Capitolul 37 Deshidratarea

CAPITOLUL 37 Deshidratarea

Homeostazia - un set de constante fizico-chimice ale mediului intern, în special cantitatea de schimb constanță și compoziția calitativă a fluidelor. Perturbarea homeostaziei conduce la distrugerea funcțiilor multor organe și sisteme.

Distribuția de lichid în organism

Fluid în corpul uman sunt situate în cele trei depozite de majore:

1. bcc fluxul sanguin;

2. spațiul intercelular cu volumul (interstițială) fluid intercelular;

3. spațiu intracelular la volumul (intracelular) lichid intracelular.

Constanța structurii volumului și fluide ale corpului ionice sprijină mecanisme neuroendocrine complexe și reglementări renale. Rezistent plasmatic de echilibru al presiunii osmotice, fluidele interstițiale și intracelulare - una dintre principalele condiții ale activității celulelor normale.

ty decât adulții. Volumul mediu zilnic de urină, normală în ceea ce privește greutatea corporală la copii de 7%, la adulți la 2%; în acest din urmă pierderea de fluid prin plămâni și pielea este de aproximativ 0,45 ml / kg / h la sugari copil - 1-1,3 ml / kg / h.

concepte deshidratare

Imperfecțiunea reglarea metabolismului apei și electrolitului la copii copilărie timpurie contribuie la dezvoltarea sindromului lor de deshidratare frecventă în multe stări de boală, însoțită de febră, dispnee, transpirație excesivă, diaree, vărsături.

Deshidratare (exsicosis, deshidratare) - violarea vodnoelektrolitnogo echilibrarea organismului în diferite stări patologice care implică pierderea sporit de lichide și, în consecință, electroliti. Sindromul de deshidratare apare mai ales la copiii mici, copiii mai mari și adulți ceas doar ca o excepție.

Etiologia și patogeneza

Cele mai multe boli acute la sugari, apar cu febră, dificultăți de respirație, diaree și vărsături, însoțite de pierderea excesiva de lichide si electroliti. La temperaturi mai ridicate și corpul dispneei pierderea de lichide prin plamani si piele, poate crește până la 15-20 ml / kg / h, iar apoi copilul cu risc de deshidratare, ceea ce duce la o creștere a presiunii osmotice a plasmei din sânge, etc.

• In bolile gastrointestinale acute o cauza majora de deshidratare este pierderea de apă și electroliți în scaun lichid și vomă. Dacă apare voma, o pierdere semnificativă a conținutului gastric și părțile superioare ale intestinului subțire, împreună cu ionii de sodiu, potasiu, clor; În plus, afectată de curgere a fluidului prin gura. Atunci când diareea este o pierdere mai semnificativă de lichid, deoarece conținutul intestinului este hipotonică în raport cu plasma sanguină.

• boli septice Când se produce deshidratare ca urmare a pierderii de lichid care rezultă din febră, dispnee, vărsături, diaree.

• Copiii cu SARS, pneumonie pierde o cantitate mare de lichid prin transpiratie (exudativ prin plamani si piele). Astfel, există o creștere a concentrației de electroliți în plasma sanguină. Prin plămâni există o pierdere de numai apă. Sudoarea conține mai puțin de electroliti decât plasmă, astfel încât odată cu creșterea transpirație predomină, de asemenea, pierderea de apă.

În funcție de natura pierderii, timpul scurs de la debutul bolii, există trei tipuri de exsicosis: hipertonice, hipotonice si izotonice.

• hipertensive (sau intracelulară cu deficit de apă) - se produce atunci când pierderea în principal de apă (cu prevalența de vomă diaree, temperatură ridicată a corpului, dispnee, transpirație excesivă), ceea ce conduce la o creștere a concentrației de electroliți în sânge, în special ionii de sodiu. Bcc sprijinit mișcarea fluidului interstițial în fluxul sanguin, determinând o creștere a presiunii osmotice a fluidului interstitial (extracelular), care este de a reduce apa intracelulara eliberată în spațiul extracelular, provocând deshidratare celulară.

