Cronică clinică insuficiență renală, diagnostic și tratament, EUROLAB, articole științifice

Etiologia și prevalența

insuficiență renală cronică (CRF), - un simptom cauzat de pierderea ireversibilă a nefroni bolii renale cronice primare sau secundare. CRF, frecvența variază în diferite țări din 100-600 la 1 milion de adulți.

Printre cauzele insuficienței renale cronice la copii - o nefropatie ereditară și congenitală: cystinosis, oksaloz, sindromul Alport, nefropatie de reflux. Persoanele care lucrează conduce la vârsta de CRF glomerulonefritei primare cronică, nefropatia diabetică, nefropatia în bolile țesutului conjunctiv sistemice, pielonefrită cronică. În CRF vârstnici este adesea rezultatul aterosclerozei re-neralizovannogo, hipertensiune arterială, diabet zaharat, gută, urologice și a bolilor oncologice. În ultimii treizeci de ani, la pacienții cu insuficiență renală cronică este în creștere, proporția de pacienți cu nefropatie diabetică.

În prezent, datorită utilizării metodelor de dializă și transplant renal, moartea de la uremie terminală a încetat să fie principala cauză de deces la pacienții cu insuficiență renală cronică. În primul rând a venit bolile cardiovasculare, riscul de deces de CRF la care este de 10-15 ori mai mare decât în ​​populația [1].

Rata de progresie a insuficienței renale cronice este direct proporțională cu viteza de întărire a parenchimului renal și în mare măsură determinate de etiologia și activitatea nefropatia. Astfel, cea mai mare rată naturală de progresie cu nefrita activ lupus, nefropatie diabetică și amiloid. progresie semnificativ mai lent de CKD în pielonefrita cronică, nefropatie gutoasa, polichistic.

Sunt mecanisme esențiale și non-specifice de progresie. Ca răspuns la scăderea constantă a parenchimul renal apare hemodinamici nefroni hiperperfuziei de funcționare a adaptării cu cauza lor la autoreglarea tulburări renale ale fluxului sanguin glomerular: angiotensină II-dependent ton câștig eferent arteriole vasodilatatie cu aferente simultane arteriolelor glomerulare. hyperfiltration persistente cu hipertensiune intraglomerular complicată de hipertrofie glomerulară cu leziuni și scleroza ulterioară. Printre mecanismele de leziuni glomerulare: proteinuria, hiperlipidemie, hiperparatiroidism, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, o creștere a sarcinii dietetice proteine ​​și fosfor, precum și hipertensiune.

CRF este adesea complicată de insuficiență renală acută (ARF), în condiții de autoreglarea afectarea fluxului sanguin glomerulare. Factorii care duc la spasm al arteriolelor aferente (deshidratare, pierderi de sodiu, hipotensiune arterială, inhibarea sintezei de prostaglandine medicamentelor), poate provoca cu ușurință un pacient CRF ARF prerenală, necesitând adesea hemodializă cerere urgentă.

Clinica și CRF

Pentru etapa inițială (înainte de scăderea ratei de filtrare glomerulară de 40-60 ml / min) este tipic pentru o poliurie, nicturie, hipertensiune, anemie moderată tipic latent. Acesta din urmă este cauzată de sinteză renală redusă a eritropoietinei (EPO).

insuficiență renală în stadiu conservator (filtrare glomerulară 15-40 ml / min) se caracterizează prin poliurie cu nicturie, slăbiciune, capacitate redusă de lucru, pierderea de greutate corporală.

Cei mai mulți pacienți au arătat hipertensiune arterială și anemie. În acest stadiu, terapie medicală eficientă, metode de dializa nu sunt aplicabile.

În fază terminală (filtrării glomerulare sub 15-20 ml / min) poliurie, oligurie frecvent înlocuit. Pacienții lent, apatice. A fost o scădere dramatică a apetitului (până la anorexie), gust uscat și neplăcut în gură, greață frecvente.

slăbiciune tipică severă, sensibilitate la frig, inversiune de somn, mâncărimi ale pielii, spasme tonice ale mușchilor gambei. Hipertensiunea devine adesea imposibil de gestionat pentru, ceea ce duce la o reducere drastică a eșecului levozhelu-dochkovoy acuta cu edem pulmonar. Caracterizat de paloare. Pielea este uscată, cu o tentă gri icteric (din cauza anemiei și „pătare“ urochrome) n-morragiyami și urme de zgârieturi. Monoartrită de multe ori se dezvolta ca urmare a gutei secundare, durere la nivelul oaselor și a coloanei vertebrale (hiperparatiroidism), parestezii, și slăbiciune severă la extremitățile inferioare (neuropatie), epistaxis.

