Candidoza și tratamentul cauzal

NV Beloborodov. MD, profesor, cercetător șef al grupului academician academic Yu Isakov.
Cu participarea JI Arhipova, PhD, Institutul de Hematologie Pediatrica. schimbările de mediu grave ale planetei în ultimele decenii, nu ar putea afecta, dar microecologia de stat și imunoreactivitatea omului modern.

In aceasta - unul dintre motivele pentru creșterea globală a bolilor fungice, care astăzi, conform Organizației Mondiale a Sănătății, suferă fiecare al cincilea locuitor al planetei. Cele mai multe manifestări ale micozelor sunt diferite leziuni locale ale pielii, unghiilor, mucoasa orală, colon, uretra si vagin, totuși încălcări grave ale imunoreactivitate a organismului se pot produce generalizarea procesului, și apoi viața în pericol infecții fungice în natură.

Pe fondul realizărilor medicinei moderne, creșterea speranței de viață a pacienților mai debile (extrem de copii prematuri, pacienții cu tumori și imunodeficiență) în spitale există o proliferare a infecțiilor fungice invazive, care constituie până la 12% în structura etiologică a infecțiilor nosocomiale și până la 40% în structura mortalității infecțioase. Oamenii de stiinta de la CDC (Atlanta, SUA), numita candidoza epidemie nosocomiale din ultimul deceniu, ca incidența acestuia a pacienților imunocompromiși a crescut cu 11 de ori.

Colonizarea ciuperci mucoaselor Candida la persoanele sănătoase variază de 15-40% și poate crește până la 80% la orice patologie, în condiții de spitalizare prelungită, dar micoze invazive care nu se dezvoltă din cauza numărului mare de mecanisme de apărare împotriva infecțiilor fungice. mecanisme de apărare independente de sistemul imunitar, includ bariere ale pielii și mucoaselor, și interacțiune competitivă cu bacteriile normale care oferă o protecție de candidoza sau alte infecții fungice prin competiție pentru hrană și, eventual, printr-o producție locală cu substanțe active antifungice. În sine, distrugerea barierelor de prejudiciu chimice, arsuri sau intervenții chirurgicale, precum și perturbarea biocenozei intestinal normal după utilizarea prelungită a antibioticelor cu spectru larg, rareori conduce la dezvoltarea micozelor sistemice, dar cauzează premise pentru aceasta sub forma unor acumulări excesive locale de ciuperci în locuri unde efectul barierelor fiziologice rupte.

Factori de risc bine cunoscut pentru infecții fungice sunt tratament prelungit cu antibiotice si scad de apărare al organismului. În neutrofile normale a corpului, macrofage și eozinofile fagocitoza și ucide blastospores Candida, ca macrofage alveolare și neutrofile sunt capabili de a bloca germinarea de spori Aspergillus. Neutrofilelor și monocitelor ucide ca pseudohyphae și Candida hife de Aspergillus. Prin urmare, primii candidati pentru dezvoltarea candidozei diseminate și aspergiloză sunt pacienții cu defecte cantitative și funcționale în neutrofile, în special în contextul depresiei de sictemy imun-celule T. Condițiile specifice includ neutropenie de medicament în timpul tratamentului cu citostatice, în special profundă (<100 клеток в 1 мм 3 ) или длительная (>14 zile neutrofilelor <500 в мм 3 ). Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию микозов при СПИДе.

La pacienții cu tumori maligne hematologice în apariția factorilor de risc specifici pentru terapia invazivă rezultat infecții fungice. În stadiul actual, acesta include în mod necesar un puternic agenți citotoxici, glucocorticoizi și antibiotice cu spectru larg. În plus, apariția citostaticelor neutropenie duce la distrugerea barierelor pielii și a mucoaselor, glucocorticoizii inhibă limfocitele T și macrofage, antibiotice violează biocenoza intestinală. Nu este surprinzător, în spitale hematologici infecții fungice invazive au devenit o problemă în creștere.

Bariera №1 - interacțiuni competitive de ciuperci cu bacterii din gazda normala microflorei

Bariera №2 - integritatea pielii și mucoaselor

Bariera №3 - fagocitoza și răspunsul imunologic

Principalii factori care contribuie la distrugerea barierelor

№1 - inadecvate (exces) antibiotice

№2 - leziuni ale epiteliului (mecanic, toxic, inflamator), regenerarea decelerației, beriberi

№3 - reducerea imunoreactivitate sub influența citostaticelor, steroizi

Înapoi în anii 80 infecții fungice au avut loc în principal pe fondul spitalizare pe termen lung, terapia cu antibiotice prelungită și cursuri repetate de chimioterapie. Perioada medie de timp de la momentul diagnosticului la dezvoltarea de tumori maligne hematologice complicații fungice a fost de 19 luni. În prezent, tot mai multe infecții fungice au fost observate în primele stadii ale tratamentului cu citostatice. Acest lucru se datorează regimuri de chimioterapie agresive și cu aplicarea super-larga de antibiotice moderne.

