ulcer perforat 1

După prelucrarea

Diagnosticul ulcerului perforat se bazează în principal pe chestionarea amănunțită a pacientului, datele examenul fizic, de laborator si studii radiologice, dacă este necesar, folosind tehnici endoscopice.

Informațiile care pot fi colectate în timpul unui studiu de pacienti au o valoare de diagnostic diferite. Pe această bază toți pacienții pot fi împărțite în mai multe grupuri. Primul grup include pacienți care în trecut a suferit de un ulcer gastric, iar acest diagnostic a fost confirmat anterior sau radiologic endoscopic. În astfel de cazuri, diagnosticul nu este de mult o provocare. Al doilea grup este format din oameni care nu au fost testate anterior, dar cu grija chestionarea lor poate dezvălui simptome tipice ale bolii ulceroase peptice (regurgitare acidă, dureri la scurt timp după o masă sau pe stomacul gol, dureri de noapte, utilizarea regulată de bicarbonat de sodiu, scaun dogteobrazny periodice și altele.). Al treilea grup este format din persoane care, din cauza unei atitudini necritică la manifestările existente ale bolii au negat orice antecedente boli gastrice. În cuvintele lui A. Mondor, mulți dintre pacienți au un „trecut dispeptic“, dar se pare să-i că li sa întâmplat în momentul în care un dezastru nu are nimic de-a face cu un fel de tulburări minore digestive de mult timp și, astfel încât acestea să răspundă în mod negativ la întrebarea medicului cu privire la prezența bolii în trecut. În cele din urmă, al patrulea grup - pacienți care au interogatoriului mai atent, nu este posibil să se identifice, în trecut, orice faptă rea din partea tractului gastro-intestinal. Aproximativ 10% din perforației are loc pe un fundal de bunăstare fără simptome anterioare de ulcer peptic.

Imediat înainte de ulcere apar adesea perforație simptome prodromale duce la amplificare durere epigastrică, frisoane, febra, greață, vărsături, ocazional. Unii chirurgi evalua aceste semne ca o perforație în pericol condiție. Din păcate, o astfel de concluzie se face doar retroactiv.

Pentru valoarea diagnostică are o postură caracteristică a pacientului, aspectul și este deosebit de pronunțată în tensiune de detectare a musculaturii determinata prin palpare de suprafață. La evaluarea acestui simptom ar trebui să țină cont de timpul scurs de la perforația ca la dezvoltarea și progresia peritonitei înlocuiește tulpina brusc pronunțat peretelui abdominal vine crescând treptat distensie abdominală, care în mare parte măști de protecție de tensiune musculară. De asemenea, în cazul în care ruptura a avut loc la un pacient cu mușchi flasc si obezitatea, tensiunea musculara poate fi dificil de detectat. In astfel de cazuri, de a identifica și rigiditate constantă tonic tensiune frontali musculaturii peretelui abdominal posibile cu palparea atentă metodică (să fie atent să nu provoace dureri severe pacientului), în timpul căreia este amplificat tensiunea.

gaz liber în cavitatea abdominală poate fi detectată în zona hepatice percuție aproximativ 60% din cazurile de perforare a ulcerelor gastroduodenale. Absența dullness hepatice este esențială în cazurile în care zona tympanitic gasit pe miscari hepatice la schimbarea poziției pacientului și la pornirea de la spate spre partea stângă.

diagnostic de laborator

Testele de sânge de laborator nu au evidențiat nici modificări specifice în stadiile incipiente ale bolii. Numărul de celule albe din sânge rămâne normală sau ușor crescute, fără modificări în formulă. Numai atunci când există dezvoltarea peritonitei de mare leucocitoză deplasat spre stânga.

metode instrumentale

Radiologie ulcere perforate constă în mod esențial în detectarea gazului liber în cavitatea abdominală, care se gaseste in 80% din cazuri. Stabilirea acestor puncte simptom direct la perforarea de organe gol chiar și în absența simptomelor clinice clare (chirurg trebuie să știe că aerul din subdiafragmatică spațiu la femeile în vârstă, ocazional, poate intra sub atonie trompelor uterine). Precizia diagnosticului radiografice este direct proporțional cu cantitatea de gaz eliberat în cavitatea abdominală. Un volum mare de gaz este ușor de detectat, minim - uneori chiar eșuează.

bolus de gaz se află în cele mai înalte părți ale cavității abdominale. În cazul în care poziția pacientului pe partea din spate a găsi cel mai înalt punct - partea superioară a peretelui abdominal anterior. Cu o rotire a pacientului în alta este deplasat în regiunea podrobernuyu corespunzătoare - la punctul de atașare al diafragmei și pe peretele lateral abdominal și gazul vertical ocupă cea mai înaltă poziție sub diafragmă cupolă (Figura 51-2.).

