Algoritmi pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea sindromului piciorului diabetic, # 02

Sindromul piciorului diabetic (SDS) reunește modificările patologice ale sistemului nervos periferic, sânge și efectele microcirculatory osteoartropatie, care prezintă o amenințare imediată la dezvoltarea proceselor necrotizanta si gangrena piciorului. SDS - una dintre cele mai periculoase complicații ale diabetului zaharat (DM), în creștere cu mai mult de 70% dintre pacienți. În ciuda faptului că membrul inferior este rareori cauza directă a decesului a pacienților, este în cele mai multe cazuri, duce la invaliditate. amputarea membrelor frecvență menționate la pacienții cu diabet zaharat in 15 - 30 ori mai mare decât rata în populația generală și este de 50 - 70% din valoarea totală a tuturor amputații netraumatice. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în diabetul zaharat de tip II (insulino-independent) deja la momentul diagnosticului de la 30% până la 50% dintre pacienți au semne de leziuni ale membrelor inferioare într-o oarecare măsură.

Algoritmul de examinare a pacienților cu sindrom piciorului diabetic

În lumea de practica clinica ca terapeut si chirurgi adopta o singură clasificare a sindromului piciorului diabetic, potrivit căreia există trei forme clinice principale:

neuropatică;
ischemică;
neuroischemică (mixtă).

Baza acestei clasificări se bazează pe înțelegerea actuală a patogenezei SDS, precum și predominarea unuia dintre principalele sale unități (neuropatie, micro- și macrovasculare) într-un caz clinic specific. La fiecare SDS formă clinice necesită diferite abordări terapeutice.

Pentru detectarea precoce a leziunilor extremităților inferioare la pacienții cu diabet zaharat este necesară efectuarea unui set specific de măsuri de diagnostic, care constă din următoarele etape.

1. O istorie atentă. Durata Matter bolii, diabet zaharat de tip (de tip I și tip II), tratamentul petrecut anterior, iar prezența la pacient la momentul inspecției sau înainte de astfel de simptome de neuropatie ca coasere sau de arsură o durere de picior, crampe musculare, amorțeală, parestezii . plângerile pacienților cu claudicație intermitentă este o trăsătură caracteristică a macroangiopatia. Luând în considerare timpul de apariție a durerilor, distanța pe care un pacient merge la debutul durerii, prezența durerii în repaus. Spre deosebire de durerea ischemică, care pot să apară, de asemenea, în timpul nopții, din cauza durerii neuropatice, atunci când mersul pe jos oprit. durere ischemica oarecum slăbit când picioarele sveshivanii de la marginea patului. Un istoric de ulcere sau amputari este un factor de prognostic important în ceea ce privește dezvoltarea de noi leziuni opresc. Cu alte complicații tardive ale diabetului zaharat existente, cum ar fi nefropatie și retinopatie (în special său stadiu terminal), este probabil de dezvoltare a ulcerului. În cele din urmă, colectarea de istoricul medical este necesară determinarea gradului de constientizare a pacientului de posibilitatea înfrângerii la picioarele diabetului zaharat, cauzele și prevenirea acestuia.

2. Inspecția picioarelor - metoda cea mai simplă și eficientă de a detecta leziuni ale picioarelor. Este important să se acorde o atenție la caracteristici, cum ar fi culoarea membrelor, pielea și părul, prezența unor deformări, edeme, zone hipercheratozice și locația lor, ulcere, o stare de cuie, mai ales în spațiile interdigitale, de multe ori trec neobservate. Palparea determinat ondulație pe arterele piciorului.

Algoritmul de tratament al pacienților cu diferite forme clinice ale sindromului piciorului diabetic

3. Evaluarea stării neurologice include:
a) Investigarea sensibilității vibrației efectuate cu ajutorul furcii gradata. Pentru leziune neuropatică se caracterizează prin ridicarea pragului de sensibilitate la vibrații pentru ischemica - cifre corespund normei de vârstă.
b) Definirea durerii, tactile și sensibilitatea temperaturii prin tehnici standard. În ultimii ani, devenit foarte populare seturi de monofilamente neurologice care permit un grad ridicat de precizie pentru a determina gradul de afectare a sensibilității tactile.
c) Determinarea reflexelor tendinoase.
g) Electromiografia este metoda cea mai informativa pentru evaluarea stării nervilor periferici, dar utilizarea sa este limitată din cauza complexității și a costului ridicat al cercetării.

