Cauzele inflamatorii cronice demielinizante polineuropatie, simptome, diagnostic,

Ca și în sindromul Guillain-Barre, inflamație și demielinizare a rădăcinii nervului și proximal sugerează că caracteristicile bolii și modificările patologice sunt cel mai bine explicate printr-o serie de procese imune. În acest sens, poate fi de importanță limfocitelor T și B, anticorpi specifici neuronale la antigene, macrofage activate, citokine (cum ar fi TNF-a) și componentele complementului. In polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, cu toate acestea, a studiat cascada imunologic mai rău decât în ​​sindromul Guillain-Barré. Mai ales neclare datorită unor mecanisme imunologice specifice în CIDP se observă mai mult timp și mai puțin probabil să apară spontan remisie decât cu sindromul Guillain-Barré. Căutarea unui răspuns la această întrebare ar putea duce la descoperirea că sindromul Guillain-Barre și polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică - variante acute și cronice ale aceluiași proces, care diferă unele mecanisme imune specifice.

nevritei alergice experimentale (PAM) servește ca dovadă a importanței mecanismelor imune în patogeneza polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică și posibila relație Polyradiculoneuropathy demielinizantă inflamatorie acută și cronică. Iepurii imunizați cu o singură doză mare de mielinei periferice dezvoltă nevritei alergice experimentale cu progresivă cronică sau recidivantă. Caracteristicile clinice, electrofiziologice și patologice ale acestei condiții și CIDP la om sunt similare. Deși au identificat antimielinovye anticorpi direcționați spre specific nu a reușit să identifice răspunsurile celulei T. Introducere Lewis sobolani mielină sau proteine ​​mielinice P2 și PO este versiunea mai acută EAP, care pot fi transferate în animale singenice folosind antigen (P2 și PO) - celule T specifice. mecanisme umorale pot avea, de asemenea, o anumită valoare în cazul în care anticorpii sunt capabile să penetreze bariera gematonevralny. Bariera Violarea gematonevralnogo poate provoca limfocitele T activate experimental introducerea ovalbumină specifice, urmată de injectarea intraneural de ovalbumină. După aceasta se dezvoltă endoneurial infiltrarea inflamatorie perivenoasă limfocitelor T și macrofage la unitatea de dezvoltare a luminii și demielinizare, care poate fi mult îmbunătățită prin simultane imunoglobulinele administrare antimielinovyh. Astfel, în acest model experimental al limfocitelor T se acumuleaza in nervilor periferici, schimbarea bariera de permeabilitate gematonevralnogo și, împreună cu anticorpii antimielinovymi determina demielinizare primară, iar efectul lor este dependentă de doză.

Elemente ale atacului imun, ceea ce duce la dezvoltarea polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice la om nu sunt cunoscute la fel de bun ca și în cazul sindromului Guillain-Barre sau modele experimentale. biopsia nervului sural la pacienții cu limfocite T CD3 + CIDP detectată de infiltrare în 10 din cele 13 de cazuri, celulele T au fost găsite în epineurium în 11 din 13 cazuri. In plus, de multe ori a constatat acumularea perivasculară endoneurial de macrofage CD68 +. Spre deosebire de sindromul Guillain-Barre, cronica polineuropatia inflamatorie demielinizanta in lichidul cefalorahidian nu este nivelurile crescute de citokine și ser - nivelul de TNF-alfa citokine.

Prezența și rolul grupului dominant de anticorpi care circulă la pacienți cu polineuropatie demielinizantă cronică inflamatorie a studiat mai rău decât sindromul Guillain-Barré. Anticorpi kgangliozidu de GM1, referitoare la LGM, detectate doar 15% dintre pacienții cu CIDP, cu un singur pacient s-au găsit anticorpi IgG la GM1. Mai mult, doar 10% dintre pacienții cu CIDP gasit dovezi serologice de infecție C. jejuni. IgG- și IgM-anticorpi la alte gangliozide, sulfat de condroitină, sulfatide sau proteine ​​mielinice detectate în mai puțin de 10% din cazuri. Mai mulți pacienți cu curs lent progresivă și semne electrofiziologice ale demielinizare s-au găsit IgM-anticorpi monoclonali care se leaga de tubulinei creierului uman. Cu toate acestea, într-o serie mare de pacienți cu anticorpi CIDP la beta-tubulinei au fost detectate prin immunoblotting metodă doar în 10,5% din cazuri. Astfel, în contrast cu sindromul Guillain-Barre, cronica polineuropatia inflamatorie demielinizanta nu sunt asociate cu orice infecții specifice și creșterea titrurilor de anticorpi față de autoantigene mielină sau glyukokonyugatam. Mai multe cercetari sunt necesare pentru a identifica factorii care declanșează dezvoltarea polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică și determina secvența reacțiilor patogene care duc la dezvoltarea bolii.

