tulburări de motilitate gastrică și posibilele aplicații ale noului Itopride prokinetic în lor

AA Sheptulin
Departamentul de Medicina Interna Propedeutică (Șef - .. RAMS academician VT Ivashkin)
MMA. IM Sechenov

În gastroenterologie modernă o mare atenție este acordată motilității gastrice afectată. Acest lucru se datorează faptului că, în conformitate cu diverse studii, tulburarea motilitatii gastrice poate fi un factor patogenic important în dezvoltarea multor boli gastrointestinale, sau pot apărea secundare pe termen lung pentru o serie de alte boli [14].

Este cunoscut faptul că într-o persoană sănătoasă, contracții peristaltice jeun periodice ale peretelui stomacului care durează aproximativ 20 de secunde. Imediat după o secțiune fundică masă a stomacului relaxeaza (acest proces este numit de cazare), permițându-vă să luați o cantitate considerabilă de alimente. agitarea ulterioară a alimentelor cu sucul gastric se produce prin contracții peristaltice ale peretelui stomacului. Evacuarea conținutului gastric se realizează printr-un gradient de presiune care există între stomac și duoden. Viteza de evacuare depinde de consistența și calitatea compoziției produselor alimentare [8]. Astfel, alimentul lichid este eliminat aproape imediat după primirea acestuia, hrana densă este reținută în stomac până la 4-6 ore, cu proteine ​​și carbohidrați părăsesc stomacul rapid decât grăsimile. rol important în evacuarea de a juca așa-numita coordonare Antro-duodenal - sincron de relaxare pilorica reducând în același timp antrum gastric.

Reglementarea funcției motorii-evacuare a tractului gastro-intestinal superior (GIT) implică diviziuni simpatici și parasimpatici ai sistemului nervos, stimularea fibrelor vagale, urmată de eliberarea de acetilcolina, precum blocarea dopaminei (D2) receptori conduce la creșterea activității motorii gastrice, stimularea si simpatic sistemului nervos - la inhibarea motilității sale. Peptidele gastro-intestinale, cum ar fi secretina, peptidul inhibitor gastric și colecistochinină - inhibă motilitatea gastrică.

tulburări de motilitate gastrice stau la baza apariției unui număr de plângeri dispeptice, adesea întâlnite în diverse gastroenterologice zabolevaniy.Tak, tulburări de acomodare sunt responsabile pentru apariția unor astfel de simptome ca satietate precoce. Slăbirea încălcare a motilității și a coordonării antrale antroduodenalnoy determina apariția unui sentiment de greutate și plenitudine în regiunea epigastrică dupa masa. Pirozis, eructații și un sentiment de amărăciune în gură sunt adesea rezultatul gastro-duodenal și reflux. Consecința alterată a motilității gastrice și sunt adesea simptome cum ar fi greață și vărsături.

În funcție de stadiul de dezvoltare a bolii apar motilitate a stomacului, toate bolile de a continua cu o încălcare a funcției sale motorii pot fi împărțite în boli în care acționează motilității ca factori de patogenice primari și boli în care tulburări ale funcției motorii se alăture a doua pe fondul unui curs suficient de lungă a oricărei alte boli.

Pentru bolile cu tulburări de motilitate gastrice primare includ boala de reflux gastroesofagian, dispepsie funcțională, gastropareza idiopatică.

În ciuda faptului că principala importanță patogenetic în boala de reflux gastroesofagian (GERD) are contact esofagian mucoasa cu acid clorhidric, rezultând o reducere prelungită a esofagului sub pH 4,0, GERD privit ca o boala cu un esofag dysmotility primar și stomac [7]. Aspectul său - în plus față de reducerea tonul esofagian inferior sfincterului esofagian și atenuarea clearance-ul (capacitatea de a elimina esofag, în stomac eliberat pentru a reveni conținutul) - contribuie la creșterea presiunii intragastrică din cauza întârzierii golirii gastrice.

In functie de prevalenta la pacientii cu dispepsie funcțională sau alte simptome ale bolii este izolat varianta 2: durere sindrom epigastrice (fostul nume - varianta yazvennopodobny) și sindromul postprandial primejdie (fosta - varianta diskinetice).