• hipotonic (soledefitsitny sau extracelular) - se produce datorită predominanței pierderii electroliților și pierderii de apă este însoțită de scăderea a osmolarității plasmatice (la frecvente vărsături persistente, predominante pe scaun lichid). Pentru a menține homeostaza de sodiu mișcări spațiale intercelulare în fluxul sanguin, și apă - în direcția opusă. osmolaritate redusă a fluidului interstițial contribuie la mișcarea sa în celule. Simultan, potasiu ionii ieșiți celulele și excretat prin rinichi din organism. tranziția fluidului în spațiul intracelular rezultat într-o hidratare intracelular relativă.

• izotonică (proporțională) - are loc în cazul pierderii echivalente de apă și electroliți, toate cele trei sisteme ale fluidului corpului (sânge, limfă, fluidul interstițial) își pierd uniforma lor. Osmolaritatea și sodiu concentrația în serul sanguin stocat în intervalul normal.

Clinico deshidratare imagine definită pierderi predominante de caractere și gradul de deshidratare.

• deshidratarea hipotonic se produce treptat, încetul cu încetul, ca urmare a vărsături frecvente. Copilul este apatic, apatic, slab receptiv

pe alții. Pielea și membranele mucoase umiditate suficientă cianotice. Sărbătorirea lent netezirea pliul pielii și turgescenta redus ( „ceara de răcire“). Copilul este reticent să bea, apa provoacă voma. Reducerea funcției contractile a inimii, există tahicardie (până la paroxistică), inima surditate sunete, dispnee. Pe fondul hipokaliemie se dezvoltă hipotonie musculară, pareză intestinală, oligurie, insuficiență circulatorie.

• deshidratare izotonă. Simptomele de deshidratare și tulburări metabolice moderat exprimate. Ritmul cardiac crescut, sunete cardiace sunt înăbușită. Cei mai mulți medici cred că acest lucru este cel mai frecvent tip de deshidratare la copii. copil de stat de obicei, forme severe ușoare sau moderate, dar este posibil de acest tip de exsicosis.

Severitatea condiției este determinată nu numai de caracterul, dar, de asemenea, cantitatea de lichid pierdut. Indirect, valoarea pierderii poate fi văzut în fecale. La volumul de 3-5 ml / kg / h pierdere în greutate corporală pe zi este de 7-15% din original.

Comparând greutatea corporală a copilului până la greutate cu boala de fond diaree (la momentul inspecției) poate determina gradul de deshidratare:

• gradul I - pierdere de 4-5% din greutatea corporală (severitate de lumină);

• gradul II - pierdere 6-9% din greutatea corporală (grad mediu de gravitate);

• gradul III - o pierdere de 9% din greutatea corporală (grad sever).

• Dacă pierderea de fluid de 15-20% din greutatea corporală exprimată schimbări metabolice apar în organe și țesuturi, adesea incompatibile cu viata.

În cazurile în care valoarea inițială a copilului greutatea corporală cunoscute, exsicosis grad poate fi determinat prin simptome clinice.

• gradul I de deshidratare (severitate de lumină) - apare la aproape 90% din cazurile de diaree acută la copii care constituie ambulator contingente. Principalul simptom clinic - pofta (lăcomia supt), care are loc deja la pierderea in greutate 1,5-2%. Mucoasa orală și conjunctiva umiditate suficientă. Scaun de 3-5 ori pe zi, vărsături rare. Subponderala este mai mică de 5%.

• gradul II de deshidratare (moderata) - se dezvoltă în decurs de 1-2 zile (6-9% deficit de greutate corporală). Scaun enteritny, palpitații (până la 10 ori pe zi), vărsături repetate. La deficit de 6-7% din greutate corporală observată anxietate, membranele mucoase uscate minore, labilitatea ritmului cardiac, o tahicardie moderată; cu un deficit de 8-9% din tabloul clinic este mai pronunțat - o uscăciune semnificativă a membranelor mucoase, saliva vâscoasă, a scăzut