Simptomele de polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

De obicei, simptome creșteri de cel puțin 2 luni, cu posibile variante în mod constant progresive, sau progresive tiers recidivante ale cursului. La unii pacienți, simptomele pot creste pana la moarte, alții pentru o lungă perioadă de timp a observat fluctuante curs cu numeroase exacerbări și remisiuni. Slăbiciunea poate fi observată atât în ​​proximale și distale mușchilor. Reflexele tendinoase sunt slăbite sau cade. Implicarea rare, dar este posibil de nervi cranieni - oculomotor, bloc, abductor.

Un studiu, care a inclus 67 de pacienți care au îndeplinit criteriile clinice și electrofiziologice ale polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică, 51% dintre aceștia cei sau alte abateri de la imaginea clasică a cronice polineuropatia demielinizantă inflamatorie au fost identificate, inclusiv 10% - tulburări de mișcare pură, 12% - sindromul senzoriale ataxie, 9% - multiple mononevrită pictura, 4% - sindromul paraplegie, 16% - recidivanta curs cu episoade recurente care semana sin Sindromul Drom Guillain-Barre. În această serie de 42% dintre pacienți au avut dureri - mai mult decât în ​​observațiile anterioare. Pacienții cu diabet zaharat pot dezvolta progresiv moderat exprimate predominant polineuropatie motorie implicând membrele inferioare, care satisface atât criteriile electrofiziologice și clinice pentru polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie.

Diagnosticul de polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

In polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, sindromul Guillain-Barre, au viteza de importanta diagnostic valoarea EMG masurare a nervilor, studiul lichidului cefalorahidian. Studii de chimie Blood ajuta pentru a exclude polineuropatie metabolice, care pot avea simptome similare (de exemplu, polineuropatie in diabet, uremie, ficat si hipotiroidism). De asemenea, este important să se elimine polineuropatie asociate cu infecția HIV, și boala Lyme. Electroforeza proteinelor elimina gamapatie monoclonal, care poate să apară atunci când mielom multiplu sau gamapatie monoclonal de origine necunoscută. Identificarea gamapatie monoclonal - o indicație pentru mielomul căutare osteoskleroticheskoy sau plasmocitom izolate de os cu ajutorul razelor X. Mai mult decât atât, în acest caz, este de asemenea necesar să se examineze proteine ​​monoclonal urină, și, uneori, țineți examinarea măduvei osoase.

Atunci când sunt detectate modificări potențiale de unitate cu motor EMG sunt tipice denervation si fibrilatia de severitate diferite, în funcție de durata și severitatea leziunilor. Viteza motorului și a fibrelor senzoriale la nivelul extremităților superioare și inferioare încetinește mai mult de 20% (în cazul în care procesul de demielinizare nu este limitat la rădăcinile nervilor spinali și nervi proximal). Pot fi detectate cu diferite grade de severitate a blocurilor și a dispersiei timpului total potențial de acțiune musculare sau potențiale de acțiune ale fibrelor nervoase. latență Distal în această boală este, de obicei, alungită. Viteza segmentelor proximale ale nervilor este încetinit într-o măsură mai mare decât distal. Criterii de electrofiziologice tronculară parțială în polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie este mai mult decât o scădere de 20% din amplitudinea totală a potențialului de acțiune muscular la stimularea nervului proximal comparativ cu distal (de exemplu, la cot și încheietura mâinii). neuropatia motorie multifocală este tratată ca o boală separat, nu sunt asociate cu CIDP. Cu toate acestea, prezența blocurilor parțiale ale fibrelor motorii în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică indică o anumite date clinice și electrofiziologice care se suprapun cu neuropatie motorie multifocală și polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică.

In studiul nivelului de lichid cefalorahidian de proteine ​​depășește de obicei 0,6 g / l și numărul de celule este normal (nu mai mult de 5 celule). Sinteza locală IgG poate fi crescută. Este de asemenea posibilă creștere Q-albumină, ceea ce indică faptul gematonevralnogo daune sau bariera hematoencefalică.

biopsia nervului sural poate avea o valoare de diagnostic, identificarea semnelor de inflamație și demielinizare, și umflarea, uneori, pronunțată tecii de mielină. In studiul de fibre nervoase pot detecta semne de demielinizare segmentara, dar în unele cazuri, predominant degenerare axonală.