Atunci când sindromul pacienții epigastralgie se plâng de dureri recurente sau senzație de arsură în regiunea epigastrică, care apar cel puțin o dată pe săptămână și nu sunt asociate cu defecare. Principala importanță patogenică în originea acestui exemplu de realizare are o hipersecreție dispepsie funcțională de acid clorhidric.

distresssindrom postprandial caracterizat prin plângerile de senzație de greutate și plenitudine în regiunea epigastrică dupa masa, si satietate precoce, care apar de mai multe ori pe săptămână, și se datorează afectarea motilității gastrice (tulburări de tulburări de acomodare de motilitate gastrică de ritm, slăbirea motilitate a antrului cu încălcarea funcției de evacuare, tulburări coordonare antroduodenalnoy).

Trebuie avut în vedere faptul că în România, spre deosebire de alte țări, diagnosticul de dispepsie functionala este plasat rar. Dacă pacientul în timpul examinării bolii nu sunt detectate în grupul de dispepsie organice (boala ulcer peptic, GERD, tumori gastrice), atunci este de obicei diagnosticat cu gastrita cronica. Cu toate acestea, gastrită cronică (adică, inflamația cronică a mucoasei gastrice) nu produce prin ea însăși apariția plângerilor dispeptice și eradicarea H.pylori nu modifică gravitatea plângerilor, în ciuda scăderii activității gastritelor cronice [18]. De aceea apar la astfel de pacienți simptome dispeptice (sentimente de greutate și de preaplin în regiunea epigastrică după masă, satietate precoce) trebuie explicate (ca pentru sindromul dispepsie funcțională) tulburări ale motilității gastrice menționate mai sus, și în durerea prezenței yazvennopodobnom - hipersecretia de acid clorhidric. In Japonia, unde medicii sunt, de asemenea, nu dat diagnosticul de gastrită cronică, cu toate acestea, în cazul în care pacientul diagnosticul simptome clinice este formulat ca gastrita cronica, cu simptome de dispepsie, iar acesta din urmă, de asemenea, considerată ca rezultat al motilității gastrice afectata.

Sub gastropareza idiopatica (în criteriile Roma III la caracteristicile utilizate termenii „greață cronică idiopatică“, „greață funcțională“, „sindromul vărsăturilor ciclic“) înțeleg dispepsie funcțională, bazată pe funcția violare de evacuare și care se manifestă episoade de greață care apar mai multe o dată pe săptămână, episoade tranzitorii de vărsături (cel puțin 1 dată pe săptămână) sau crize stereotipe vomei (până la 1 săptămână), care apar cel puțin 3 ori pe an [8, 9, 17]. Aceasta boala este cel mai frecvent la femeile tinere. Încălcarea funcției de evacuare a stomacului poate fi acestea sunt de multe ori din cauza condițiilor psihopatologice (de exemplu, depresie).

este suficient gama larga de boli cu o motilitate încălcare secundară gastrică [8, 14]. Astfel, golirii este încetinirea manifestare caracteristică a gastropareza diabetică, care apare ca urmare a terminațiilor nervoase ale peretelui stomacului, care corespunde motilitatea sale normale (neuropatie diabetică) [10].

Proliferarea țesutului conjunctiv în peretele stomacului cu înlocuirea fibrelor musculare și modificări vasculare în scleroza sistemica duce la o slăbire a funcțiilor de perturbații motilitate și evacuare.

tulburări de motilitate gastrice apar adesea după o intervenție chirurgicală pe acest organ, mai ales în cazul în care acestea includ efectuarea vagotomia. tulburări Postvagotomicheskie sunt cauzate de intersecția fibrelor ale nervului vag cu scăderea ulterioară a motilității antral, încetinind evacuarea și se întinde peretele stomacului [1].

motilității secundar încetinirea golire poate avea loc în alte boli (ulcer gastric, dermatomiozita, amiloidoza, hipotiroidism), sarcina, administrarea anumitor medicamente (anticolinergice, antispastice miotrope, medicamente psihotrope etc.).

Pentru tratamentul pacienților cu insuficiență motorie-evacuare medicamente gastrointestinale superioare utilizate reglarea funcției motorii - prokinetics, care diferă în mecanismul de acțiune.

