Acută Colecistita metode moderne de tratament, # 02

În prezent, colecistită acută a venit în primul loc în numărul de pacienți internați cu acest diagnostic in spitale chirurgicale, si in mod constant pe locul al doilea numai la apendicita acuta a numarului de pacienti operate.

Ultimul deceniu a văzut anumite progrese în chirurgia de bilă a provocat introducerea pe scara larga a endoscopic si tehnologii de minim invaziva anestezice de dezvoltare, imbunatatire de diagnostic, a crescut activitatea operațională și de pacienți, la stadiile preclinice re-ajustare ale bolii.

necomplicate elective calculii chirurgie Astăzi (colelitiaza) dă rezultate satisfăcătoare și asigură mortalitate postoperatorie minimă (0,2-0,3%).

lucruri mult mai rele cu litiază biliară complicată, în special cu colecistita calculoasa acută.

În anii '80 - începutul anilor '90. secolul trecut, mortalitatea medie dupa o interventie chirurgicala pentru colecistita acuta este de 6-10%, atingând un risc operațional ridicat 15 și chiar 30%. În prezent, cele mai importante clinici specializate în această problemă, mortalitatea depășește rareori 2%, iar în câțiva ani, ratele de mortalitate in aceste spitale este zero.

În medie, situația de la Moscova, astăzi se dezvoltă relativ bună, dar activitatea operațională în 57% din cazuri pot fi evaluate ca fiind scăzută. Pentru a evalua activitățile terapeutice ale instituției este important să se ia în considerare nu numai mortalitatea postoperatorie, dar, de asemenea, activitatea chirurgicală. Opțiune nevalidă atunci când funcționează pe „pacienți“ ușoare și deversata, „muting“ atac acut intr-un timp foarte scurt, 43% dintre acești pacienți au primit un spital cu alte complicații severe.

In ciuda mediilor bune în spitale diferite observate in mod constant ratele de mortalitate diferite, uneori depășind 2 sau chiar 5%.

Pentru mai mult de 100 de ani de la prima colecistectomia efectuat Langenbuhom, politica chirurgicală a suferit modificări semnificative și a evoluat o serie de perioade.

Primul, care acoperă perioada de la aproximativ la începutul efectuării intervențiilor asupra tractului biliar și la mijlocul anilor 1930. caracterizat prin intarzierea tactica. Activitatea chirurgicală în acel moment a fost de 2%.

A doua perioadă (1935-1956 gg.) Caracterizat de o creștere a numărului de susținători tactici chirurgicale activi. Prin acest timp, aspectele negative ale expectativă a devenit evident. complicații severe, apare într-un număr de pacienți, le duc la ruină. A fost dificil de prezis dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară, țesuturile și organele din jur. Deja înainte de al doilea război mondial, și mai ales după aceasta, marea majoritate a medicilor (A. N. Bakulev, N. I. Blinov, V. R. Braytsev, B. A. Petrov și colab.) Oțel face operațiuni în faza acută a bolii. Activitatea chirurgicale în spitale individuale a ajuns la 80%. Deși rata mortalității postoperatorie a fost mai mare decât în ​​timpul operațiunilor într-o perioadă de „rece“ (6-10%), a redus semnificativ numărul de pacienți cu forme avansate de colecistită acută, care, în general, a îmbunătățit rezultatele tratamentului chirurgical al inflamației acute a vezicii biliare.

Până în 1956, pacienții colecistită URSS au fost tratati in clinici terapeutice si chirurgii au fost trecute doar în stadiile avansate ale colecistita acuta complicate. Transferul pacienților cu colelitiaza în păstrarea chirurgii au contribuit la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului.

