Bazele cardioplegie
Temei cardioplegie constă inactivare mecanismelor electrofiziologice contractile cardiace și sisteme în faza de diastolă. FHKP include trei principii de bază:
1) stop cardiac electromecanic rapid complet;
2) hipotermie profundă;
3) utilizarea agenților de sacrificiu suplimentari, de tamponare fluid interstițial și prevenirea edem celular.
inactivarea infarctului electrofiziologic poate fi realizată în mai multe moduri [3]:
1 - creșterea nivelului extracelular de ioni de potasiu, ceea ce conduce la inactivarea rapidă și lentă a Na + și № +, Ca2 ± canal, și, prin urmare blocarea activității electrice și mecanice a miocardului;
2 - o creștere a nivelului extracelular de ioni de magneziu, prin care ionii de calciu sunt deplasate din locurile de legare a acestora la membrana celulară și în aparatul contractil și astfel se oprește activitatea mecanică a miocardului cu relaxarea acestuia;
3 - reducerea nivelului ionilor de sodiu extracelular la nivelul său în citoplasmă, reducând în același timp la un nivel minim de ioni de calciu extracelular, pentru a inactiva complet nu numai activitatea electrică, ci și de a suprima activitatea mecanică a celulelor miocardice.
De obicei, se folosește prima metodă, sau combinația sa cu cea de a doua sau a doua metodă sau combinația acesteia cu a treia.
In functie de concentratia ionilor, soluțiile cardioplegice cristaloide pot fi împărțite în două tipuri: extracelular și intracelular [36].
soluţii extracelulare
Compoziția acestor soluții au fost selectate pe baza concentrației de ioni în fluidul extracelular și proprietățile sale fizicochimice. ionii de calciu și de sodiu sunt prezente în concentrații normale sau ușor reduse. Concentrațiile insuficiență cardiacă cauzează un nivel moderat ridicat de potasiu (15-30 mM) și potasiu, în combinație cu magneziu (K + - 15-16 mM, Mg 2+ - 16 mM).
Principalul avantaj al soluției extracelulară este ușurința cu care se stabilesc de echilibru cu o cârpă miokardialnoi. Această circumstanță conduce la o legătură directă între durata acțiunii, volumul de perfuzie și un efect protector. După acțiunea acestor soluții este ușor de ajuns pentru a lansa o inima. În același timp, eficiența soluției extracelular poate fi redus prin prezența a fluxului colateral non-coronarian (IAC) (volumul acestui flux, atunci când unele defecte atinge 25% din sistem) [22, 24]. Prezența NCC conduce la încălzirea prematură a miocardului și soluția cardioplegic eliminare. Prezența IRP este un obstacol pentru a îmbunătăți proprietățile de protecție ale soluției cardioplegic în modul discontinuu de administrare.
Departamentul de defecte dobândite le NTSSSH. A. II. (Tabel. 2) Bakuleva diverse opțiuni cristaloizi cardioplegie de potasiu folosit din 1980. În primul rând, folosind o concentrație de potasiu de soluție 30 mM. Un dezavantaj al acestei tehnici a fost o frecvență mare de aritmii, și 1981 g. A trecut la procedura efectuată când inducerea soluției cardioplegie №1, o soluție reinfuzie S-au efectuat unde K + concentrație a fost de 5 mM. Studii suplimentare experimentale ale efectului concentrației potasiului asupra eficienței protecției miocardului a relevat posibilitatea realizării unei oprire rapidă a inimii folosind o soluție cu o concentrație de -15 mM K + și Mg2 + -16 mM. Studiile noastre au confirmat datele D. J. Dric și colab. (1978), creșterea concentrației de magneziu la concentrația intracelulară de protecție îmbunătățită a miocardului (fig. 2, 3). Din 1987 până în prezent, vom folosi soluția cardioplegic din această compoziție.
Fig. 2. Efectul concentrației ionilor de potasiu și magneziu în soluția cardioplegic asupra randamentului enzimei LDH după total de 30 de minute de ischemie cardiacă normotermice izolat de șobolan.
Fig. 3. Efectul concentrației ionilor de potasiu și magneziu în soluție cardioplegic privind recuperarea ejecție aortic după 30 de minute de ischemie cardiacă normotermice totală izolat de șobolan.
soluţii intracelulare
soluțiile intracelulari diferă de extracelular, care nu conțin ioni de calciu (sau aproape nici), în timp ce ionii de sodiu sunt disponibile la concentrații scăzute sau absente cu totul. Soluțiile de acest tip simula compoziția ionică a fluidului intracelular și poate provoca insuficiență cardiacă datorită epuizării de calciu și sodiu.
