angine în recomandările europene în 2018 - portalul medical „“

MN Dolzhenko, MD Profesor al Departamentului de Cardiologie și diagnostic funcțional al Academiei Naționale de Educație Medicală Postuniversitare. PL Shupyk, Kiev

patogenia
Mecanismele de dezvoltare a anginei vasospastice nu este pe deplin clarificat, deși se presupune că acestea se bazează pe hiper-receptivitate a celulelor musculare netede și a disfuncției endoteliale vasculare, ceea ce duce la un spasm marcat al arterelor coronare și ocluzia lor dinamică pe termen scurt. Mai mult, influența unor posibili factori cum ar fi activitatea prokinaznaya intracelulare, canale anormale de potasiu sensibile la ATP, încălcarea regulilor de circulație Na + și H +. dezechilibru al sistemului nervos autonom, a crescut de dezvoltare a concentrațiilor de endotelina modificări dishormonal datorate, de exemplu, condiții cum ar fi ovarectomie. Încetarea sau o scădere bruscă a fluxului sanguin coronarian duce la o ischemie miocardică profundă, de multe ori transmurală, reduce contractilitatea locală a ventriculului stâng și reduceri semnificative asynergia instabilitate electrică miocardică, manifestată de ritm și de conducere tulburări.
Modificările morfologice ale vaselor coronare la pacientii cu CHD si angina stabila este foarte variabil. În unele cazuri, există o proximală stenoza arterei coronare, mai mult sau mai puțin pronunțată fix din cauza destabilizarea aterom, care ingusteaza lumenul arterei. În alte - îngustarea aterosclerotice arterele coronariene majore pot fi minime sau chiar absente cu totul. În acest caz, se poate presupune un spasm al arterelor coronare la nivelul arterelor coronare mici intramurale, modificări morfologice care nu sunt fixate în mod normal, la angiografie coronariană.

Manifestările clinice ale angine
Caracteristicile durerii anginoase
Atacurile dureri intense apar în repaus, de multe ori pe timp de noapte în timpul somnului sau în primele ore ale dimineții (între 4 și 6 AM). Atacurile dureroase, de obicei, nu preceadă factori precipitanți evidente, inclusiv cele care sunt însoțite de o creștere a cererii de oxigen miocardic (creșterea frecvenței cardiace, creșterea tensiunii arteriale, și altele.).
Durerea este de obicei localizată în piept și iradiază în brațul stâng și omoplatului. Durata durerii diferite - de la 5-10 la 20-30 de minute. De multe ori pe fondul unui atac dureros se produce bradicardie. Tahicardia poate să apară la înălțimea de atac, sau la sfârșitul acesteia, ci doar ca o consecință a activării reflexului a sistemului nervos autonom simpatic ca răspuns la durere, starea de veghe sau nitroglicerină.
Durerea poate fi însoțită de dificultăți de respirație, slăbiciune, transpirații, amețeli, indicând o scădere a contractilității ventriculului stâng și tulburări vegetative pronunțate.

aritmii cardiace și de conducere
Alte simptome comune ale angine - ritm și tulburări de conducere care apar în timpul atacului și angină provocat instabilitate electrică miiokarda ischemică severă și încetinirea conducției. Pacientul în timpul unui atac al angine poate dezvolta intraventriculare tranzitorii și bloc atrioventricular, frecvente ventriculare premature bătăi de grad înalt, tahicardie paroxistică și chiar fibrilație ventriculară. Formarea bruscă AV blocada II sau III de stop sinusal grad adesea însoțite de sincopă.
Există două variante ale evoluției clinice a bolii coronariene la pacienții cu angină vasospastică.

Varianta clinică I
Jumătate dintre pacienții diagnosticați cu prezența stenoza arterei coronare, spontane atacuri anginoase nocturne combinate cu angina stabila. In acest caz, apar atacuri de angină în timpul zilei și este de obicei declansata de efort fizic, tensiune psiho-emoțională, creșterea tensiunii arteriale; atacuri de angină pectorală variantă datorată spasmului arterei coronare, se dezvolta spontan în timpul nopții sau dimineața devreme. toleranta la efort la acești pacienți poate fi redus în mod semnificativ datorită prezenței stenoza arterei coronare.
O atenție specială trebuie acordată o situație în care un pacient care suferă de angină pectorală, prima apariție a crize spontane de angină, care de obicei indică o agravare a bolii coronariene cauzate de destabilizarea aterom.

întruchipare clinică II
Ea apare mai ales la persoanele tinere care nu au nici o ocluzie hemodinamic semnificativă a arterelor coronare. angina spontană poate fi singura manifestare clinică a bolii coronariene, angina și offline. Pentru acești pacienți, ca regulă generală, caracterizată printr-o toleranță ridicată la stres fizic.

Diagnosticul de angine
electrocardiografie
Un semn clasic al angine electrocardiografică este o elevație segment ST, indicând prezența ischemiei miocardice transmural severă datorată ocluziei coronariene tranzitorii dinamice. observate rar depresie segment ST ischemică, ceea ce indică o lipsă de ocluzie completă a unui spasm coronarian major, sau prezența arterelor mici și arteriolelor cu dezvoltarea garanții de bună.