Care stimula efectul asupra motilității părțile superioare ale tractului gastrointestinal poate avea agoniști ai receptorilor colinergici (carbacholine, fizostigmină) agoniști, 5-HT4 antagoniști ai receptorilor (cisapridă, tegaserod) agoniști motilinovyh receptori (eritromicina), antagoniști ai receptorilor de dopamină (metoclopramid, domperidonă) și altele. Cu toate acestea, în practica actuală, carbacholine gastroenterologie și fiziostigminǎ și eritromicină (ambele procinetic) nu sunt aplicabile, din cauza gravității efectelor secundare și complicații. In prezent, ca un antagonist prochinetici ai receptorilor de dopamină sunt cel mai des utilizate, agoniști ai receptorilor 5-HT4 și nou medicament procinetic este combinat cu mecanismul de acțiune - clorhidrat de Itopride.

Efectele farmacologice ale antagoniști ai dopaminei, metoclopramid și receptori domperidonă asociate cu blocarea receptorilor de dopamină. Astfel, dacă metoclopramid are efect atât antidopaminergica central și periferic, influențele domperidonă în principal asupra receptorilor dopaminei localizate în peretele stomacului și duodenului.

Drogurile cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, creșterea motilității gastrice și pentru a preveni starea de relaxare, accelerarea golirii gastrice, pentru a îmbunătăți coordonarea antroduodenalnuyu. Metoclopramid și domperidonă au un efect antiemetic, care este cauzată de suprimarea activității zonei chemoreceptor trigger, situat în partea de jos a ventriculului IV este în afara barierei hematoencefalice.

Cele mai semnificative afișează partea aplicației de metoclopramid sunt tulburări extrapiramidale (hipertonia musculară, spasm al musculaturii faciale, hiperkinezie) și efecte nedorite asupra sistemului nervos central (dureri de cap, amețeli, somnolență, anxietate, depresie și altele.). tulburări hormonale în timp ce iau droguri includ hiperprolactinemie, galactoree, tulburări menstruale și ginecomastia. În aplicarea metoclopramidei aceste reacții adverse sunt frecvente (10-20%), în special la persoanele în vârstă și copii și adolescenți. In aplicarea efectelor secundare domperidonadannye sunt mai puțin pronunțate și mai puțin [2].

Printre 5-HT4 agoniști ai receptorilor inainte sa bucurat de o mare popularitate cisapridă, promovează eliberarea acetilcolinei prin activarea subtip specific al receptorilor serotoninei (5-HT4 receptori) situate in plexurilor nervoase ale stomacului muscular și intestinului. Cisapridă are un efect stimulator asupra marcat motilitatea esofagului și stomacului, crește tonusul sfincterului esofagian inferior, îmbunătățește activitatea contractilă a stomacului și a coordonării antroduodenalnuyu normalizat. Multicenter și studiul meta-analitic confirmat eficacitatea ridicată a cisaprid în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian și dispepsie funcțională, cu toate acestea, deoarece detectate efecte secundare grave ale sistemului cardiovascular (prelungirea intervalului Q-T, aritmii ventriculare periculoase) produs retrase din circulație în majoritatea țărilor.

Alte medicamente din acest grup, - tegaserod, este utilizat în principal în tratamentul sindromului de colon iritabil. Eficacitatea sa în tratamentul tulburărilor de motilitate ale tractului gastrointestinal superior încă studiate. [15]

Noul mecanism combinat procinetic de acțiune este Ganaton (ganaton - abrevierea originală «gastric ton natural», adică, reducând tonul gastric normal, denumirea internațională - clorhidrat de itopride).

Medicamentul are o capacitate minimă de a penetra bariera hematoencefalică în sistemul nervos central, inclusiv creierul și măduva spinării. Metabolismul medicamentului previne interacțiuni medicamentoase nedorite atunci când se iau medicamente metabolizate de către sistemul enzimatic al citocromului P450.

clorhidrat de Itopride este atât un antagonist și un blocant al receptorilor de dopamină acetilcolinesterazei. Medicamentul activează eliberarea acetilcolinei, și pentru a preveni degradarea acestuia.

Așa cum arată studiile clinice și experimentale, Itopride clorhidrat imbunatateste motilitatea propulsivă a stomacului și accelerează golirea. Mai mult, medicamentul are efect antiemetic, care se realizează prin interacțiunea cu dopamină D2 zona trigger chemoreceptorilor.

mare, studiu randomizat, controlat cu placebo, eficacitatea clorhidratului de itopride a fost realizat cu dispepsie funcțională, dintre care principalele sunt cunoscute koordinatorammi specialist în G.Holtmann (Australia) și N.J.Talley (SUA) [5]. În studiu au fost incluși 554 de pacienți, dintre care plângerea în concordanță cu criteriile Roma II pentru dispepsie funcțională.