A treia perioadă a fost caracterizată prin dezvoltarea chirurgiei biliare abordare ambiguă la tactica de tratament colecistitei acute. În străinătate ar trebui să fie considerate ca Leningrad (1956) și Kishenevsky (1976) a sesiune plenară a Societății Unional de Chirurgie. Suporteri tactici active (A. M. Dzhavadyan, V. I. Struchkov, etc.) a fost considerată o indicație pentru diagnostic chirurgie auto colecistitei acute, indiferent de forma sa, starea generală și vârsta pacientului. Mai târziu, a relevat consecințele negative ale acestei abordări. Intervențiile au fost efectuate în cazuri de urgență, de multe ori pe timp de noapte, chirurgii neexperimentați au suficiente pacienți examinați. Având în vedere modificările inflamatorii exprimate în operațiunea de multe ori vom continua cu mari dificultăți tehnice, însoțite de deteriorarea structurilor vitale ligamente hepatoduodenal și organe adiacente. Acest lucru de multe ori sa dovedit a non-chirurgie radicală. În acest sens, mă confrunt cu o problema de așa-numitul sindrom postcholecystectomy. Un nou capitol a fost deschis în chirurgia biliară - chirurgie reoperație pe tractului biliar. a fost observată creșterea în mortalitate și complicații. Deosebit de ridicată a fost mortalitatea la pacienții vârstnici și la pacienții cu forme avansate de colecistită acută, venituri, potrivit VI Struchkova, până la 37,1%.

Au existat opinii diametral opuse. Astfel, suporterii tacticile conservatoare (VV Vinogradov, Mallet-Guy, Doliotti și colab.) A încercat în care orice ar fi fost de a opri un atac acut, pentru a transfera boala la o perioadă de „rece“, examinează pacientul și apoi l opereze. Rata mortalității în acest caz a fost de 2%. Cu toate acestea, o mare parte a pacienților din grupul de mare risc operațional a negat o intervenție chirurgicală.

Astfel, etapele inițiale de dezvoltare a tactici chirurgicale în colecistita acută a dus la concluzia că, în a decide cu privire la volumul intervenției chirurgicale sau eșecul operațiunii este necesară pentru a evita două extreme: dorința cu orice preț pentru a efectua o intervenție chirurgicală radicală - colecistectomia, ca rata de mortalitate în grupul de pacienți cu risc crescut de excesive , pe de altă parte, eșec complet ridicat al intervenției chirurgicale sau de performanță insuficientă în ceea ce privește interferență. Astfel, impunerea mikroholetsistostomy fără reajustare a vezicii biliare necesită o punere în aplicare întârziată colecistectomia obligatorie, iar riscul poate fi prea mare. În același timp, știm multe cazuri în care pacienții care au fost evacuate din spital cu cuvintele „tratament chirurgical este posibilă numai pentru motive de sănătate,“ a suferit de mai jos reciproc, aproape fără atacuri de întrerupere, atâta timp cât „citirile de viață“, sub formă de peritonită , nu se produce icter sever sau necroza pancreatică. Iar operația a fost efectuată în perioada cea mai nefavorabilă atunci când nu trebuie să se aștepte rezultate bune.

Dezvoltarea unor metode de tratament chirurgical al litiazei biliare este în paralel cu dezvoltarea de metode de tratament medical.

O metodă comună, deoarece terapia coleretice cele mai vechi timpuri nu numai că a dat roade, dar sa dovedit a fi dăunătoare, deoarece a provocat migrarea pietrelor însoțite de colecistită obstructivă, icter obstructiv, necroza pancreatică.

Pentru metode conservatoare moderne includ dizolvarea de droguri și litotritie extracorporeala cu unde de soc.

Din păcate, aceste metode nu au trăit până la așteptările. În colecistita acută, acestea nu se aplică; în cronice - sunt ineficiente, însoțite de un procent mare de recidive, iar în unele cazuri, duce la complicații care necesită corecție chirurgicală de urgență. Tratamentul chirurgical al pacientilor care au suferit această încercare litotripsie implică dificultăți tehnice considerabile cauzate de periholetsistitom cicatrizate.

Dar, chiar și în cazurile în care utilizarea unor metode conservatoare în tratamentul GSD condus la rezultate pozitive, se găseau nepatogenetichny împotriva colecistita. Înapoi în 1882 Langenbuh a scris: „vezica biliară trebuie să fie eliminate, nu deoarece conține pietre, ci pentru că le produce.“

Până în prezent, problema abordării chirurgicale în litiaza biliară asimptomatică nu este rezolvată complet. Potrivit patologi, calculii asimptomatici in vezica biliara sunt destul de comune. De aici concluzia că probabilitatea de colecistita acuta cu boala gallstone este scăzută. chiar și realizat printre unii chirurgi susțin despre colecistectomia adecvat în așa-numitul kamnenositeley. Cu toate acestea, în cazul în care există paralele, nu se îndoiește că au de a face cu proiectil, care pune în pământ, nu rupe, deoarece Marele Război Patriotic și a fost găsit accidental în timpul lucrărilor de construcție. Un astfel de proiectil este insuflat înapoi, și se neutralizează.

