Colelitiază la copii - portalul medical „“

În ultimii ani, a existat o creștere constantă a incidenței litiazei biliare, inclusiv a copiilor. Potrivit frecvența intervențiilor chirurgicale litiazei a doua doar boala de ulcer peptic, desi tratamente aparent destul de eficiente,

Yu. V. Belousov, d. M. N. Profesor, sef al Departamentului de Gastroenterologie Pediatrica KhMAPE

Printre principalii factori care contribuie la colelitiaza mai frecvente la copii, ar trebui să menționăm, în primul rând, pentru a îmbunătăți diagnosticul ca urmare a introducerii pe scară largă a metodelor ehosonograficheskih pediatrice. Dar, desigur, valabil creșterea incidenței litiazei biliare asociate cu caracteristici de putere, de creștere, imaginea vieții unui copil, de mediu și de alți factori externi care acționează asupra organismului copilului. Aceasta forțează o să ia în considerare modul în care problema colelitiază obschepediatricheskuyu.

În formarea de pietre biliare în joc de trei factori principali: diskholiya origine hepatică, colestază și modificări inflamatorii ale vezicii biliare. Din cauza sintezei defect genetic sau dobândită de colesterol, acizi biliari sau fosfolipide produs biliar lithogenous, care perturbat raportul dintre componentele de mai sus. Bilă stază, hipomotilitatea asociată cu vezica biliară și crește absorbția acizilor grași emulsifiate lichide solubile în apă, în care concentrația de colesterol și bilirubinei în secreția biliară crescută și acizi biliari - redus (holetsistogennaya diskholiya). Atunci când inflamația concentrației de acizi biliari în bilă este redusă datorită absorbției lor. Mai mult, la nivelul mucoasei extracte inflamație exudate care conține cantități mari de proteine și calciu, care constituie baza pentru depozitele de sare. În prezența factorilor de risc, dintre care cele mai importante sunt considerate dieta nesanatoasa, lipsa activitatii fizice, disfuncție neurovegetative, efecte toxice, dysbiosis intestinale, dezvoltarea sau reglarea vezicii biliare anormale, porniți trăgaciul pietre biliare - secreția de bilă lithogenic hepatice. Se constată că provoacă o eliberare crescută a colesterolului în bilă și reduce sinteza acizilor biliari primar este crescută activitatea hidroximetil-glutaril CoA, care reglează sinteza de colesterol si inhibarea colesterol 7-a-hidroxilazei - principalul factor care limitează oxidarea colesterolului la acizi biliari.

Un rol important în litogenezei juca, de asemenea, tulburări de circulație enterohepatic și piscină de înaltă calitate a acizilor biliari. Ea precede formarea de cristale de colesterol mucina hipersecretia mucoasa vezicii biliare, așa cum apare în litogenezei gel mucină, care reține cristalele de colesterol din vezica biliară. Un rol important în cristalizarea colesterolului este dată membranei mucoase ale vezicii biliare, funcția lui motor de evacuare, dar cel mai important lucru - acumularea de cristale în gelul mucină.

Colelitiaza în copilărie se dezvoltă cu mult înainte de formarea de pietre, care este precedată de o suficient de lungă modificări compoziția biochimică a bilei, care este de obicei numită etapa fizico-chimic al colelitiază. Este evident că este detectarea în timp util și corectarea modificărilor fizice și chimice inițiale reprezintă obiectivul principal al gastroenterologie pediatrică. Stadiul fizico-chimice specifice colelitiaza nici un simptom și diskinezia clinică determinată de prezența (de obicei) sau inflamație (rar).

Clinica etapa fizico-chimică a cholelithiasis

Dischinezie în etapa fizico-chimică a litiazei continuă tip hipokinetic și se caracterizează printr-un non-intensiv, dureri constante, dureri, uneori - o senzație de greutate, plenitudine în hipocondrul drept. Sub influența factorilor adverse ale durerii pot fi amplificate, dar atacurile care amintesc de colici biliare de intensitate, sunt rare. Pe fondul constant non-intensiv dureri abdominale dispepsie, de obicei, marcate: greață, gust amar în gură, scăderea poftei de mâncare. Palparea abdomenului este determinată în punctul durerii vezicii biliare, a cărui intensitate depinde de perioada de boală. La unii pacienți palpate au crescut în dimensiune, consistență moale-elastic, mobil, ficat nedureros, iar dimensiunile sale sunt reduse sau normalizate după intubare duodenală sau droguri aplicare holekineticheskih (ficat congestive).