Când un uremia avansat detectat miros de amoniac de la gură, respirație periodică (acidoză metabolică decompensată), pericardita, uremică Precoma. În stadiul final pacienții cu insuficiență renală poate salva vieti numai tratamente de dializa sau de un transplant de rinichi.

Diagnosticul precoce al insuficienței renale cronice cauzează adesea dificultăți. Pe de o parte, aceste dificultăți sunt asociate cu posibilitatea pe termen lung malosimptomno curent CRF, în special caracteristic pielonefritei cronice și nefrită latente. Pe de altă parte - manifestări polimorfism CRF de multe ori duce la faptul că în prim-plan nespecifica sa „masca“ (, hipertensiune arterială,, gutoasa astenic anemici) pacienți și a pus diagnostic greșit. Primele dovezi clinice ale insuficienței renale cronice pot fi reacții metabolice sau toxice datorate farmacodinamie depreciate de droguri (reducerea eliminării renale).

Anemia în insuficiența renală cronică și normocitara normocroma, progresează lent, cu rezistență la terapia convențională cu vitamine și preparate de fier. Sindromul astenic severitatea si gradul de capacitatea de efort în insuficiența renală cronică este definită de obicei gravitatea anemiei. La rândul său, severitatea anemiei renale depinde de gradul de azotemie, deoarece ca ridarea rinichi când CRF este redus sinteza renală a hormonului EPO.

Pe relația dintre hipertensiune cu CKD trebuie să se gândească atunci când volumul greu de controlat de sodiu-hipertensiunea nu este redusă în timpul nopții, cu formarea rapidă a retinopatiei, hipertrofia ventriculului stâng (LV). Hipertensiunea este adesea asociat cu poliurie si anemie. Cu această combinație este necesară în primul rând pentru a exclude diagnosticul de insuficiență renală cronică prin metode de laborator. Determinarea cel mai informativ și fiabilă densitatea relativă maximă de urină și osmolalitatea urinei, rata de filtrare glomerulară și cantitatea valorilor creatininei din sânge. Redusă densitate relativă maximă a urinei într-o probă sub 1018 Zimnitsky cu rata de filtrare glomerulară a scăzut (la zilnic diureza puțin 1,5 l) sub 60-70 ml / minut indică o etapă inițială de CKD. Azotemia detectat într-o etapă ulterioară - cu o scădere a filtrării glomerulare la 40-30 ml / min.

In tratamentul pacientului in conservator stadiu cronic necesitatea insuficienta renala care trebuie atins protectie renala (incetinirea progresiei insuficienței renale cronice) și efectele cardioprotectoare corectate electrolit apos uremic, hormonale și tulburări metabolice.

Rectificarea hiperparatiroidism are ca scop reducerea supraproducției de hormon paratiroidian (PTH) și creșterea activă a metaboliților în vitamina D din sânge (kaltsifediola, calcitriol). Reducerea concentrațiilor sanguine ale metaboliților vitaminei D împreună cu hiperfosfatemiei, cu nivele de calciu ionizat și acidoză scăzut stimulează sinteza și secreția PTH. Pentru tratamentul aplicat dieta scazut de proteine ​​(MDB) mărginește aportul de fosfați cu alimente. Cu toate acestea, limitarea drastică a produselor care conțin fosfați (inclusiv produse lactate), pot determina pacientul malnutriția CRF. De aceea, împreună cu MDB utilizat carbonat sau acetat de calciu, legarea în tractul gastrointestinal (GIT) fosfat. Această normalizare este atins atunci când fosfatul de sânge de multe ori nu corectează complet produsele PTH, deoarece acestea nu elimină deficiența de metaboliți ai vitaminei D. Calcitriolul, metabolitul cel mai activ al vitaminei D, se formează în țesutul renal; crește deficiență rinichi cu ridare insuficiență renală. În acest sens, în tratamentul uremic hiperparatiroidismului combinație adecvată a măsurilor de limitare a modera fosfații Incoming și legarea lor în tractul gastro-intestinal cu calcitriol (0,25-0,5 mg / zi), și corectarea acidozei bicarbonat sau citrat de sodiu [2].

MDB îmbunătățește semnificativ starea de sanatate a pacientului CRF, eliminand multe dintre simptome uremice de intoxicație și insuficiență renală cronică într-un stadiu incipient ajută să încetinească rata de progresie. Limitările recomandate de proteine ​​timpurii (0,6 g / kg / zi), potasiu (până la 2,7 g / m sous), fosfor (până la 700mg / zi) la o valoare calorică ridicată (35-40 kcal / kg).