Experiența noastră arată că printre pacienții internați în spital cu forme severe și complicate de colecistită acută a fost observată în 13,3% dintre episoade pentru prima dată. Unul din trei dintre acești pacienți știa despre prezența pietrelor sale in vezica biliara. Dar, pacienții înșiși sau a refuzat operarea preventivă, sau nu l oferă deloc. În viitor, marea majoritate a acestor pacienti au supus unei interventii chirurgicale pentru complicatii calculi biliari, de multe ori destul de grele. Mai mult decât atât, în cazul în care o relație linie dreaptă între CL și cancer de vezică biliară nu este urmărită, în 97% din cazuri, în prezența cholecystolithiasis cancerului vezicii biliare observate.

În prezent, chirurgii români să adere în mod oficial la tactica „activ“ recomandat în insarcinate 1981 XXX All-Union Congress of Surgeons din Minsk și cere respectarea trei condiții:

• operațiune de urgență se efectuează numai în prezența peritonitei biliare difuze;
• intervenție chirurgicală de urgență se realizează după eșecul tratamentului conservator al colecistitei acute timp de 12-24 ore sau cu progresia icter;
• operație de rutină se efectuează pe ventuze cu succes.

Cu toate acestea, tactica „de așteptare activă“ este înțeles de mulți chirurgi subiectiv. De multe ori indicație sau contraindicație pentru o intervenție chirurgicală sunt determinate nu atât de mult o examinare obiectivă a datelor pacientului ca profesionalismul de chirurg, și conceptul de „surpare“ și „progresie“ atac sunt tratate mai degrabă în mod arbitrar. Nu a făcut claritate cu privire la aspectele controversate sau discuții organizate în revista „Chirurgia“ sau „mese rotunde“, care organizează periodic societatea chirurgicale Moscova. În cazul în care grupul de pacienți mai tineri, care nu împovărate de comorbiditati severe, probleme privind tratamentul chirurgical, disputa nu produce, pentru pacienții cu un grad ridicat de risc operațional, calendarul și natura probelor care urmează să fie determinate pur individuale.

În acest raport dorim să împărtășim experiența acumulată în im Institutul de Cercetare SP. N. V. Sklifosovskogo. Institutul aplică expectativă activă cu utilizarea de tehnici minim invazive și pus în scenă abordare a tratamentului.

Dorim să subliniem importanța unor criterii obiective pentru decizia de întrebări cu privire la momentul operațiunii și domeniul de aplicare sau refuzul său de intervenție chirurgicală. Prin urmare, este important să se concentreze nu numai pe datele de metode de cercetare fizice și termenele care au trecut de la începutul bolii, dar într-o măsură mai mare asupra rezultatelor metodelor de cercetare obiective, în special cu ultrasunete.

Singura indicație pentru o intervenție chirurgicală de urgență în următoarele câteva ore după internarea pacientului la spital, indiferent de ora din zi, este vărsat peritonită biliară. Cu toate acestea, în ultimii ani, acești pacienți sunt extrem de rare. Este ironic, dar dificultăți serioase atunci când aleg tactici de tratament la pacienții cu vârsta de vârstnici și senil cu comorbiditati severe observate după ușurință ameliorează un atac de colecistită acută, în lipsa unor dovezi ale prezenței modificărilor cicatricelor infiltrativ în vezica biliară și țesuturile înconjurătoare. Operațiunea, care în aceste condiții este ușor punct de vedere tehnic pentru a efectua, poate duce la consecințe imprevizibile. În același timp, atacurile ulterioare pot fi însoțite de complicații severe.

Cea mai mare parte a pacienților operat într-un mod planificat după scăderea inflamației acute. Despre pregătirea pacientului pentru o intervenție chirurgicală, împreună cu datele clinice pot fi judecate de rezultatele ecografiei dinamice. Aceste operațiuni nu sunt diferite de intervențiile efectuate în colecistita calculoasa cronice.