Fig. 51-2. „Seceră“ de gaz (săgeata) sub cupola diafragmei (radiografia studiu).

Aderențele în cavitatea abdominală denaturează regularitatea de mai sus, și acumularea de gaz pot fi localizate în locația atipică.

diagnostic radiografic diferential intre pneumoperitoneum si pnevmatizirovannoi interpunere colonului, localizat intre ficat si diafragma, pe baza faptului că banda de gaz liber, localizate în cavitatea abdominală, este deplasat în funcție de poziția pacientului și colon gaz umflat complot poziția lor de obicei, nu se schimbă.

In cazuri incerte ofera pacientilor de a bea apă carbonatată rapid ( „amestec efervescent“): Curând ieșirile de gaz printr-o gaură perforată și poate fi detectată cu ușurință prin examinare cu raze X repetate. Pentru același scop utilizarea poate fi orice agent de contrast solubil în apă (20-40 ml). Ieșind în afara stomacului și duodenului bucle - un semn absolut de perforație a ulcerului.

Ultrasunete poate fi situații dificile utile pentru diagnostic. Detectare gaz liber în cavitatea abdominală cu ajutorul ei rezolva, și inchistate dezvăluie acumularea de lichid sau exudat în cavitatea abdominală liberă este de obicei posibil. In plus, ultrasunete ajută la diagnosticul diferențial, se poate arăta semne de colecistită sau pancreatită, pleurezie exudativă.

Laparoscopia este o metodă de diagnostic decisiv a recurs la cazurile în care nu este posibil să se recunoască curge ulcer gastroduodenal perforat acoperit cu voal sau atipice, iar diagnosticul peritonitei nu este exclusă.

Protocol de diagnostic spital chirurgicale

• La recepția cu pacientul îndepărta un ulcer perforat suspectat un medic trebuie să examineze mai întâi.
• Transporta termometrie corp, teste de laborator necesare (grupe sanguine, Rh-factori, glucoza din plasma de sânge, etc.), se determină numărul de leucocite în sânge.
• În toate cazurile, se înregistrează ECG pentru excluderea formei abdominale de infarct miocardic.
• Operate radiografii simple abdominala pentru detectarea de gaz liber. În cazul în care starea pacientului permite, studiul este realizat într-o poziție verticală, în cazul în care nu - în poziție laterală.
• În plus față de pacienții cu diagnostic confirmat de ulcere gastroduodenale perforate în departamentul chirurgical al pacienților spitalizați cu simptome clinice discutabile.
• In diagnosticul departamentului chirurgical al ulcerului perforat trebuie să fie confirmată sau respinsă în mod definitiv. Acest lucru poate fi utilizat laparoscopie. La imposibilitatea executării sale sau în prezența unor semne incontestabile de peritonită, motivul pentru care nu este clar, recurgere la srednesredinnoy laparotomie de diagnosticare.

diagnostic diferențial

Perforat ulcer gastric și ulcer duodenal, în primul rând, trebuie să fie diferențiate de boli acute ale planșeului superior al cavității abdominale, care este caracterizată prin durere în regiunea epigastrică.

Perforarea de cancer la stomac - este o complicație rară a procesului de cancer. Vârsta pacienților, de obicei mai vechi de 50 de ani. Boala are multe caracteristici în comun cu perforație de ulcer gastroduodenal. Deși la început nu este la fel de rapidă ca și în ulcer, și caracteristica a dezvoltării rapide a peritonitei difuze. Istoria poate dezvălui pierderea de greutate corporală, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune, a apărut în ultimele câteva luni înainte de a intra în spital chirurgicale.

O examinare obiectivă a ipotezei perforație tumorală este confirmată prin palpare (detectare densă hillocky formarea epigastrică). Restul manifestărilor clinice ale aceleași ca și pentru un ulcer perforat. Laparoscopia dezvaluie perforație tumorii si primirea continutului stomacului in cavitatea abdominala, precum se poate observa în metastaza ficatului și a altor organe.