Avantajele soluțiilor intracelulare sunt:
1) osmolalitatea lor scăzută, ceea ce oferă posibilitatea de a îmbogăți soluția fără pericolul crește excesiv osmolarității;
2) capacitatea de a provoca un efect cardioplegic directe prin limitarea ionilor de sodiu vholedeniya în celule;
3) capacitatea de a reduce intrarea calciului ischemic in celula datorită concentrațiilor extracelulare scăzute.
Dezavantajele acestor soluții includ posibilitatea de dezechilibru ionic, care poate duce la sistolica si nu diastolicheskoi stop cardiac, precum și posibilitatea de a provoca „paradox de calciu“ reperfuzie [49].
Studii clinice în Institutul de Transplant si artificiale Organe Custodiol de înaltă eficiență prezentat cu inima pe termen lung este oprit din circulație, subliniind ușurința de execuție metodic - o perfuzie timp de 2-3 ore aortica încrucișată de prindere.
Principalii parametri controlabili soluțiile cardioplegice sunt temperatura, pH-ul și osmolaritatea [36].
temperatură
Temperatura de miocardică de 10-20 ° C, reduce semnificativ metabolismul și vă permite să efectuați cele mai multe proceduri, inimă deschisă. Aceleași condiții pot fi obținute folosind soluție cardioplegic răcită la 4 ° C Odată Temperatura miocardică ajunge la 10 ° C, efectul protector al răcirii suplimentare este redusă [83].
răcirea locală a inimii pentru a neutraliza fluxul de căldură la inima din cauza lămpii de operare de lumină, care funcționează cu aer cald, prin difuzie termică prin pericard.
Cauza principală a inimii încălzirea când este oprită printr-o livrare FHKP de sânge cald în camera inimii. Prin urmare, în stop cardiac, este important să se urmărească evacuarea constantă a sângelui din inima stânga cu ajutorul drenaj ventriculului stâng. Drenajul trebuie să funcționeze pe întreaga perioadă a aortei încrucișate de strângere, iar în perioada de reperfuzie, aceasta este îndepărtată doar după restabilirea activității cardiace efective. În timpul funcționării este recomandabil să se monitorizeze temperatura miocardului și menținută în 12-18 ° C [36].
osmolaritate
soluțiile cardioplegic pot fi isoosmolar (280 - 320 mOsm / l) și hiperosmolară (> 320 mOsm / l). In multe cazuri, soluțiile hiperosmolare sunt făcute pentru a reduce umflarea ischemiei miocardice și leziunilor de reperfuzie [67]. În acest scop, soluția se adaugă ioni de sodiu, glucoză, manitol, coloizi sau combinații ale acestora. In NTSSSH, folosind soluții de potasiu, cu o osmolaritate de 330-360 mOsm / l (vezi. Tabelul. 2).
pH
Așa cum se poate folosi tampoane soluții cardioplegice cristaloide, tris (hidroximetil) amiiometan (TRIS) sau soda (bicarbonat de sodiu) [84].
Soluție Componentele cardioplegic
O cantitate mare de literatură dedicată studiului proprietăților protectoare ale soluțiilor (atât cristaloide și Cardioplegia de sânge pentru) prin adăugarea la acestea a agenților farmacologici [2].
Convențional, aceste medicamente sunt împărțite în următoarele clase:
1 - medicamente cu efecte de ioni (anestezice locale, p-blocante, antagoniști de calciu).
2 - substraturi, hormoni, tampoane.
3 - osmo- și substanța activă oncotically (manitol, sorbitol, glucoză sau dextroză, albumină, amidon hidroxietil).
4 - inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen și acțiunea lor toxică.
5 - IEF și componente ale acestora.
6 - alte medicamente (clorpromazină, carnitina, nitroglicerina etc.).
Cercetările în acest domeniu sunt în majoritate de natură experimentală. Lipsa unei metode obiective de monitorizare a stării funcționale și biochimice ale miocardului intr-un cadru clinic complică căutarea în această direcție, iar cele mai multe dintre rezultatele studiilor clinice nu au confirmat datele experimentale.
Infuzia de cald (36 ° C) cardioplegic potasiu-magneziu cu adaos de blocante de calciu (verapamil, nifedipina) înainte de a scoate clema din aortă ( «hot-shot») reduce randamentul enzimelor intracelulare în sinusul coronar și îmbunătățește statusul miocardic funcțional în timpul reperfuziei [7 , 8, 10] (fig. 4, 5).
Fig. 4. Dinamica inimii de pompare a coeficienților, după o intervenție chirurgicală, în funcție de metoda de cardioplegie
Fig. 5. diferența arteriovenos de LDH și CPK MB în perioada de reperfuzie, în funcție de metoda de cardioplegie. FHKP - cardioplegie; NKR - reperfuzie cardioplegic normothermal.