EKG Holter
Cu monitorizarea zilnică ECG poate diagnostica o caracteristică importantă a angine: atac timpuriu are loc foarte repede salturi deplasarea segmentului ST și cât mai repede dispare după reacția de închidere a spastica. Pentru angina, dimpotrivă, se caracterizează printr-o schimbare treptată lină în segmentul ST pe fondul unei creșteri a frecvenței cardiace și o întoarcere la fel de lent-l la nivelul inițial, după causul unui atac.

angiografie coronariană
Din păcate, remedierea koronarospazm destul de dificil în timpul angine spontane. Din acest motiv, este recomandabil să se utilizeze teste funcționale pentru provocarea de spasm al arterelor coronare.
Hiperventilație și testare la rece au o sensibilitate scăzută deoarece modificările ischemice segmentului ST detectat la aproximativ 15-20% dintre pacienții cu angină vasospastică.
In multe centre folosesc preparate injectabile acetilcolinei koronarograficheskih în arterele coronare și un test cu ergometrine intracoronarieni. Aceste metode sunt considerate standardul de aur în diagnosticul angine.
Trebuie remarcat faptul că probele ergometrinovuyu intravenoase care sunt înregistrate de către o electrocardiogramă sau scintigrafia, nivelul de sensibilitate și specificitate este considerată cea mai adecvată pentru identificarea reacțiilor vasospastice la pacientii cu CHD. Acetilcolină și ergometrinovy ​​Teste - în condiții de siguranță, cu condiția ca medicamentul selectiv introdusă în fiecare din cele trei artere coronare majore. Testele de provocatori nu sunt recomandate fără angiografia coronariană, sau la pacienții cu un grad ridicat de ocluzie a arterelor coronare.
După introducerea ergometrine observat exprimat spasm porțiunea proximală a ramurii interventricular anterior (LAD) arterelor coronare stânga - (. Fig) ocluzie dinamică.

Tratamentul angine
În primul rând, pacientul trebuie sfătuit să renunțe la fumat. Baza terapiei medicamentoase la pacienții cu angină vasospastică Prinzmetal sunt blocante ale canalelor de calciu lente. Eficientă poate fi orice grupe preparate: verapamil doză mare (480 mg / zi), nifedipina (120mg / zi) sau diltiazem (260 mg / d), inclusiv o combinație a acestora, deși eficiența acestor medicamente atinge doar 38%. Este preferabil să se utilizeze antagoniști de calciu (formulare retard întârzie). Această terapie este mai eficientă la femei sau la pacienții cu supradenivelare de segment ST în timpul testului de efort.
Atacuri de noapte de angină de repaus trunchiate, de obicei, nitroglicerină, care, în aceste cazuri, acționează ca vasodilatator arteriolare, elimina spasme ale arterelor coronare. Efectul său asupra sângelui venos de întoarcere și valoarea presarcina nu este de o mare importanță cu variante de angină, cu excepția cazului când stenoza arterei coronare dinamice se dezvoltă pe fondul stenozei fixe existente din cauza destabilizarea ateroamelor. Pentru a preveni atacurile de angină vasospastică Prinzmetal folosesc nitrați cu acțiune prelungită. Trebuie amintit faptul că, în cele mai multe cazuri, trebuie să ia nitrați seara, mai degrabă decât dimineața sau după-amiaza, ambele angina stabila. O combinație de nitrați retardatule forme cu una sau chiar două blocante ale canalelor de calciu lent, de exemplu, nitrații + + nifedipină, verapamil sau nifedipina nitrați + diltiazem.
În ciuda datelor protivorechivast, în unele cazuri, este recomandabil să se folosească blocante # 945; adrenoceptor, cum ar fi prazosin sau doxazosin, uneori, un blocant al canalelor de potasiu - nicorandil la pacienții cu angină refractară.
Trebuie amintit faptul că, spre deosebire de pacienții cu angină stabilă la pacienții cu angină pectorală vasospastice Beta-blocantele pot agrava în mod dramatic starea.
Tratamentul chirurgical al pacienților cu angină Prinzmetal, de regulă, nu este eficient. Predispusă la spasmul arterelor coronare este foarte sensibil la o varietate de manipulare mecanică, astfel încât la acești pacienți, orice intervenție chirurgicală poate duce la dezvoltarea de infarct miocardic si de aritmii ventriculare amenințătoare de viață. Numai în acele cazuri în care îngustarea organică a arterelor coronare este dominat în mod clar și spasm se dezvoltă în zona stenozei aterosclerotice trebuie luată în considerare posibilitatea de angioplastie cu stentare. Astăzi, există rapoarte de cazuri de succes ale stenting în vasospasmului locală, CABG este considerat inadecvat.

perspectivă
Prognosticul angine este determinată de doi factori principali:
· Nivelul de obstructie coronariene;
· Dezvoltarea coronariene destabilizării bolii arterelor, crescand astfel riscul de infarct miocardic și moarte subită cardiacă.
La pacienții cu angină vasospastică fără confirmarea angiografică a cazurilor de infarct miocardic sau deces coronarian rare - până la 0,5% pe an.
În cazul în care pacientul are loc grele, prelungit sau nou-debut și atacuri recurente ale anghinei Prinzmetal, care pot fi atribuite angina instabila, prognosticul este suficient de gravă: în 20-25% dintre pacienti dezvolta infarct miocardic sau moarte subită cardiacă are loc în termen de trei luni.
Cu varianta caracter stabil angina rară și ușor atacuri dureroase sub oprit influența tratamentului oprit, uneori, de mai mulți ani, iar prognoza este determinată de gradul de obstrucție coronariană și numărul de sateliți afectate. Rata de supraviețuire de șapte ani de astfel de pacienți este de 97%.