• elasticitatea pielii (decelerație îndreptarea skinfold la 2), reducerea turgorului tisulare, moderată retragere fontanelei mare, globi oculari moliciune. Dezvoltarea akrozianoz, oligurie Tulburări simptome microcirculația. Gradul III deshidratare (grad grele) - are loc atunci când în mod frecvent (mai mult de 10 ori pe zi), scaun apos, vărsături repetate. Tabloul clinic este ales pierdere semnificativă de lichid (10% în greutate sau mai mult). Principalele simptome: uscăciunea mucoasei orale, pielea cules plisată din urmă nu este îndreptată 2-3 s, fata de masca, fontanelei mare retragere semnificativă și glob ocular pleoape nesmykanie, uscăciune a corneei, cianoza (în stadii incipiente - acrocianoza) si marmura model de piele, un simptom al „pete palide“, extremitati reci, marcate tahicardie. BP este redusă, acolo oligoili anurie, fenomenul decompensată acidoză metabolică. Constiinta este rupt, nu există nici un răspuns la stimuli. Tabloul clinic la un anumit grad de desecare substanțial corespunde șoc hipovolemic.

Baza diagnosticarea tipul și gradul de deshidratare - evaluarea adecvată a manifestărilor clinice exsicosis. De la laborator indicatori facilitează diagnosticarea în timp util pentru a determina gradul de hemoconcentra, hematocritului și concentrația de electroliți în sânge.

Tipul și gradul de deshidratare a determina natura terapiei de rehidratare. În funcție de gradul de apă-electrolitice tulburări ale metabolismului terapia de rehidratare poate fi efectuată oral sau parenteral. Cantitatea de lichid necesară pentru rehidratare este determinată de vârsta copilului are nevoie de gradul de deshidratare și de volum a pierderilor în curs de desfășurare.

rehidratare orală este realizată la un grad I-II deshidratare (subponderali la 7%, fara semne de hipovolemie severă). Utilizarea soluțiilor de glucoză ser fiziologic conținând clorură de sodiu 3-3,5 g, 1,5-2,5 g clorură de potasiu, carbonat acid de sodiu, 2,5 g sau 2,9 g de citrat de sodiu și glucoză 10-20 g la 1 litru de apă (glyukosolan, tsitroglyukosolan, rehydron). rehidratare orală, împreună cu soluții de glucoză cu soluție salină, puteți utiliza opțional lichide fără sare: ceai slab fiert cu lamaie,

ceaiuri sucuri, legume și cereale (morcovi, orez, ovăz), băuturi din fructe și apă minerală.

Utilizarea soluțiilor de glucoză ser fiziologic pentru regidratratsii oral justificată fiziologic, deoarece a constatat că mărește transportul glucozei ionilor de sodiu și de potasiu prin mucoasa intestinului subțire. Metoda este cea mai eficientă în diaree secretorie, scaun enteritnom profuze, mai ales în stadiile incipiente ale bolii. Apa și perioada de ceai pauză nu este prescrisă de rehidratare orală, deoarece copilul este capabil să absoarbă majoritatea nutrienți intestin.

rehidratare orală se realizează în două etape.

• etapa I (6 ore de la inițierea tratamentului) are ca scop eliminarea deficitului de vodnoelektrolitnogo. Calcularea cantității totale de lichid în primele 6 ore de rehidratare se efectuează conform formulei:

unde V - o cantitate necesară de lichid în ml; M - masa corpului copilului, kg; P - greutatea corporală a deficitului copilului%; 10 - coeficientul de proporționalitate.

Volumul aproximativ injectat în timpul primei faze lichide 6 ore la exsicosis gradul I este de 50 ml / kg, exsicosis grad II - 80 ml / kg. In primul copil terapie etapă de rehidratare trebuie să primească cantitatea de lichid egală cu deficitul în greutate corporală, care a apărut din cauza deshidratare.

• etapa a II (18 ore mai târziu) - își propune să ofere o nevoile fiziologice copil suplinirea pierderilor de fluid și continue. Volumul aproximativ de lichid introdus în a doua etapă este de 80-100 ml / kg.

