Consilium medicum

Algoritmi pentru tratamentul stărilor acute

IA Strokes - MD profesor, mâini. Dep. Neurochirurgie MONICA (Dir -... membru corespondent al Academiei de Științe Medicale, profesorul GA Onopriyenko)
VG Amcheslavsky - MD mâini. Dep. Intensiva Institutul de Neurochirurgie Ingrijirea. NN Burdenko (Dir - .. RAMS Academician Konovalov AN)
BA Filimonov - neurochirurg MONICA

Principalele abrevieri în text
AG - hipotensiune arterială
EPM - leziuni cerebrale secundare
ICP - presiunii intracraniene
ICH - hipertensiune intracraniană
TDA - leziunea axonală difuză
DFO - găuri Burr diagnosticare
CS - corticosteroizi
CTG - Tomografia computerizată a capului
MK - fluxul sanguin cerebral
RMN - imagistica prin rezonanta magnetica
OD - diuretice osmotice
PEEP - presiune pozitivă la sfârșitul expirului
sindromul de detresă respiratorie la adult - ARDS
TMO - Dura
Tsaki - hemoragie subarahnoidiană traumatică
SBI - grave leziuni traumatice ale creierului
TBI - leziuni traumatice ale creierului
CVP - Presiune venoasă centrală
CPD - presiunea de perfuzie cerebrală
GCS - Glasgow Coma Scale

Severe leziuni traumatice cerebrale (SBI) este considerat a fi o leziune traumatică a creierului, determină o violare a nivelului de conștiență de 3 pacientului - 8 pe scara Glasgow Coma (GCS) în evaluare a fost de cel puțin 6 ore după vătămare, condițiile de corecție hipotensiune, hipoxie și absența oricărei intoxicație și hipotermie.

Aproximativ 50% din cazuri, este o combinație de SBI cu diferite prejudiciu sistem de severitate. În prezent, în România, în mortalitatii combinate SBI vine la 80%, iar printre supraviețuitori - până la 75% din victime a plecat cu defecte neurologice grave care corespund statisticile țărilor occidentale pentru mai mult de 10 de ani.

O tendință pozitivă în datele de pe SBI (până la 30 de reducere a mortalității în Statele Unite și în alte țări occidentale, la SBI - 40%), a remarcat în ultimul deceniu, atribuită în mare măsură la creșterea cunoștințelor privind fiziopatologia SBI acute și perfecționarea tehnologiilor de tratament intensiv în această perioadă. În prezent, opinia tuturor experților de frunte în neurotraumatismele domeniu va reduce la conceptul de bază: leziuni ale creierului în SBI determinată nu numai de impactul primar la momentul prejudiciului, dar, de asemenea, influența diverșilor factori dăunătoare în următoarele ore, zile, asa-numitul factor de leziuni ale creierului secundar (VPM ). Și dacă severitatea leziunii inițiale ale creierului determină rezultatul prespital SBI, dezvoltarea și acțiunea factorilor secundare dăunătoare rezultatelor clinice dependente și prognosticul perioadelor acute și pe termen lung, după SBI.

În acest sens, obiectivul principal de a asista în SBI la etapa de spitalizare devine prevenirea VPM. Cu alte cuvinte, în conformitate cu concepte moderne, factorii de corecție și VPM au un tratament intensiv de pacienti cu leziuni cerebrale traumatice.

factori VPM

Factori intracraniene:
hipertensiune intracraniană, sindromul dislocare, vasospasm cerebral, convulsii, infecții intracraniene.

Factori extracraniene:
(Tensiunii arteriale sistolice de 45 mm Hg. V.) Hipotensiune, hipocapnia severă (PaCO2 0. Apa la o temperatura de 100 ° C într-un volum de 100 ml, se introduce seringa alternativ (la fiecare 5 minute) in canalul urechii.

penetrari Brain Clinica

Deplasarea verticală a trunchiului cerebral prin creșterea volumului de emisferele cerebrale conduce la dezvoltarea hernia tentorial central pe care simptomele clinice pot fi împărțite în mai multe etape (diencefalică, mezencefalici - pod superior, inferior pod - superior medulla oblongata) (vezi Tabelul .. 3). Medicul poate întâlni pacienți care se află în oricare dintre etapele ulterioare ale hernia. Desigur, nu întotdeauna impactare tentorial pot fi împărțite în mod clar în etape.

Volumul de leziuni ale creierului în emisferele (sau efect volumetric asupra acestora) conduce la dezvoltarea pătrunderile laterale tentorial (temporomandibulară tentorial), în care muchia mediană a cârligului a creierului sau a girusului hippocampal prins în cerebel crestătură galop (vezi. Tabelul. 3). Când acesta este primul simptom oculomotor ipsilaterală paralizia nervului (ca rezultat al comprimării clipping tentorial), care se manifestă mai întâi inhibarea reacției pupilei la lumină, și apoi - extinderea acesteia. Ptoza pot fi observate. Okulovestibulyarnaya și eșantion okulokaloricheskaya dezvăluie inițial doar paralizie de nerv III, dar reflexele salvate.

compresie mezencefal se produce rapid (etapa de compresie stem diencefalică nu este tipic pentru această schimbare). Progresiv inhibat conștiința, până la dezvoltarea de comă. reflexe okulokalorichesky și rapide Okulotsefalichesky sunt inhibate. Dezvoltarea hemiparesis contralateral (mai puțin ipsilateral datorită compresiei trunchiului cerebral opus), semne bilaterale stopnye patologice. compresie în continuare determină clinica stadiul de pod caracteristic - un rahidian hernia tentorial centrală: elevii se extind și sunt fixate pe două laturi, apare hiperventilație centrală, rigiditate decerebrate.