Diferențele clinice între colecistita acută, colica hepatică, pancreatita acută, apendicita acută și colica renală de la un ulcer gastric și duodenal perforat sunt bine cunoscute, cel mai dificil de a elimina o boală rară.

Stomac abces. Boala este dificil de diferentiat de un ulcer perforat. Pentru celulita se caracterizeaza prin care apar brusc dureri epigastrice care radiază în spate, greață, vărsături foarte rar. În istorie există dispepsie. Pacientul este agitat, el a luat poziția forțat pe spate. Tongue acoperit, uscat. Stomac, parțial implicat în respirație, tensionată în regiunea epigastrică. lâncezeală hepatică este stocată, eventual, ceea ce a redus în pantă zone ale abdomenului. Peristaltismul ascultă. Caracterizat de puls rapid, febră și leucocitoză ridicată.

Când fibrogastroscopy găsi o inflamație pronunțată a membranei mucoase a stomacului de-a lungul. Controlul radiografie abdominală efectuată după examinarea endoscopică, confirmă lipsa de gaz liber în cavitatea abdominală.

încălcare acută a circulației mezenterice apare apar brusc dureri abdominale severe, fără localizare specifică. Este necesar să se ia în considerare prezența fibrilației atriale, plângerile dispeptice și datele anamnestice privind embolismul portat anterior si ocluzia cronice existente în prezent în sistemul de circulația sistemică. Pacientul este agitat, se clatina in pat, posibil colaps. Caracterizat prin dezvoltarea rapidă a intoxicației la tablou clinic neotchotlivoy din cavitatea abdominală. Voma este rar, cel mai adesea - diaree cu sânge. Belly balonat, zgomote moi, peristaltice sunt absente de la foarte debut. Pulsul frecvent, de multe ori aritmică. Febra nu este prezent. numărului de celule albe din sânge a crescut în mod dramatic. In cazul infarctului intestinal apare simptomele peritoneale.

Diagnosticul final în stadii incipiente de debut, adică în ischemia etapa a intestinului, efectuat cu ajutorul laparoscopie și aortomezenterikografii radioopac.

ruptura retroperitoneal abdominale anevrism aortic începe brusc cu durere severă la nivelul abdomenului superior. Ca o regulă, boala apare la vârstnici cu boli cardiovasculare severe. Din istorie putem obține de multe ori informații despre prezența unui anevrism aortic la un pacient. O examinare obiectivă a abdominale determina formarea de tumori dureroase, încă pulsează, care poate asculta peste suflu sistolic dur. Stomac, în primele ore ale bolii nu este umflat, este de multe ori tensiune musculara din cauza sângelui care intră în cavitatea abdominală. Acesta poate fi un puls frecvent, tensiunea arterială redusă, temperatura corpului normală sau redusă. Pulsația iliace și arterele femurale slăbit dramatic membrele inferioare rece. Pacientii vine rapid anurie, fenomen insuficiență renală. Majoritatea pacienților prezintă semne de anemie severă.
ulcer perforat poate simula si boli terapeutice.

infarct miocardic. Dacă gastralgicheskoy formează o durere bruscă și ascuțită în zona epigastrică care radiază în regiunea inimii și regiunea interscapulară. Adesea, persoanele în vârstă, bolnavi care au avut anterior angina. Palparea poate detecta durerea și tensiunea peretelui abdominal în regiunea epigastrică. lâncezeală hepatică este stocată, peristaltice sunete normale. Electrocardiografice găsi tulburări focale proaspete de circulație coronariene.

Pneumonie și pleurezie, uneori, începe cu dureri acute la nivelul abdomenului superior, fără localizare specifică. peretele abdominal anterior poate fi încordat moderat în regiunea epigastrică. lâncezeală hepatică este stocat. Studiile clinice și radiologice confirmă prezența pneumonie și absența pneumoperitoneum.

Chirurgii ar trebui să fie conștienți de faptul că diagnosticul diferențial exactă este posibilă numai în primele ore după perforarea ulcerului gastroduodenal. În timpul peritonita model de perforație se netezește și devine similară cu tabloul clinic de inflamație a peritoneului de orice altă origine. midline de urgență laparotomie determina în cele din urmă cauza.

AI Kirienko AA Matyushenko