O condiție importantă pentru siguranța utilizării prelungite a MDB este combinația sa cu ketoanalogami aminoacizi esențiali. Cu toate acestea, conform datelor recente [W], efectul de protectie renala a MDB la majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică (cu excepția pacienților cu nefropatie diabetică) este semnificativ mai slabă decât în ​​diferite modele experimentale ale insuficienței renale cronice. De aceea MDB necesită modificări și trebuie combinate cu farmacoterapie. In antiatherogenic aditivi alimentari utilizați modificate MDB: PUFA (omega-3, omega-6), soeprodukty, L-arginina, dozele mari de acid folic. pacientii CRF cu hiperlipidemie severă (lipoproteine ​​cu densitate scăzută> 160 mg%) sunt prezentate statine (simvastatin, atorvastatin, doze mici bezafibrat, gemfibrozil).

MDB trebuie combinat cu o terapie de substituție regim adecvat de apă cu sare, hipotensivă și hormonul [W]. Nivelul optim al tensiunii arteriale, care este menținut la un flux sanguin renal adecvat și nu este indusă hipertrofie ventriculară și hyperfiltration, trebuie să fie în 130 / 80-85 mm Hg. Art. în acest caz, dacă nu există contraindicații (boală arterială coronariană, arteroscleroza cerebrală severă). Chiar si la niveluri mai mici ale tensiunii arteriale (125/75 mmHg. V.) trebuie controlată hipertensiunea arterială la pacienții cu insuficiență renală cronică cu proteinurie mai mare de 1 g / zi. Controlul strict al consumului și eliberarea de clorură de sodiu, și echilibrul apei în combinație cu un diuretic (furosemid, bumetanid, indapamidă) este indicat în hipertensiunea dependentă de volum-sodiu, fără a diminua noapte (cu un ritm circadian deranjat). Ca diuretice, agravând încălcările purinică și calciu-fosfor metabolismul, poate accelera dezvoltarea hiperparatiroidismului, în este necesară utilizarea lor sistematică, în conformitate cu E. Ritz și colab. [2] de monitorizare nu numai volumul sanguin circulant și electroliții, dar și acid uric, calciu, PTH din sânge și calcitriol.

Inhibitorii ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (A-II) se reduce intraglomerular hipertensiunea, care afectează constricția arteriola eferente. Cu toate acestea, spre deosebire de aceste medicamente au efect MDB gipotenzivnsh antiproteinuric și creșterea natriuresis [4]. efect cardioprotector al inhibitorilor ECA și antagoniști ai receptorilor A-II este caracterizat prin încetinirea formării de hipertrofie a ventriculului stâng, scăderea mortalității de insuficiență cardiacă, infarct miocardic [5].

Dintre inhibitorii ECA sunt mai eficiente și mai sigure acțiune de lungă durată, medicamente metabolizate în ficat și, prin urmare, este desemnat cu insuficiență renală cronică, în doze normale: ramie-enc, benazepril, fosinopril. Dozele enalapril, lisinopril la, trandolapril reduc în mod adecvat gradul de CRF [4, 6].

antagoniști de calciu, comparativ cu inhibitorii ECA sunt mai potrivite pentru hipertensiune noapte și hipertensiune complicând terapie EPO.

Antagoniștii de calciu au un efect cardioprotector, deși mai puțin pronunțată decât inhibitorii ECA și antagoniștii receptorilor A-II. Avantajele includ capacitatea antagoniștilor de calciu la CRF destinația lor în doze uzuale [7]. dihidropiridinei Totuși antagoniștii de calciu (nifedipină, isradipină, felodipina), extinderea dramatic arteriola aferenta in comparatie cu inhibitori ai ECA, mai puțin afectează autoreglarea tulburărilor glomerulare și a altor mecanisme de progresie a CRF. Prin urmare, în conservator dihidropiridina etapă CRF antagoniștii de calciu sunt cel mai bine utilizate în combinație cu inhibitori ai ECA sau antagoniști ai A-II. Mai potrivit pentru verapamil monoterapia, diltiazem, mibefradil [8, 9].

Hipertensiunea din insuficiența renală cronică și contraindicații pentru utilizarea inhibitorilor ECA (hiperkaliemia, creatinina sanguină mai mult de 6 mg%, stenoză bilaterală de arteră renală, exprimată nefroangioskleroz) utilizează preparatul reducerea secreției de renină [7, 9, 10]: betablocantele (propranolol, metoprolol, pindolol), a- blocant este labetalol și b-receptori, precum vasodilatatoare periferice (prazosin, doxazosin). Aceste medicamente sunt prescrise în insuficiența renală cronică în doze normale. Doză atenolol, nadolol, betaxololul trebuie să fie redusă în conformitate cu gravitatea insuficienței renale.

