-350, val atrială sub forma „dinte de ferăstrău“, 2: 1, 4: 1 bloc T. Pentru a reduce rata ventriculare este administrat digoxină, # 946-blocante sau verapamil.

* Fibrilatie atriala - ritm cardiac> 350, P imposibil de distins, intervale neregulate QRS. Pentru a restabili ritmul sinusal (anticoagulare după prelungit) cu procainamida sau chinidina poate solicita EIT (flutter: 50 J; fibrilatiei: 100-200 Jouli).

O tahicardie multi-atriala * - ritm cardiac la 100-220 - mai mult de trei forme de undă P diferențiată cu diferite intervale de P-P. Dacă există o patologie pulmonară, este nevoie de un tratament al bolii de bază, verapamil alocate pentru a reduce rata ventriculare.

Aritmie cu un complex QRS larg

* Extrasistolele ventriculare - cu pauze compensatorii complete între complexele normale. Utilizarea anumitor fonduri, la fel ca în tahicardie ventriculară.

* Tahicardie ventriculară - neregularitățile moderat severe ale ritmului cardiac de 100-250. În cazul hemodinamic instabil cardioversiune prezentat (100 J) sau administrare în / procainamida, lidocaina, bretiliuma. Pentru a împiedica apariția unor grupuri prelungite de prescriere recomandabile IA, IB, 1C, III.

* Tahicardie ventriculară de tip „piruetă“ - oscilații sinusoidale în înălțime QRS. Acesta arată introducerea de lidocaină în absența unei boli cardiace coronariene, o istorie - izoproterenol bretiliuma de magneziu. Chinidina și toate medicamentele care prelungesc intervalul QT, sunt contraindicate.

* Fibrilație ventriculară - pe ECG activitatea electrică instabilă. Aveți nevoie de defibrilare imediată (200-400 J).

* Tahicardie supraventriculară cu conducere ventriculară aberantă - un complex QRS larg cu val tipic P ritm supraventriculare

Tratamentul cu respectivul atribuit ca ritm supraventriculare, dacă rata ventriculară depășește 200 - ca în sindromul WPW.

gradul I. Elongated PR interval constant (0.20 c) nu necesită tratament și poate fi considerată o opțiune sau norma vagotoniei fi numit, de multe ori apar după utilizarea digitalice.

gradul II. Mobitts I (Wenckebach). ECG-ul este înregistrat complex QRS înguste, cu o creștere progresivă a intervalului PR pentru a precipita QRS complexe, după care se repetă succesiunea. Observat vagotoniei intoxicație digitalică, infarct miocardic inferior. De obicei, nu necesită tratament; în timp ce aritmie simptomatică administrată intravenos atropină 0,6 mg (introducerea repetată de trei sau de patru ori). În unele situații, folosind un stimulator cardiac temporar.

Mobitts II. interval PR este fix, complexele sunt picătură periodic în raportul 2: 1, 3: 1 sau 4: 1, un complex QRS larg. De obicei, găsit în leziuni ale sistemului de conducere, sau infarct miocardic. Acest ritm este periculos pentru viață, de multe ori duce la un AV-blocadă completă. Pentru a elimina boala numește stimulator cardiac.

gradul III (bloc AV total). Atrii și ventricule sunt independent unul față de celălalt. Observate în leziuni ale sistemului de conducere cardiac, infarct miocardic, digitalis intoxicație. Dacă nu există nici o combinație de completă tranzitorie AV-blocadă cu bloc asimptomatic cardiace congenitale cu un infarct miocardic inferior sau, este prezentat un stimulator cardiac permanent.

sindromul pre-excitație (WPW)

Efectuarea puls printr-o cale alternativă între atrii și ventricule. ECG se caracterizează printr-un interval PR scurt și au fuzionat, complexele QRS ascendente ( „delta“ val).

În etapa a tratamentului, este important de a alege cele mai eficiente în ceea ce privește conformitatea spectrului de activitate și natura aritmiei și în același timp, medicamentul maxim în condiții de siguranță. Luați în considerare unele dintre aceste medicamente, medicul practician cel mai frecvent utilizate.

Toate medicamentele antiaritmice curente sunt împărțite în trei grupe.

Grupa 1. Medicamente care reduc fluxul de ioni de sodiu in celulele musculare inimii.

Aceste substanțe - Membrana - blocarea canalelor de sodiu și de a preveni răspândirea impulsurilor patologice. Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că mărirea dozei de medicament cauzează adesea aritmie prin inhibarea conducerii impulsului în țesuturile normale, în special tahicardie, acidoză și hiperpotasemie.

1 Grupa A, cu o decelerație moderată a.

chinidină * - doză de încărcare (UD) - 500-1000 mg / in, o doza de intretinere (PD) - în interiorul 200-400 mg la fiecare 6 ore; evenimente adverse (EA) - hipotensiune arterială, tinitus, diaree, prelungirea QT, anemie, trombocitopenie.