In ambele etape un copil fluid de rehidratare orală da porțiuni mici fracționat - de la 1-2 lingurite la 1 lingura, la fiecare 5-10 minute. Tratamentul de întreținere al soluțiilor de glucoză saline continuă până la terminarea pierderii de lichide anormale.

Indicații pentru rehidratare parenterală:

• exsicosis severe forme (gradul II-III de deshidratare subponderal 8-10% sau mai mult) cu simptome de șoc hipovolemic;

• ineficiența rehidratare orală în timpul zilei;

• creșterea sindromului diareic;

• oligurie și anurie, nu dispar în timpul primei etape a rehidratare orală.

De la 20 până la 50% din volumul picurat fluid zilnic introdus în vene periferice sau centrale. Cantitatea zilnică de fluid rehidratare este determinată provizoriu ca suma fluidului fiziologic are nevoie de copii pe tot parcursul zilei (Tabel. 37-1), volum și greutate necesare pentru corectarea deficitului și volumul pierderilor diaree, dispnee, vărsături persistente, cu temperatura corpului în creștere.

Tabelul 37-1. nevoie fiziologică zilnică medie de lichid de la copii

In exsicosis grad sever continuă de numărare pierderea de lichide în scaun, vărsături la copii mici se realizează prin cântărirea scutece uscate și apoi utilizate, cu corectarea ulterioară a volumului de fluid injectat. Lichidul aproximativă pentru a fi administrat în plus :? Continuând cu vărsături și diaree - 20-30 ml / kg, cu o scădere a cantității de urină - 30 ml / kg, cu o creștere a temperaturii corpului peste 37.0 C C 1 și cu o creștere a frecvenței respiratorii 10 respirații peste normal - în plus 10 ml / kg la fiecare din pierderi.

In formele severe exsicosis, există dovezi de șoc hipovolemic pentru a restabili microcirculatiei si terapie de perfuzie bcc începe cu administrarea soluțiilor coloidale [albumină, dextran [mol. Greutate 30 000-40 000] ( "reopoligljukin")], alternativ cu un amestec de glucoză-sare (cristaloizi). soluțiile coloidale ar trebui să fie în mod normal, nu mai mult de 1/3 din volumul total de lichid de perfuzie.

Din cauza pericolului de administrare de sodiu în exces la sugari soluții intravenoase alternative care conțin sodiu (Ringers și colab.), Cu soluție de glucoză 5-10%. Cu vanced speciale aplica atentionari astfel de soluții, cum ar fi acetatul de sodiu, clorura de sodiu, clorura de potasiu + + ( „Acesol“) și altele.

saline predominare sau lichid de perfuzie a glucozei depinde de tipul de deshidratare (pierderea apei primare sau electrolit). Cu toate acestea, copiii mici de multe ori acestea sunt utilizate în proporții egale (1: 1), sau chiar cu o predominanță de glucoză (1: 2).

Terapia de perfuzie ca faze de rehidratare orala si produc foarte atent.

• I etapă - restabilirea CCA, corectarea de urgență a tulburărilor hemodinamicii central și periferic, deducând din starea de șoc, eliminarea deficitului de masă, corectarea acidozei metabolice.

• faza II (3-4 ore) - reducerea ratei de introducere a soluțiilor la 15-20 picături pe minut. Prin scăderea simptomelor exsicosis reduce cantitatea de fluid injectat prin creșterea ob- soluții orale oma și dieta.

După restabilirea produsului conținut de potasiu de corecție diureza în organism prin administrarea intravenoasă de soluție de clorură de potasiu 0,3-0,5%.

EVALUAREA TRATAMENT Eficacitatea rehidratare efectuat evaluată pentru a îmbunătăți starea pacientului, reducerea semnelor de deshidratare, acumularea de greutatea corporală a copilului, reducerea sau dispariția a diurezei patologice de recuperare a pierderii. Rehidratarea este considerată eficace în cazul în care prima zi a participației sale în creșterea în greutate a copilului pentru usoara pana la severitate moderată deshidratare a fost de 6-8%, în timp ce grele - 3-5%. În zilele următoare creștere în greutate ar trebui să fie de 2-4% (nu mai mult de 50-100 g / d).