Odată cu dezvoltarea în contextul modificărilor bolii inflamatorii diskinetice devine curs recidivanta rezistent. In timpul unei exacerbări lider sindrom clinic - durere, natura care depinde de tipul de dischinezie. Atunci când durerea dischinezie hiperkinetic scurt, intens caracter, paroxistică, localizate în cadranul din dreapta sus, radiind adesea sub omoplatul drept. Când sindromul hipokinetic durerea diskinezia caracterizata printr-o constanță ridicată: marcată durere dureri, dull, arcuindu în cadranul din dreapta sus, doar periodic (la erori in dieta, activitatea fizica, stresul) în creștere. Dispepsia este de obicei însoțită de durere. De multe ori, acesta a scăzut poftei de mâncare, uneori copii cu siguranta indica toleranta scăzută orice aliment (gras, picant); caracterizată prin greață, rar - vărsături, gust amar în gură, eructații, tulburări de scaun, de multe ori sub formă de constipație. semne astenovegetativnogo ale sindromului este întotdeauna exprimat ca: oboseală, slăbiciune, letargie, dureri de cap, tulburări de somn, și uneori - temperatura corpului de grad scazut. În urma unei examinări, atenția pacientului este atrasă de paloarea pielii, limba filmate, respirație, uneori rău. La palparea abdomenului este determinată de durere, cea mai pronunțată în cadranul din dreapta sus. Vezica biliară la copii sănătoși, nu este detectabila iese de sub marginea ficatului este neglijabil; este disponibil numai sub palparea și creștere detectabilă în mărime ca și formarea piriform de densitate diferite, mobile și deplasabil la palpare orizontal. Palparea abdomenului, ar trebui să acorde o atenție la prezența simptomelor caracteristice holetsistoholangita cronice: Kera-Obraztsova, Kharitonov-Le Pen, Zakharyin, Ortner-Grekov, Musso George, Murphy. Mai in varsta copilului, legile sunt determinate simptomele dureroase asociate cu prezența zonelor reflexogene: simptome Oppenheimer Svirsky, zonele reflexogene Zakharyin-Ged. Un simptom caracteristic al colecistite cronice sunt crescute (de 1,5-4 cm) și sensibilitatea palparea ficatului sigiliu. Aceste semne și prezența simptomelor de intoxicație cronică sunt principalele simptome clinice, care permite diferențierea între tulburările inflamatorii și diskinetice. Cu toate acestea, simpla prezență a diskinetice și modificări chiar inflamatorii ale vezicii biliare și tractului biliar nu este un indicator al dezvoltării pe fundalul scenei fizice și chimice a colelitiaza, care pot fi identificate numai prin intermediul unor metode de cercetare suplimentare.

diagnosticare

Una dintre cele mai tradiționale de cercetare cu litiaza biliară - microscopie biliar in lumina directa. Acesta vă permite să recunoască dyscrinia - o încălcare a secretorii și absorbanți funcțiile vezicii biliare. Caracteristici Dyscrinia sedimentar sunt elemente sub formă de cristale de colesterol monohidrat si amorfe smocuri bilirubinate de calciu, fulgi și mucus. Astfel de modificări caracteristice etapă fizico-chimică a colelitiază.

La evaluarea proprietăților lithogenic bilei în etapa fizico-chimica a colelitiaza are importante cercetări biochimice. Amploarea macromolecular (lipide) complex poate fi evaluată pe stabilitatea coloidală și statutul de bilă a funcțiilor exocrine ale ficatului. In colelitiaza are tendinta de a scadea nivelul de fosfolipide, cantitatea de acizi biliari și conținut crescut de colesterol. Cu toate acestea, este important nu atât de mult valorile absolute ca relative, determinate de o varietate de indice lithogenic. Indicii cele mai informative care transporta informații direct pe cele trei componente ale complexului lipidic (indicele lithogenic Isaksson, Mettsegera, sistem de coordonate triunghiulare Edmirenda-mici, rata osmotic coloid Rubens și alții). indicele lithogenicity în litiază biliară este mai mare decât unu. De o importanță deosebită pentru diagnosticul proprietăților biliare lithogenic au metode biofizice: microscopie biliară în lumină polarizată și spectroscopie în infraroșu. Experiența Departamentului de Gastroenterologie Pediatrica KhMAPE prezinta informativeness mare de tehnici de cercetare biofizice in diagnosticul etapa fizică și chimică a colelitiază, și simplitatea studiului îl face disponibil în aproape orice spital.