În plus față de examenul neurologic pentru a inspecta cap. Atunci când inspecția și palparea scalpului dezvăluie înfășurată hematom, depresiuni craniu. Semne fracturi craniene de bază: hematom periorbital bilateral, însoțită de hemoragie în sclera care nu are o limită clară (spre deosebire de traume directe); liquorrhea și otolikvoreya nazale; Buttle simptom (echimoze in mastoid); gematotimpanum.

Tabelul 3. Semne clinice hernia tentorial.

impactare tentorial Central:

1) etapa diencefalică:

* Nivelul de conștiență: atenție scăzută, orientare, somnolență, letargie, și mai târziu - uimitoare
* Respirația: tipul de Cheyne-Stokes sau căscatul profundă, întreruperea de respirație regulată
* Elevii și globii oculari mișcare: elevi cu jet simetric cu diametru mic, mișcarea spontană a globii oculari stocate
* Zona de motor și reflexele bilaterale Babinski, în funcție de nivelul de constiinta - executarea comenzilor, o reacție de apărare ca răspuns la durere, ca răspuns la durere nefocalizat
* Mai târziu, dezvoltă stupoare și postura dekortikatsionnaya (ca raspuns la stimuli dureroase).

2) Pasul mezencefal - punte superioară:

* Respiratia: Cheyne-Stokes sau tahipnee (hiperventilație neurogen)
* Elevii și mișcarea globilor oculari: elevii se dilata (de până la 5 mm) și fixat în poziția de mijloc, miscarile oculare pot fi nu sincron. Dacă nu mișcări oculare spontane, verificați reflexul vestibulo-ocular: estompează reflex okulotsefalichesky sau dispare, de multe ori a salvat okulovestibulyarny
* zone cu motor: de multe ori rigiditate marcata extensor bilaterale (ca răspuns la durere)
* Tulburări evidente ale metabolismului apei și termoreglarea

3) Etapa substructurii - medulla:

* Respirația: tahipnee moare si se duce la „unelte“ de respirație sau respirație cluster-
* Elevii și globii oculari circulație: elevi fixe diametru mediu nu okulovestibulyarny reflex
* Zone cu motor: stimularea durere poate provoca un răspuns motor sau flexie marcată în picioare

4) medulla Etapa leziunii.

* Atactică sau respirație agonală, elevi la nivel fix, tahi sau bradicardie, scăderea tensiunii arteriale

Examinarea într-un spital specializat

Metoda de alegere în diagnosticul SBI este CTG. În unele instituții pot monitoriza controlul funcțiilor cerebrale multimodale: ICP, tensiunea arterială directă, presiunea de perfuzie cerebrală (CPP), electroencefalograma (EEG), potențiale evocate, oximetrie cerebrală, care curge sânge din creier și a altor indicatori.

Când CTG detectate leziuni focale si difuze ale creierului. Prin CT-date, sugerează prezența ICH, includ: rezervoare de deplasare de compresie midline baril și o bază a ventriculelor, sângele din substanța ventriculelor cerebrale și spațiul subarahnoidian.

EEG nu este eficace pentru determinarea severității și prognosticului în SBI. Metoda este utilizată pentru a identifica sechestrarea și controlul adecvat al tratamentului barbiturat.

Monitor CPP de control și ICP. Există o singură modalitate de a determina în mod fiabil CPP - monitorizarea presiunii intracraniene și presiunea arterială medie. In timp ce monitorizarea tensiunii arteriale este fezabilă în toate unitățile de terapie intensivă, de monitorizare ICP este disponibil numai în unele spitale din țara noastră.

Monitorizarea ICP. Scop: 1) controlul ICH, 2) ajuta medicul în menținerea unei perfuzie cerebrală adecvată, 3) determina eficiența terapiei ICH.

Monitorizarea ICP indicat pentru pacienții cu SBI, a caror patologie gasite in scanare CT (contuzii, contuzii, umflare, compresiune a cisternelor bazale și colab.). Monitorizarea ICP indicat pentru pacienții cu SBI la normal de CT-imagine, în cazul în care există două sau mai multe criterii suplimentare. vârsta de peste 40 de ani, anomalii posturale tonice unilaterale sau bilaterale, a tensiunii arteriale sistolice mai mică de 90 mm Hg. Art.

Aparatură pentru monitorizarea presiunii intracraniene: cateter ventricular sau Transductorul (ventricul, parenchimatos, epi-, aplicație subdural), un dispozitiv de calibrare, interfața cu presiunea monitorului sau a monitorului noptiera.