Consilium-medicum aplicație

Departamentul de Boli №1 pentru copii Medical University, București

definiție
Septicemia este o formă generalizată a infecțiilor-pyo inflamatorii provocate de microflora bacteriană patogen, care reprezintă baza patogenezei sistemului de dezvoltare rapidă (generalizată) reacția inflamatorie a organismului ca răspuns la focalizarea septic primar.
răspuns inflamator sistemic (RVS) la rândul său, este o metodă biologică Immunocyto- nespecifică reacție generală a corpului uman ca răspuns la efectele dăunătoare ale factorului endogen sau exogen. In cazul RVS sepsis se dezvolta ca raspuns la focarele inflamatorii supurative primare. Pentru RVS caracterizată prin creșterea produselor în principal pro-inflamatorii și într-o mai mică măsură - de citokine anti-inflamatorii de practic toate celulele umane, inclusiv imunocompetent. Un astfel de răspuns mediator orientarea RVS la stimul este desemnat ca RVS proinflamator orientată predominant [1-3]. Împreună cu acesta poate fi observat RVS cu un raspuns mediator predominant anti-inflamator orientat. În cele din urmă, una dintre cele mai severe și mai puțin supravegheat de un răspuns antagonic mixt, sau dereglarea SVR, așa-numita mediator furtuna haos mediator. Rapid, o acțiune de dezvoltare improprie RVS factor deteriorarea in cele din urma a indus apoptoza contribuie și, în unele cazuri - moartea celulelor, care determină efectul dăunător al RAF pe corp.
Trebuie subliniat faptul că RVS fiind reacția biologică generală nespecifica a corpului uman, este baza tuturor statelor atat infectioase si neinfectioase grele boli (traumatisme, ischemie, proces autoimune, etc.).

Frecvența sepsis și epidemiologie
În literatura rusă nu există date fiabile privind incidența sepsis la copii, care este în mare parte din cauza lipsei unor criterii de diagnostic universal acceptate pentru diagnostic. Prin date străine, frecvența de sepsis la nou născuți copii este de 0.1-0.8%. Dar o problemă specială este prematur și nou-născuții la termen născuți în, precum și copii mai mari care sunt in unitati de terapie intensiva. Printre acest grup de pacienți incidența sepsis este în medie de 14% (de la 8,6% la sugari pe termen lung și 25% în prematuri cu vârsta gestațională de 28 de săptămâni do31) [4].
În structura mortalității nou-născuților și a copiilor de vârstă mică, în conformitate cu România, sepsis drept cauza de deces pentru câteva decenii, are loc 4-5, o medie de 4-5 la 1000 născuți-vii. Dintre copiii mai mari 7-10 sepsis are loc în structura mortalității. Indicatorii de letalitate de sepsis, de asemenea, destul de stabile și conturi pentru 30-40% din toate cazurile de această boală [5].

Tabel 1. Proiect de clasificare a sepsisului la copii

Timpul și circumstanțele

Notă. PaO2 - presiunea parțială a oxigenului, SaO2 - saturarea arterial CVP oxigen din sange - presiunea venoasă centrală, Ppcw - presiunea în artera pulmonară pană, APTT - timpul tromboplastină parțial activat, PEEP - presiune expiratorie pozitiva, ACT - transaminaza aspartic, ALT - alanin transaminaza LDH - lactat dehidrogenaza, CRP - proteina C reactiva, CBS - acido-bazic, OR - indicele neutrofilice.