diagnosticare ehosonograficheskaya etapă fizico-chimică a litiazei mai puțin informativ, dar în ultimii ani, a existat o oportunitate de a observa etapele timpurii ale inițierii calculi biliari la copii cu ajutorul ecografii cu rezoluție înaltă.

Identificate pe baza modificărilor ehosonograficheskogo cercetării microscopice, biochimice și biofizice, mai ales dacă acestea sunt detectate simultan prin mai multe metode și rezistente la uzură caracter, sunt baza pentru diagnostic pe un fond de colecist diskinezie hipokinetic sau colecistită stadiul fizico-chimice cronică a colelitiază.

Măsuri terapeutice și preventive în faza fizică și chimică a litiazei sunt deosebit de importante, deoarece acestea permit să avertizeze litogeneză și progresia bolii.

O mare importanță este atașat la modul de automobilism. Atunci când există o încălcare a hypodynamia circulației enterohepatice a componentelor biliare, inclusiv reducerea concentrației complexului de lipide pentru a crește nivelurile relative de colesterol monohidrat care cristalizează ușor și nu se transformă în acizi biliari.

Terapia medicamentoasă cu pas colelitiaza fizico-chimic trebuie să fie îndreptate spre stimularea sintezei sau secreția acizilor biliari și inhibarea sintezei colesterolului sau a secreției. Pentru stimularea sintezei fenobarbital acizilor biliari recomandată (la .025-.05 g dimineața și după-amiaza, seara 0,05-0,1 g) care reduce nivelul bilirubinei totale și a colesterolului, crește concentrația acizilor biliari totale și coeficientul de holatoholesterinovy. Pentru a obține un efect hipocolesterolemic utilizat în practica pediatrică de gliceril (0,05-0,1 g de 3 ori pe zi, timp de o lună), are hepatoprotectoare, antiflogogenny și efect antialergic; tsetamifen (0,25 g, de 3 ori pe zi, după mese, timp de trei săptămâni), care se leagă CoA reductazei, și astfel previne formarea colesterolului endogen.

Pentru a normaliza cholepoiesis în etapa fizico-chimică a litiazei prezintă o aplicație Urolesan - pregătire complexă bazată pe plante produsă (semințe de morcov sălbatic, ace de brad, flori de hamei, păstăi de fasole extirpare, flori de albăstrea). El este atât bacteriostatică, holespazmolitikom și tranchilizant. Alocați Urolesan 4-8 picături pe zahăr sub limba de 3 ori pe zi, înainte de mese timp de o lună.

Holekinetiki elimina iritarea mucoasei prin colestază a duodenului și superioară a intestinului subțire, care promovează eliberarea de colecistochinină, care intră în fluxul sanguin și provoacă contracția vezicii biliare și sfincterului Oddi. Utilizate pe scară largă tyubazh cu gălbenuș de ou, sorbitol și xilitol alimentar 1 3-5-7 ori pe zi, cu durata de 40-50 minute, 8-10 la procedurile de tratament; sorbitol sau xilitol ca o soluție de 10-25% de 25-50 ml de 2-3 ori pe zi, înainte de mese, timp de două săptămâni; Rozanol - 1-2 capsule de 3 ori pe zi timp de 30 de minute înainte de masă (ajută la dizolvarea mici pietre de colesterol).

medicamente colagog cu pas colelitiaza fizico-chimic se combină în mod necesar cu holespazmolitikami, are un efect relaxant asupra musculaturii tractului biliar: No-Spa, Halidorum, platifillin, Buscopan prescrise 1-2 comprimate sau intramuscular, 1-2 ml inainte de mese de 3-4 ori zi, în funcție de gradul de severitate al aparatelor hipertensiunii sfincterului. In ultimii ani, medicamentul ales este Odeston cu efect spasmolitic selectiv asupra sfincterului Oddi și Lyutkensa creșterea choleresis excreție biliară și, prin urmare, nu stimulează motilitatea vezicii biliare. Medicamentul este prescris 1-2 comprimate de 3 ori pe zi cu 30 minute înainte de mese.