Chinidina gluconat * - LE-500 - 1000 mg / v, PD - în 324-628 mg la fiecare 8 ore, PE - aceeași.

Procainamidă * - 500-1000 mg / in / o: 05.02 mg / min în 500-1000 mg la fiecare 4 ore; PE - greață, sindrom lupoid, agranulocitoză, prelungirea QT.

* Procainamidă acțiune îndelungată - PD - in 1250 de mg la fiecare 500- 6 ore, PE - AV-bloc, depresia miocardului, QT alungirea.

* Dizopiramid - PD - în 100-300 mg la fiecare 6-8 ore, PE - efecte anticolinergice.

Grupul 1 cu un minim de decelerare.

* Lidocaina - LE-1 mg / kg bolus in / in, urmat de 0,5 mg / kg în bolus timp de 8-10 min până la o doză totală de 3 mg / k; PD - 14 mg / min; PE - confuzie, convulsii, depresie respiratorie.

Tocainida * - oral 400-600 mg la fiecare 8 ore; PE - greață, tremor, reacții de tip lupus, confuzie.

Mexiletine * - oral 100-300 mg la fiecare 6-8 ore; PE - tremor muscular, greață, tulburări de mers.

Grupul 1 C cu o decelerare pronunțată a.

Flecainida * - oral 50-200 mg după 12 ore; PE - greață, creșterea aritmii ventriculare, prelungirea intervalului PR și QRS.

Propafenona * - oral 150-300 mg la fiecare 8 ore.

Grupul 2. # 946; adrenoblokatory.

Prin eliminarea influenței excesive a catecolaminelor asupra inimii, aceste medicamente reduc excitabilitate, ritmul cardiac, ritmul și normaliza. Această clasă include metoprolol, nadolol, pindolol, trazikor, kordanum. Un reprezentant tipic # 946; adrenoblokatorov este propranolol.

Propranolol - CA - 0,5-1 mg / min / în până la 0,15-0,2 mg / kg; PD - interior de 10-200 mg la fiecare 6 ore; PE - bradicardie, bloc atrioventricular, insuficiență cardiacă congestivă, bronhospasm.

Medicamente Grupa 3. care blochează canalele de potasiu și prelungesc durata potențialului de acțiune.

* Amiodarona - UD - interior: 800-1400 mg pe zi, timp de una până la două săptămâni; AP - interior de 200-600 mg pe zi, la fiecare patru sau cinci zile de la primirea de droguri ar trebui să ia o pauză de una sau două zile; PE - disfuncție tiroidiană, fibroză pulmonară, hepatită, depunerea de lipofuscina in cornee, albăstruie a pielii, prelungirea intervalului QT.

* Bretilium - LE-5-10 mg / kg / in; PD - 0,5-2,0 mg / min / în; PE - greață, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială ortostatică.

Sotalol * - oral 80-160 mg după 12 ore; PE - oboseală, bradicardie, aritmii ventriculare crescute.

Medicamente Grupa 4. care blochează canalele de calciu lent.

conducție lentă a impulsurilor electrice prin inhibarea transportului de ioni de calciu în celulă. Cele mai pronunțate proprietăți antiaritmice ale celor doi membri ai acestei clase - verapamil și diltiazem.

Verapamil - CA - 2,5-10 mg / in; PD - în 80-120 mg de trei sau patru ori pe zi; PE - AV-bloc, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, și constipație.

Atunci când aritmii și medicamente utilizate în alte clase: suplimente de potasiu, digoxină, adenozină.

Digoxin - CA - interior / in 0,75-1,5 mg timp de 24 de ore; AP - interior, in / .125-0.25 mg pe zi; PE - greață, AV-bloc, supraventriculară și aritmii ventriculare.

Adenozina - in / la 6 mg în bolus, dacă nici un efect, 12 mg; PE - hipotensiune tranzitorie sau asistola atrial.

Trebuie reamintit faptul că toate medicamentele anti-aritmice pot avea efecte toxice. Acest lucru se referă în principal la preparate din grupa 1 A, care determină o alungire a intervalului QT în asociere cu tahicardie ventriculară torsade (tip „piruetă“), fibrilatie atriala / ventriculară, tahicardie ventriculară. În acest caz, este necesară îndepărtarea medicamentului dacă intervalul QT corectat la ritmul cardiac este alungit cu mai mult de 25% (QT să fie împărțită la rădăcina pătrată a valorii intervalului RR).

Astfel, pentru administrarea medicamentelor antiaritmice monitorizare atent nivelurile de droguri și intervalelor ECG (în special QRS și QT). În cazul în care pacientul are antecedente de insuficiență hepatică sau renală, doza trebuie redusă. Nu ar trebui sa fie prescrise medicamente antiaritmice la pacienții care au suferit un infarct miocardic acut cu aritmii ventriculare asimptomatice, deoarece acest lucru crește riscul de a muri de boli.