Deoarece nici un MDB sau medicamente hipotensive nu sunt corectarea anemiei renale (inhibitorii ECA adesea chiar crește), aplicarea în tratamentul CRF conservatoare a preparatelor EPO expediently. Printre indicațiile pentru tratamentul EPO:

Simptomele anemiei cu intoleranță la efort și eficiența redusă a activității mentale;

creștere întârziată (la copii);

semne de laborator ale anemiei (Hb<110 г/л, Ht<30-33%);

dependența de transfuzii de sânge.

EPO are un efect cardioprotector puternic într-un LV hipertrofie decelerare și de a reduce ischemia miocardică în boala cardiacă ischemică [11]. Astfel, un pacient cu dializa CRF cresterea Hb la 1 g / l de reducerea ratei mortalității cardiovasculare de aproape 20%. EPO imbunatateste tolerabilitatea MDB bine cu ketosterilom. Eliminarea anemie, anorexie EPO corectează, amplifica sinteza albuminei în ficat și astfel ajută la corectarea hypoalbuminemia. În acest sens, legarea crescută la medicamente de albumină, care normaliza funcționarea lor. In ultimii ani, a constatat că condiția normalizarea completă a tensiunii arteriale, poate prezenta EPO efect nefroprotector, reducerea ischemiei renale [12].

La pasul conservator CRF administrat subcutanat preparatele EPO 20-100 U / kg 1 dată pe săptămână. Tratamentul prelungit poate dezvolta rezistenta la EPO cauzată de epuizarea depozitelor de fier. De aceea, preparatele trebuie combinate cu fumarat de eritropoietină ingestiei sau sulfat feros. Tratamentul EPO în aproape 20% din cazuri complicate de hipertensiune. Dacă tensiunea arterială este slab controlat, rata progresiei insuficienței renale poate accelera în mod semnificativ. Pentru corectarea EPO indusă hipertensiune folosind antagoniști de calciu, inhibitori ai ECA [11,12]. acțiune hipotensivă dă reduce doza de EPO. Dacă din cauza hipertensiune severă nu este posibilă creșterea dozei de EPO, este combinat cu doze mici de androgeni, calcitriol, întărind efectul antianemic [11].

Evaluarea severității insuficienței renale cronice și indicații pentru dializă

Aplicarea în conservative preparatele CRF EPO elimină sindromul astenic grele, imbunatateste apetitul, starea de sănătate, capacitatea de lucru si potenta (bărbați), deși nu a restabili funcția renală. In tratamentul MDB, fără creșterea substanțială a funcției renale reziduale, de asemenea, elimină multe dintre manifestările clinice ale unui CRF avansat: otrăvire uremic este eliminat, redus, ureea, acidul uric, și sânge fosfați.

Indicații pentru tratament de hemodializă program de top sau dializă peritoneală ambulatorie continuă sunt: ​​reducerea ratei de filtrare glomerulare sub 10 ml / min (creatinina sanguină crește până la 8-10 mg%), pericardite uremice, uremică precoma. Dializa a fost început la un nivel mai scăzut al creatininei și ratei de filtrare glomerulară mai mare dacă se alătură hiperhidratării critice cu hipertensiune și simptome de insuficiență cardiacă congestivă, hiperpotasemie severă (6,5 mEq / l), polineuropatie uremic, acidoză metabolică decompensată necontrolată. Astfel, mulți pacienți cu nefropatie diabetică în tratamentul are nevoie de dializă are loc cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară de 20-30 ml / min.

Numai o abordare individuală cuprinzătoare poate asigura succesul în tratamentul conservator al insuficienței renale cronice, detectarea în timp util a indicațiilor la începutul tratamentului de dializă și a continuității în terapia insuficienței renale în stadiu de dializă.

La pacienții cu IRSF tratați prin hemodializă rămân probleme relevante de tratament al hiperparatiroidism, „rinichi“, anemie, hipertrofie VS progresiva si ateroscleroza. În ciuda rolului tot mai mare de dializa (non-farmaceutice), metode de monitorizare hemodinamice, hipertensiune arterială, dializă rămâne o problemă cheie și unul dintre principalii factori de prognostic nefavorabil. În acest caz, un transplant de rinichi de succes poate rezolva doar o parte din aceste probleme.

Nycolaev AY
Departamentul de Nefrologie și Hemodializă de MMA. IM Sechenov