4. Evaluarea stării fluxului sanguin arterial. Cele mai frecvent utilizate metode non-invazive pentru evaluarea stării fluxului sanguin periferic - Doppler, Doppler. Se măsoară tensiunii arteriale sistolice în arterele coapsei, gamba si picior - un gradient de presiune este determinată de nivelul de ocluzie. Indicatori de glezna-brahial index (ABI) reflectă gradul de reducere a fluxului sanguin (ABI = RAG / RPA unde PAG - tensiunii arteriale sistolice în arterele piciorului sau piciorului inferior, PPA - tensiunii arteriale sistolice în artera brahială). tensiunii arteriale sistolice și ABI determina viitorul curs de căutare de diagnosticare. Dacă este necesar determinarea saturației de oxigen a țesuturilor, precum și pentru a aborda problema posibilității de tratament angiosurgical - Angiografie. Tensiunea arteriala sistolica poate oferi unele indicații în ceea ce privește posibilitatea de tratament conservator, au, de asemenea, face posibilă pentru a prezice probabilitatea de vindecare a ulcerelor piciorului.

Piciorul diabetic: Radiografia

5. raze X a piciorului si glezna dezvaluie semne ale unei osteoartropatie diabetice, diagnosticarea fracturilor spontane ale oaselor mici ale piciorului, pentru a suspecta prezența osteomielită, exclude sau confirma dezvoltarea gangrenă gazoasă.

6. Examenul bacteriologic este de o importanță capitală pentru selectarea terapiei cu antibiotice adecvate.

care suferă polineuropatia distala;
care suferă de boli vasculare periferice;
având o istorie de ulcere piciorului;
a avut amputație suferit;
hipertensiune arterială și hipercolesterolemie;
cu deficiențe de vedere și orb;
care suferă de nefropatia diabetică, în special în etapa insuficiență renală cronică;
persoanele în vârstă singuri;
abuzul de alcool, fumătorii.

Pacienții cu risc ridicat ar trebui să primească studiul menționat mai sus, cel puțin o dată la șase luni. Ar trebui să fie efectuată de către medic endocrinolog școlarizat sau echipa de specialiști (endocrinolog, chirurg, radiolog, specialist de diagnosticare functionale) in clinica din comunitate. Pacienții cu diferite forme clinice ale sindromului piciorului diabetic ar trebui să fie menționate la departamentele de specialitate ale spitalelor sau centre „piciorului diabetic“, organizat pe baza unor spitale generale urbane și centre specializate. Managementul clinic al fiecărui pacient este determinată în funcție de tipul și severitatea VTS, prezența altor complicații ale diabetului și a bolilor asociate.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al formelor clinice majore ale sindromului piciorului diabetic

osteoartropatie adesea identificate

In cazul formelor neuropatice VTS trebuie efectuată tratamentul conservator al pacientului cu descărcarea membrului afectat (repaus la pat, cârje, scaune cu rotile, poartă pantofi speciale de descărcare), terapia cu antibiotice masiv (date dat descărcare examen bacteriologic), efectuată până la un defect complet epitelizarea topic zilnic tratarea ulcerului, inclusiv debridarea indepartarea puroi si mase necrotice, soluții antiseptice de irigare, folosind Moder mijloace de pansament GUVERNAMENTALE (în funcție de stadiul de vindecare a rănilor). Tratamentul se efectuează sub control strict glicemic cu corectarea dozei zilnice de insulină și antidiabetice orale. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip I necesită intensificarea insulinei și tip II pacienții cu diabet zaharat - primesc o traducere de la formulări de tablete la insulină. În prezența osteoartropatie diabetice agenți terapeutici complexați includ preparate de calciu, vitamina D, bifosfonați.

În forma ischemică preferința SDS trebuie acordată metodelor moderne de reconstrucție vasculară pentru a restabili fluxul normal de sange la nivelul membrelor vătămate. Tratamentul acestor pacienți trebuie efectuate în comun de către chirurg vascular si endocrinolog. În caz de eșec al tratamentului chirurgical recomandat terapia medicamentoasă (angioprotectors în doze eficiente, vazaprostan). Absolut necesar este de a menține o bună compensare a diabetului zaharat.

În cazul neuroischemică diagnostic (mixte) forme de sindromul piciorului diabetic trebuie efectuată terapia complexă, care afectează atât legătura patogenetic.

Reabilitarea este deosebit de important pentru pacienții care au suferit amputarea degetele de la picioare sau antepiciorului pentru gangrena diabetică, precum și pentru pacienții cu deformări ale piciorului severe. Pentru astfel de pacienți trebuie neapărat să fie făcută încălțămintea ortopedică sau alte aparate ortopedice.

observație Dispensarul a pacienților cu formă realizată sindrom neuropatică endocrinologie viscoză sau centre specializate și birouri „piciorului diabetic“. Monitorizarea pacienților cu sindrom coronarian si forme mixte ar trebui să fie efectuate în comun de endocrinologi si centre de chirurgie vasculară „piciorului diabetic“ sau departamente specializate ale pacienților din mediul urban. Prevenirea leziunilor piciorului la pacienții diabetici trebuie să includă reguli de educație pacient de selecție de pantofi și îngrijirea picioarelor.

Efectuarea de măsuri medicale și preventive pentru a aduce planul de a reduce riscul de amputare la pacienții cu diabet zaharat in doua sau mai multe ori.