Prin randomizare, pacienții au fost alocate grupul tratat ambulator timp de 8 săptămâni, fie un placebo sau clorhidrat de itopride la diferite doze (50, 100 și 200 mg de trei ori pe zi). Monitorizarea rezultatelor tratamentului a fost efectuat folosind metoda dublu-orb.

După 8 săptămâni de tratament, simptome clinice de dispepsie dispărut a scăzut complet sau semnificativ la 57, 59 și 64% dintre pacienții care au primit clorhidrat de itopride (respectiv la doze de 50, 100 și 200 mg de trei ori pe zi), iar la 41% dintre pacienții care au primit placebo. Diferența față de grupul de pacienți care au primit placebo, au apărut pentru toate cele 3 grupe de pacienți tratați cu clorhidrat de itopride sunt semnificative statistic (p ieșire de fezabilitate primenenieya clorhidrat itopride a fost facuta in dispepsie functionala - boli pentru care exista putine tratamente de medicamente cu eficacitate dovedită.

In realizarea studiului orb, randomizat, comparativ al eficacității itopride și clorhidrat de domperidona în tratamentul pacienților cu dispepsie funcțională [13] efect pozitiv a fost observat la 81% dintre pacienții tratați cu clorhidrat de itopride, iar 70% dintre pacienții tratați cu domperidonă (p = 0,52). Care a indicat că Itopride clorhidrat poate fi considerat ca medicament de alegere în tratamentul pacienților cu dispepsie funcțională.

In toate studiile clinice au dovedit clorhidrat de itopride ca un medicament, caracterizat printr-o toleranță bună și nu au efecte secundare grave. Efectele secundare majore în timpul tratamentului cu clorhidrat de itopride au fost diareea (0,7% din cazuri), dureri abdominale (0,3%), cefalee (0,3%).

Studiile efectuate după punerea pe piață au confirmat siguranța clorhidratului de Itopride [3]. Rezultatele utilizării acestui medicament în mai mult de 10 milioane SUA Medicare nu a evidențiat nici un caz de interval de alungire Q-T. La numirea medicamentului în obicei creșterea dozelor terapeutice în nivelurile de prolactină din sânge este rară.

G.Holtmann (Australia) a fost pivottable în care a introdus o descriere comparativă a proprietăților farmacologice ale diferitelor procinetic [4]. În acest articol este prezentată în formă prescurtată (cu medicamentele utilizate în România) (vezi. Tabelul).

Tabel. Caracteristicile comparative ale proprietăților farmacologice ale diferitelor procinetic utilizate în România

Așa cum a spus G.Holtmann caracterizând datele furnizate în tabel, clorhidratul de itopride favorabil cu alte medicamente care stimulează motilitatea gastrică, o combinație, pe de o parte, mecanism dublu procinetic de acțiune (inhibarea D2-receptori, și inhibarea acetilcolinesterazei), iar pe de altă parte, lipsa de efecte secundare grave tipice ale altor medicamente: metoclopramid (efecte extrapiramidale, hiperprolactinemia) și cisapridă (prelungirea intervalului QT). Potrivit G.Holtmann, acest lucru dă clorhidratul de itopride bază considerată ca fiind prima linie de droguri în tratamentul tulburărilor motorii ale stomacului (dispepsie funcțională în particular).

Astfel, având în vedere prevalența bolilor asociate cu tulburări ale motilității gastrice primare sau secundare, medicamente care stimulează motilitatea tractului gastrointestinal superior continuă să fie importante într-un număr de medicamente gastrointestinale. Apariția unei noi clase de procinetic (Itopride), cu un mecanism unic de dublu de actiune, care afectează modul principal de reglare GI motilitate - acetilcolina, dă motive de a vorbi despre noile oportunități pentru a restabili tonusul gastro-intestinale și coordonarea motilității gastrice la pacienții cu boli gastro-intestinale cronice, precum și extinde posibilitățile de terapie și pentru a îmbunătăți eficiența.