Foarte important, infecții fungice invazive pot dezvolta nu numai la pacienții cu defecte yavnymh imunoreactivitatea, dar, de asemenea, la pacienții cu orice boli chirurgicale, în cazul unui complicat curs post-operatorie, reanimare, terapie intensiva, de ventilatie pe termen lung. Am observat la acești pacienți după leziuni combinate severe, după o intervenție chirurgicală repetată pentru sepsis abdominal dupa chirurgie cardiaca, neurochirurgie, si altele. In aceste cazuri, un moment predispozant este o combinație de factori care reduc funcția de barieră a membranelor mucoase (cum ar fi stresul, instabilitate hemodinamic, hipoxie, incapacitatea prelungită a enterală alimente, etc ..), combinate cu o terapie combinată cu antibiotice masiv, din păcate, necesară la pacienții cu risc ridicat pentru sănătate m. Privind în perspectivă, trebuie remarcat faptul că, chiar și în alocarea de sânge sau infecție fungică în timpul focarelor terapiei antifungice scop la acești pacienți nu este posibil să se renunțe la administrarea simultană a antibioticelor din cauza riscului ridicat de șoc septic.

Cel mai frecvent tip de infecție fungică este candidoza. Lista agenților patogeni ai candidozei loc de frunte este ocupat de Candida albicans. Acest tip de ciuperci se numește mai mult de 80% din candidozei. Cu toate acestea, infecția poate fi cauzata de alte specii: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Candidoza în funcție de gradul de deteriorare pot fi clasificate ca fiind superficiale și profunde. Surface candidoză cutanată include, orofaringiană și se caracterizează prin leziuni ale urogenital mucoase corespunzătoare. Cea mai periculoasă candidoza profundă, constituind principalele infecții spectrului candidozice la pacienții imunodeprimați, care pot fi clasificate ca fungemia, candidoza candidozei diseminate și organe individuale.

înfrângerea invazive Candida ale tractului gastro-intestinal (GIT). Este în general recunoscut faptul că tractul gastrointestinal este principalul rezervor endogen Candida unde există penetrarea ciupercilor în (fenomenul translocație) din sânge și distribuirea ulterioară a infecției corporale. Cu toate acestea, la pacienții cu agranulocitoză leziuni locale specii de Candida gastro-intestinale nu este limitată la un bine descrise în literatura de specialitate, rolul de „poarta“ pentru difuzarea, și se poate provoca o condiție pune viața în pericol: progresia rapid duce la infiltrarea multiplă sau necroză a întregii mase a peretelui tubului digestiv, provocând astfel complicații severe, cum ar fi obstrucția intestinală, peritonită, hemoragii gastro-intestinale, sau deces.

leziuni pulmonare. Fungii din genul Candida este adesea plantat din secrețiile respiratorii, dar semnificația clinică a unei astfel de semănat este mică, în cele mai multe cazuri, deoarece colonizarea cavității bucale și tractului respirator superior conduce la contaminarea spută. Mai mult, infecția pulmonară cu Candida apare de obicei ca urmare a răspândirii hematogene și spută la acești pacienți nu este separat deloc. Simptomele Candida de pneumonie sunt similare cu manifestările clinice ale pneumoniei bacteriene, dar sunt mai intermitente. Se atrage atenția asupra Discrepanța exprimate tulburări de respirație auscultatorie slabe și semne radiologice. Anomaliile radiografice poate fi limitată la schimbările profunde și a crescut modelul vascular, aproape jumătate din cazurile observate pneumonie roentgen candidoza. În diseminarea finală a bolii se poate dezvolta în ambele domenii pulmonare. Radiografice, acest proces se caracterizează prin apariția unor multiple „migratoare“ nor-umbre. Astăzi, pentru diagnosticul leziunilor pulmonare la pacienții imunocompromiși cu lavaj bronhoalveolar cel mai larg utilizat, urmat de examen microbiologic.

Leziunile cutanate apar la 5-10% din cazuri acute diseminate candidoza. Clasic, ea are forma densă, se ridică deasupra nodurilor de suprafață 0.5-1 cm în diametru, de culoare roz-rosu, nu se estompeze atunci când este apăsat. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu modificări ale pielii sunt pur și simplu o papulară sau maculopapulare, de multe ori imposibil de distins de droguri.