În ultimii ani, o serie de capacitatea IRM de a detecta semne ale mesajului actual al procesului inflamator în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică. RMN-ul a relevat plexul brahial creștere simetrică a intensității semnalului pe imaginile ponderate T2. îngroșarea Sharp a rădăcinilor cauda equina poate fi detectată folosind regiunea lumbosacrale MRI. Mai mult, atunci când CIDP poate îngroșarea trunchiurilor nervoase, cu o intensitate crescută a semnalului în regimurile T2 și densitatea protonică în zonele de demielinizare, elektrofiziologacheski instalate. Interesanta faptul că în ameliorarea clinică a leziunilor încetează să se acumuleze după administrarea de contrast care conțin gadoliniu. Acest lucru sugerează că încălcarea zonelor focale poate corespunde leziunilor inflamatorii in bariera violare gematonevralnogo.

Tratamentul polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică

Terapia imunosupresivă este una dintre principalele tratamente pentru polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie. Până de curând, corticosteroizii sunt considerate droguri de alegere. Eficacitatea lor este dovedit în studii clinice randomizate controlate. Tratamentul prednisonul este, de obicei, a început cu o doză de 60-80 mg / zi, pe care pacientul ia o dată dimineața, timp de 8 săptămâni, apoi se reduce treptat doza la 10 mg pe lună și în mișcare ulterioară de a lua medicamentul în fiecare altă zi. puterea musculară crescută începe, de obicei, în decurs de câteva luni de tratament și continuă timp de 6-8 luni, prin care timp de a ajunge la valoarea maximă posibilă. Prin reducerea dozei sau elimina posibilele corticosteroizi recurente, care necesita o revenire la o doză mai mare de droguri sau de alte aplicații de tratament. Problema principală cu o kortikosteroidrv receptie lung - creștere în greutate, apariția AVC Kushingoid, hipertensiunea, toleranța scăzută la glucoză, agitație sau iritabilitate, insomnie, osteoporoza, necroza aseptica a soldului, cataracta. Aceste efecte secundare pot fi probleme clinice destul de semnificative, în special în cazul în care medicamentul trebuie administrat la o doză mare. Uneori, ei sunt forțați să treacă la o altă metodă de tratament.

imunoglobulina intravenoasa pentru polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie, așa cum arată studiile clinice pentru a fi la fel de eficace ca plasmafereza. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, studiu prospectiv, încrucișat, 25 pacienți au fost introduse succesiv imunoglobulina (400 mg / kg) sau placebo, timp de 5 zile consecutiv. În aplicarea imunoglobulina tuturor parametrilor măsurați au fost semnificativ mai bune decât cu placebo. De asemenea, sa observat că efectul de imunoglobulină a fost mai mare la pacienții cu durata bolii, care nu depășește 1 an. La 10 pacienți cu SM recurent polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică, reacționează la imunoglobulina, îmbunătățită viziune a durat o medie de aproximativ 6 săptămâni. În acest caz, efectul tuturor 10 pacienți capabili să mențină și să se stabilizeze prin puls terapie imunoglobulina, care a fost administrat la o doză de 1 g / kg. Astfel, eficacitatea imunoglobulina in polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică corespunde aproximativ cu cea a plasmafereza. După cum sa indicat deja, imunoglobulinele - un instrument scump, dar efectele sale secundare sunt relativ ușor. Într-un studiu, a fost făcută o încercare de a compara 67 de pacienți cu CIDP toate cele trei metode de tratament. Ca urmare, sa constatat că schimbul de plasmă, imunoglobuline intravenoase și corticosteroizi determina îmbunătățirea aproximativ aceeași frecvență, dar o îmbunătățire funcțională semnificativă a fost observată atunci când se utilizează plasmafereza. Dintre cei 26 de pacienți care nu au răspuns la tratamentul inițial, 9 pacienți (35%) au raportat îmbunătățiri în aplicarea unei metode alternative de tratament și 11, care a necesitat utilizarea a treia metode de tratament, imbunatatire a marcat la 3 pacienți numai (27%). În general, în această serie 66% dintre pacienți au răspuns pozitiv la una dintre cele trei metode principale de tratament a polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice. Ca și în sindromul Guillain-Barre, există necesitatea de a evalua eficacitatea diferitelor combinații ale celor trei metode principale de tratament într-un studiu clinic prospectiv, controlat.