Care este perioada în siguranță a inimii de oprire circulatorie sub FHKP?
In departamentul dobandit defecte cardiace NTSSSH rezultate imediate au fost analizate prin operațiile de corecție patologia valvei 102 cu lungi (> 120 de minute), perioadele de prindere aortice [5, 9]. 90% din operațiunile au fost efectuate la multivalve defecte. timp cross-prindere aortic a fost 120-223 min (Miercuri 139,3 min). Rezultatele acestui studiu sunt prezentate în tabelul 3. Se observă că cardioplegie cristaloizi de potasiu vă permite să efectuați practic orice interventie asupra valvelor inimii.
Tabelul 3. Rezultatele studiilor de eficacitate FHKP prelungit închiderea inimii din circulație (n = 102)
Tabelul 4. Principiile de bază ale farmaco cardioplegie de potasiu rece
date literatura modernă și propria noastră experiență arată importanța de a efectua o protecție miocardică riguros metodologic cardioplegic (tab. 4). Opțiuni pentru compoziția soluțiilor cardioplegice, în cazul în care nu contrazic fiziologia joacă un rol minor în stabilirea clinice.
Bazele cardioplegie sânge
Utilizarea sângelui ca umplutură pentru livrarea soluției cardioplegic are avantaje evidente:
1) conservarea inimii, atunci când acesta este oprit într-o stare de oxigenare;
2) re-oxigenare în timpul soluție reaprovizionare cardioplegic;
3) pentru a preveni leziunile de reperfuzie;
4) reducerea la minimum hemodiluție;
5) creșterea capacității de tamponare a soluției și prezența antioksidaitov naturale.
Gemokardioplegiya duce la o mai mici modificări EKG de frecvență și suport inotroppoy postoperatorie, desi nu elimina complet leziunea miocardică [24].
cardioplegie sânge rece este cel mai adesea efectuată la un raport de sânge la o soluție de 1: 4. Kholodova intermitent efectuate cardioplegie anterograd de sânge și / sau retrograd cu intervale de 15-20 min.
Termică cardioplegie din sânge (TAC) se realizează prin utilizarea unor sisteme speciale care permit hrănirea a oxigenator de sânge și soluția cardioplegic fără vărsare de sânge într-un anumit raport (de obicei, 4: 1). soluție cardioplegic Blood este alimentat in aorta, artera coronară sau sinusul coronarian (TAC retrograd). pentru sistemul TAC poate avea propriul său de căldură schimbător. Există opțiuni în care sângele de la oxigenator este amestecat cu o soluție cardioplegic într-un vas special înainte de începerea TAC [39]. metode disponibile TAC atunci când se utilizează sistemul perfusors cardioplegic de sânge furnizat cu soluția necesară de potasiu evaluați în prezent [60].
Pentru a adăuga la sânge cel mai frecvent utilizate soluțiile propuse de S. V. Lichtcnstein, S. E. Fremes, J. G. Abel și colab. [61]: 1 № soluție care conține 100 meq / l clorură de potasiu și mică K (soluție № 2), care include 30 meq / l clorură de potasiu. Ambele soluții conțin sulfat de magneziu (18 mEq / litru), trometamină (tampon tris, 12 meq / l) și citrat-fosfat-dextroză (20 ml / l). Osmolalitate ambele soluții 425 mOsm / L, pH 7,95.
În literatura de specialitate, compararea eficienței protecției miocardică prin kristalloidnoi cardioplegie cu sânge rece și marea majoritate a cercetătorilor preferă cardioplegie de sânge; în care există dovezi privind utilizarea sa cu succes în aproape toate tipurile de operațiuni: PRT [19.26, 28.38], PPP [18, 74,82] CABG [46, 51,85], operații repetate [74] și așa mai departe. d. cardioplegie de sânge bine dovedite în operațiuni la sugari [37, 58, 91], precum și la pacienții vârstnici [19, 64].
Literatura de specialitate, de asemenea, există o discuție despre beneficiile CCC înainte de cardioplegie cu sânge rece. Cele mai multe dintre cercetătorii în acest caz preferă TAC [62, 65, 79,85,93,103,106].
Modalități de prezentare a unei soluții la patul coronarian - un alt subiect de discuție. O anumită parte din chirurgi tind astfel să beneficieze de moda anterogradă peste retrograd [16, 80, 86, 96, 104] au arătat că atunci când soluția retrograda depozit cardioplegic insuficient protejate miocard, RV și [102 14, 94,] IVS, cu toate acestea, există situații când metoda retrograda ar putea fi considerate mai preferate, de exemplu, pentru pacienții cu artere coronare si colateralelor insuficienta dezvoltare [30, 57, 72, 80, 88].