Pe fondul medicamentelor coleretice utilizate aromatizarea vitamine complexe: pantotenat de calciu - are un efect protector asupra sistemului acetilare koenzimnogo este implicat în metabolismul colesterolului (copii de la 1 la 3 ani - 0,05-0,1 g la recepție, 4-14 ani - 0,1-0,2 g per recepție de 2 ori pe zi, timp de o lună); piridoxină 0,5-1,0 ml intramuscular în zile alternative, 15 injecții pe ciclu de tratament; acid ascorbic - de 0,15-0,2 g pe zi; piridoxal - formă coenzimă de vitamina B6 - 0.02-0.06 g pe zi, timp de 10-30 zile; acid lipoic - participă la reglarea metabolismului lipidic, are un efect lipotropic, efect asupra metabolismului colesterolului, îmbunătățește funcția hepatică (copii până la 7 ani - 0,012 g, mai vechi de 7 ani - 0,012-0,024 g de 2-3 ori pe zi pentru 20-30 zile).

Fizioterapie fază fizico-chimică colelitiaza trebuie direcționată spre îmbunătățirea fluxului de bilă și afectarea functiilor organelor hepatobiliare. In absenta parafine prescrise acute și băi ozocerită, regiunea ficatului inductothermy. Acestea îmbunătățesc circulația sângelui, de a promova eliminarea spasmului tractului biliar. Tratamentul cu microunde este efectuat de aparat de expunere de procedură la distanță „Ray-58.“ În mod avantajos, utilizarea de sulfat de magneziu electroforeză 1% soluție de clorhidrat de papaverină sau soluție 0,2% platifillina gidrotartrata la hipocondrul drept. temperatura băii de pin util sau proaspat 37-37,5 ° C timp de 7-12 minute pe zi, 10-12 proceduri per curs de tratament.

Apele minerale recomandate „Naftusya“, „Berezovskaja“, rata de „Mirgorodska“ de 3-5 ml / kg, de 2-3 ori pe zi (temperatura mediului ambiant, cu gazul), cu aciditatea sucului gastric.

Cel mai eficient tratament al litiazei stadiu fizic și chimic și simultan a preveni formarea de pietre mari este de a utiliza preparate din acizi biliari, în particular acidul ursodeoksiholovoy. Ele sunt mai eficiente decât produsele care conțin acid henodeoksiholovuyu nu au aproape nici un efect hepatotoxic. Preparatele de acid ursodeoksiholovoy pot fi aplicate la orice vârstă; Ursofalk administrat la rata de 10-15 mg / kg pe zi (o dată seara) în timp (3-12 luni); este necesar la fiecare 3 luni pentru a studia enzimelor hepatice la fiecare 6 luni - pentru a efectua ultrasunete. La sfârșitul cursului primar de tratament pentru 3-6 luni, utilizați o doză de întreținere a dozei de medicament în jumătate, pe fondul terapia litholytic - gepatoprotektory: Legalon, Essentiale®, Gepatofalk Plant și altele.

Pentru a menține cholepoiesis normală în faza fizico-chimice (de obicei după tratamentul primar) folosesc frumusete.

Tratamentul balnear este recomandat pentru spa-uri Ucraina - Truskavets Morșîn Berezivski apă minerală, Myrgorod - fără semne de exacerbare a bolii.

O cunoaștere aprofundată a pediatrilor si medicilor de familie cu principalii factori de risc pentru formarea litiazei biliare la copii și utilizarea prevenirii și terapiei sale etape fizice și chimice a bolii - cea mai eficientă metodă de prevenire a dezvoltării unor forme severe de colelitiaza la adulți, care necesită adesea o intervenție chirurgicală și duce la invaliditate pacienți.