Tabelul 6. Programul terapiei cu antibiotice empiric de sepsis la copii

Etiologia sepsis
Septicemia este o boală infecțioasă generalizată de origine bacteriană și se datorează exclusiv microflora patogene. În unele cazuri, în special în stări imunodeficiente microorganism, sepsis poate fi parte a unei infecții mixte generalizate - bacteriene, virale, bacteriene și fungice virale și bacteriene și fungice.
Cauza sepsis la copii pot fi mai mult de 40 de tipuri de microorganisme patogene oportuniste. De-a lungul timpului există o anumită evoluție a modelelor de boala etiologice sunt strâns legate de modificarea volumului și natura activității medicale și de a schimba fundalul premorbide a pacienților cu risc ridicat (creștere a numărului de copii prematuri, inclusiv copii cu greutate corporală extrem de scăzută, o creștere a numărului de pacienți cu imunosupresie, o creștere a volumului și natura schimbătoare a intervențiilor medicale invazive, etc.).
De-a lungul ultimilor zece ani, rolul microorganismelor oportuniste gram-pozitive și gram-negative în etiologia sepsisului devin practic echivalente. Acest lucru se datorează creșterii în comparație cu anii '80 - începutul anilor '90 ai secolului trecut, rolul de bacterii, cum ar fi Streptococcus spp .. Staphylococcus spp .. Enterococcus spp. De obicei, acești patogeni pot deveni o cauza de comunitate dobandite si spital sepsis a fost dezvoltat în termeni de unități terapeutice.
Structura Gram negativ patogeni sepsis acum și unele modificări. Rolul bacteriilor non-fermentare Gram-negative (Pseudomonas spp.), Klebsiella spp. și Enterobacter spp. De regulă, acești patogeni acționează ca agent cauzator de sepsis la pacientii cu departamente intensiva unitate de terapie si unitatile de terapie intensiva (ATI) sunt pe ventilație mecanică (MV) și nutriție parenterală, precum și la pacienții cu hematologici și pacienți chirurgicale.
După cum sa menționat deja, localizarea focarului septic primar influențează semnificativ etiologia procesului. De exemplu, în etiologia ombilicală rol sepsis principal jucat stafilococi și E. coli, și în etiologia cutanate și rinokonyunktivalnogo sepsis - stafilococii și streptococii b grupa -hemolytic A observat anumit spectru de selectivitate a agenților patogeni din postkateterizatsionnom spital si sepsis abdominal. Datele cu privire la agenții cauzatori cele mai probabile de sepsis, în funcție de poarta de intrare a infecției sunt prezentate în tabelul. 2.
Natura agentului etiologic în sepsis neonatal, așa cum sa menționat mai sus, este în mare măsură influențată de timpul fătului și copilului infecție - prenatale antenatal, postnatal sau intrapartum prenatale [6] (Tabel 3).
La pacienții imunocompromiși o probabilitate mai mare de a dezvolta generalizate virale, infecții fungice sau mixte. Dar, în anumite tipuri de deficiențe imune, cum ar fi neutropenie, imunodeficientei umoral, se poate dezvolta sepsis. Cel mai adesea în copilărie sepsis se dezvoltă pe fondul disfuncției dobândite a sistemului imunitar (așa-numitul deficit imunitar secundar); imunosupresie de droguri ca urmare a utilizării medicamentelor citotoxice și glucocorticoizi. Natura agenților patogeni de infecție sistemică și sepsis la copii cu deficit imun sunt enumerate în tabelul. 4.

Criteriile de diagnostic
Diagnosticarea sepsis este format din mai multe etape, sau niveluri de diagnosticare. În primul rând, trebuie să instalați sau să sugereze diagnosticul de sepsis. A doua etapă este diagnosticul etiologic al bolii. În cele din urmă, a treia etapă este de a evalua gradul de încălcări ale funcțiilor organelor și sistemelor, și, în general - homeostazia.
Primele diagnosticare nivel - diagnostic „sepsis“ - prezintă cele mai mari dificultăți, deoarece, în ciuda studiului pe termen lung a sepsis, este în prezent la copii și adolescenți nu este universal acceptate criterii clinice și de laborator pentru diagnostic, care ar satisface cerințele de medicina probelor. Dar acest fapt are un număr de motive obiective. Printre acestea ar trebui să menționăm o caracteristică a precoce (congenitale), sepsis neonatal, ca absenta pacientului primar infecțioase se concentreze prezent în corpul mamei sau placenta. A doua caracteristică este dezvoltarea semnelor pronunțate sindromului RVS la copii cu multe boli grave infecțioase (pneumonia, meningita, enterocolita, etc.) și de natură non-infecțioase (de exemplu, sindromul de detresă respiratorie a adultului, aminoacidurie ereditar, etc.). Ea nu permite să se extrapoleze criteriile pentru RVS si sepsis [7-9] a propus pentru practici adulți în pediatrie.
Pe baza ideilor moderne cu privire la diagnosticul de sepsis in perioada neonatala este necesar să-și asume în 2 situații:
1. Copilul are primele 3 zile de viață în cazul în care are toxicoză infectioase si SVR simptome severe, care includ:
• prelungit (mai mult de 3 zile), febră (> 38 ° C) sau hipotermie progresiva (<35,5°С);
• insuficiență respiratorie progresivă în absența semnelor de pneumonie, sindrom de detresa respiratorie de tip primar și aspirație;
• instabilitate progresiva hemodinamice, in special hipotensiune, refractare la terapia;
• hyperskeocytosis> 14 ¥ 109 / l sau leucopenia <4 ґ 109/л, нейтрофильный индекс1>0,3, trombocitopenie (<100 ґ 109/л);
• simptome in curs de dezvoltare PON, șoc-infecție toxică (criterii clinice și de laborator insuficiență de organ sunt prezentate în tabelul 5.).
Prezența a cel puțin 3 dintre simptomele enumerate mai sus este un puternic diagnostic prezumție „sepsis“ și numirea imediată a unui tratament empiric cu antibiotice. precum și efectuarea tuturor volumul necesar de acțiuni medicale.
2. La nou-născuții cu vârsta peste vârsta de 3 zile diagnosticul „sepsis“ ar trebui să-și asume prezența unui centru infecțios-inflamator primar (cu privire la mediu) și cel puțin 3 dintre următoarele semne de RVS. Acesta este, de asemenea, un motiv pentru inițierea imediată a tratamentului cu antibiotice și complexul de măsuri terapeutice.
Cu toate acestea, realizând faptul că diagnosticul de sepsis ramane inca un diagnostic clinic, este adecvat în ceea ce privește 5 până la 7 zile retroactiv confirma sau respinge. Dispariția semnelor RVS în paralel cu reajustarea focalizarea de infectie si mai lipsa de comunicare a manifestărilor clinice ale infecției cu RVS vorbi împotriva diagnosticul de „sepsis“ și necesită o căutare suplimentară de diagnosticare.
Diagnosticul de sepsis este început imediat în prezența unui focar inflamator infecțios primar și metastatic, cu un singur agent și focarele piemicheskih prezența a cel puțin 3 caracteristici ale RVS.
Al doilea nivel de diagnosticare este diagnosticul etiologic. Acesta include testarea microbiologică a culturii sângelui și separat de primar și metastatic, piemicheskih, răsadnițe.
Rezultatele pozitive ale culturilor de sânge (bacteriemie) nu sunt diagnostic de sepsis, așa cum se poate observa la orice boală infecțioasă de origine bacteriană. Dar detectarea bacteriemie este de mare importanță în determinarea etiologia procesului și justificarea alegerii raționale a tratamentului cu antibiotice.
Rezultatele examenului microbiologic, în contact cu mediul de loci corpului (membranele mucoase ale conjunctivei, nas, gură, piele, urină, fecale), în cazul în care acestea nu sunt subiectul principal al-pyo inflamatorii, nu poate fi utilizat pentru diagnosticul etiologic al sepsis. În același timp examinarea microbiologică a acestor medii este demonstrat de a evalua amploarea și natura dysbiosis, care este una dintre manifestare permanentă a sepsisului și reprezintă reducerea reactivitatea imunologică a pacientului. Acest - al treilea nivel de diagnosticare. sarcina sa este de a evalua activitatea funcțională a sistemelor critice mentine homeostazia. Tabel. 5 prezintă principalele caracteristici clinice, instrumentale și de laborator ale OPA, care însoțesc sepsis neonatal și determina rezultatul. Monitorizarea acestor parametri este necesară pentru tratamentul adecvat al pacienților.