Când nekupiruyuschemsya pe fondul tratamentului conservator (nu efectuat mai mult de 24 de ore) este necesară pentru a se potrivi intervenția urgentă activă. În primul rând, ar trebui să abordeze problema domeniului său de aplicare. Intervenția trebuie să fie urgente, dar care nu au legătură cu riscul inutil de mare. Este necesar să se amintească cuvintele fondatorului chirurgiei biliare interne SP Fedorov: „Nu a fost într-o zonă care nu are un chirurg este, uneori, într-o dilemă operațiile în tractul biliar, și nicăieri să fie rănit mai mică greșeală atât de rău făcute în timpul operațiunii“ Împărțim pacienții cu nekupiruyuschimsya atac de colecistita acuta in trei grupuri.

• Pacienții cu risc operațional ridicat din cauza boli concomitente sau modificări inflamatorii care rulează infiltrative, care, în prima fază de tratament prezentate suprapunere mikroholetsistostomy. Aceasta este o procedură de mini-invazivă vă permite să avorteze un atac acut, atinge inflamația acută diminuat, edem al comorbidități, bine examina pacientul și-l pregătească pentru o intervenție chirurgicală radicală în cele mai bune condiții posibile. La acești pacienți, a doua etapă a tratamentului nu se poate efectua colecistectomia. Mikroholetsistostomu, de regulă, am pus sub ghidaj ecografic sub anestezie locală. În clinică, care lucrează sub îndrumarea lui A. S. Ermolova, la începutul anilor 1980. în studiile clinice și experimentale a fost studiată în detaliu farmacocinetica antibioticelor din vezica biliara. Astfel, a fost posibil să se arate că concentrația de antibiotice in vezica biliara nu afectează permeabilitatea canalului cistic și presiunea intravezicală. Când colecistita obstructive, când presiunea intravezicală depășește 400 mm. Art. medicamente de medicamente, în primul rând antibioticele au dificultăți să penetreze în țesătura vezicii biliare și, prin urmare, un efect redus asupra cursului procesului inflamator. Prin urmare, în oricare dintre terapia biliară hipertensiune droguri este fără speranță. Trebuie amintit faptul că este inacceptabil pentru a elimina mikroholetsistostomu fără a efectua o intervenție chirurgicală radicală. Acest lucru duce inevitabil la recidiva procesului distructiv inflamator.
• Pacientii cu comorbiditati foarte severe, care nu permite, în viitor, pentru a planifica punerea în aplicare a chirurgiei radicale. Acești pacienți cholecystostomy produse din mini-acces sub anestezie locală, cu lithoextraction simultană sau întârziată.
• Pacienții fără comorbidități severe, a sosit în stadiile incipiente ale debutul bolii. Acestea pot fi realizate prin indicații laparoscopice pe termen colecistectomia.

În ciuda atitudinii negative a unui număr de chirurgi pentru a cholecystostomy având în vedere funcționarea sa defectuoasă, care nu oferă o calitate pacient adecvată a vieții, ne apărăm dreptul la existență a acestei operațiuni ca forțată, care produc la pacienții cu risc operațional foarte mare și de resurse vitale reduse. Greșit să vorbim despre îmbunătățirea calității vieții, nu permite conservarea vieții în sine. În intervențiile chirurgicale de urgență, în primul rând ar trebui să fie întotdeauna salvarea pacientului, eliminarea complicațiilor pun în pericol viața. Numai după aceea putem vorbi despre cum se depanează sursa bolii și îmbunătățirea calității vieții.

În prezența boli ale căilor biliare extrahepatice, în majoritatea cazurilor, nu reușește să corecteze metodele endoscopice. Conform datelor noastre, la 6% dintre pacienții cu colecistită acută, choledocholithiasis combinat - icter mecanic asimptomatice sau complicate (3: 1).

Strategia propusă, care implică utilizarea unor tehnici de minim invazive, a dus la o reducere semnificativă a mortalității (în câțiva ani până la 0%), numărul de complicații postoperatorii și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

A. Yermolov, MD, profesor universitar, membru corespondent al Academiei de Științe Medicale
AA Gulyaev, MD, profesor
SRI JV-le. N. V. Sklifosovskogo, București