Modificări în infiltrate cutanate și ale țesuturilor moi sunt adesea materialul informativ pentru a identifica agentul cauzal, ca loc de la suprafață face potrivit pentru biopsie. Combinația de semănat cu examenul histologic crește în mod semnificativ această rată. Trebuie avut în vedere faptul că leziunile cutanate ale candidozei afecteaza derma, in timp ce stratul de suprafață epidermică rămâne intactă, astfel încât medicul ar trebui să fie foarte atenți atunci când colectarea materialului. Histologic, de obicei, a găsit fungi pseudomycelia, fibrina și hemoragiile mici în combinație cu umflarea peretelui vaselor de sânge și a țesutului perivascular.

implicarea SNC. Candida meningita este relativ rare, este cel mai tipic pentru nou-născuți și copiii prematuri, precum și o complicație secundară a intervențiilor neurochirurgicale shunt. În cazul pacienților din imunokomprometirovannyh este desigur extrem de agresiv. Înfrângerea membranelor creierului caracterizate printr-un simptome cerebrale și meningeale destul de pronunțate și neutrofilie sau limfatică pleiocitoză in lichidul cefalorahidian - în funcție de gradul de neutropenie. Candida are o inoculare scăzută de lichior de la lichior druzi studiul morfologic al fungilor sau pseudomycelia Detect, de regulă, nu este posibil, simptomele clinice (febra, dureri de cap) nu sunt specifice, astfel încât natura meningita fungice la pacienții cu neutropenie rareori recunoscut în timpul vieții sale. abcese intracerebrala asociate cu Candida, poate provoca semne neurologice focale corespunzătoare locației lor.

daune inima. Clinica de Candida endocardită este diferit de clinica bacteriană, însoțită de febră prelungită și formarea de vegetații pe valvele inimii. O caracteristică specială a acestei locații este o combinație frecventă cu fungemia: cel puțin o dată însămânțarea Candida din sange sunt de până la 80% dintre pacienții cu Candida endocardită. Pe fondul imunodeficientei pot dezvolta microabcese fungice la nivelul miocardului, care uneori se manifestă aritmii. Posibile tromboembolism fungice artere cardiace blocaj cu dezvoltarea de ischemie si insuficienta cardiaca.

candidoză diseminată cronică (CCD). Cel mai important CCD marcator - ficatul și splina. Ea microabcese în aceste organisme determina natura cronică a bolii. Termenii „CCD“ și „Candidoza gepatolienalny“ în literatura de specialitate sunt sinonime. CCD manifestată clinic printr-o creștere a ficatului și splinei cu febră prelungită. Uneori, boala este insotita de icter sau durere în cadranul din dreapta sus. Sângele a fost ridicat leucocitoză și hiperbilirubinemie severă (în principal datorită fracției directe) în medie la jumătate din pacienți. Nivelul transaminaza se ridică nepermanent și nu mai mult de 3 ori. Observațiile ne permit să spunem că, în general, majoritatea pacienților cu ciuperci boli hepatice arata ca o hepatita colestatică. Această caracteristică conduce la faptul că CCD este adesea confundat cu leziuni toxice cu citostatice, în special în absența unor modificări caracteristice în SUA. microabcese Candida în organele parenchimatoase apar cu ultrasunete si tomografie computerizata ca o leziuni hypoechoic, si multi clinicieni cred detecta aceste modificari caracteristice criteriu de diagnostic care să confirme infecții fungice invazive.

Deoarece problema infecțiilor fungice în 60-70-e. eforturi mari de medici din intreaga lume s-au concentrat pe dezvoltarea de metode de diagnostic pentru aceste complicatii periculoase, ca diagnosticul precoce ramane factorul critic determinarea succesului unui pacient administrat cu infecție invazivă. Cu toate acestea, până în prezent 20-75% din cazurile de infecții fungice invazive sunt diagnosticate la numai autopsie.

Pe lângă metodele microbiologice clasice de mare ajutor în diagnosticul de laborator al candidozei astazi este determinarea markerilor - D-manoză și arabi-nitol - Metoda prin cromatografie gazoasă. Chiar și cu localizare dificilă a vetrei, inaccesibile pentru biopsie și însămânțare, detectarea nivelurilor ridicate în sânge sau a markerilor de lichid cefalorahidian folosite pentru a confirma diagnosticul candidozelor, în plus, dinamica obiectivului de a evalua efectul terapiei antifungice.

Prevenirea și tratamentul. Este unanim crede despre necesitatea simultan cu antibiotice pentru a lua Nistatina, care garantează împotriva complicațiilor fungice. Într-adevăr, Nistatina previne proliferarea masivă a Candida în mucoasei gastro-intestinale. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare faptul că acest medicament nu este absorbit atunci când este luat pe cale orală, care nu este în măsură să acționeze asupra celulelor fungice în afara lumenului intestinal. O evoluție revoluționară în tratamentul cauzal al candidozei este apariția medicament fluconazol, cel mai cunoscut sub denumirea comercială Diflucan. O bună biodisponibilitate de droguri oferă o eficiență ridicată în cadrul oricărui proces de localizare - de la leziuni comune ale pielii la meningita. Aproape întotdeauna recomandat să ia medicamentul pe cale orală, cu excepția, în cazuri rare, stare extrem de gravă a pacientului atunci când medicamentul este administrat pe cale intravenoasă. Din cauza absenței toxicității și o incidență scăzută a reacțiilor adverse ale fluconazolului este utilizat chiar și la sugari prematuri. Este important să se respecte cu regimurile de dozare (vezi. Tab.).

Indicații și fluconazol doză