Diagnosticul diferențial al sepsis este necesară cu boli grele localizate supurative inflamatorii (purulent peritonite, mediastinita supurativă, purulente și pneumonie necrotizanta, meningita purulentă, osteomielita hematogenă abces neonatale enterocolita necrotizantă). Spre deosebire de sepsis sunt caracterizate printr-o relație strânsă:
Prezența de focalizare purulent ® semne RVS
purulentă se concentreze reajustare ® ventuze RVS.
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că principalele direcții și principii de tratament ale terapiei cu antibiotice în sepsis și boli inflamatorii cronice severe de origine bacteriană sunt identice.
Sepsis trebuie diferentiata de forme generalizate (septice) ale infecțiilor bacteriene cauzate de agenți patogeni, cum ar fi salmonella și septicemia pyosepticemia, diseminat tuberculozei, BCG generalizată um etc. diagnostic care determină natura și amploarea măsurilor antiepidemice preventive și numirea unui tratament cu antibiotice specific.
Sepsis trebuie diferențiate de forme generalizate de infecții virale (CMV generalizată, virusul herpes, infecții enterovirus, etc.), ceea ce justifică diagnosticul și terapia antivirala immunnokorrigiruyuschuyu cu excepția antibioticelor specifice.
Sepsis (în special la pacienții cu tumori maligne hematologice și copii în timpul primelor săptămâni de viață) ar trebui să fie diferențiate de la micoze generalizată, în principal din cauza candidoza si aspergiloza, a căror identificare justifică numirea antifungii, limitarea sau anularea antibioticelor și determină alegerea imunoterapie.
În cele din urmă, la sugari și copii în timpul primelor săptămâni de viață este necesară pentru a diferenția sepsis cu tulburări ereditare ale metabolismului aminoacizilor, care se caracterizează prin toate caracteristicile SVR, dar care nu este o indicație pentru terapia anti-infecțios.

Tratamentul sepsis. principii generale
Terapia Sepsis se efectuează simultan în două direcții principale:
1. Efecte asupra debutul bolii infecțioase, care include primare sanitație și focare metastazice, un organism loci biocenozei copil terapie antibacteriană și corectarea modificată în contact cu mediul extern.
2. Efectul asupra corpului pacientului, care include terapie pentru a restabili tulburări homeostazia, inclusiv tulburări ale homeostaziei și tulburări de organe ale sistemului imunitar.