Tratamentul hipertensiunii portale

măsuri terapeutice STRATEGIE

vene varicoase ale esofagului și stomacului cu sângerare recurente sau amenințarea le considera principala complicatie a hipertensiunii portale care necesită tratament activ (mai ales chirurgicale). deoarece fiecare recidiva de sangerare-esofagian gastric, în plus față de amenințarea imediată a vieții pacienților, ceea ce duce la o deteriorare semnificativă a funcției hepatice, de multe ori la dezvoltarea de insuficienta hepatica, encefalopatie și ascită.

În prezent, există trei abordări principale pentru prevenirea sângerărilor din varice esofagiene și gastrice și prevenire.
În primul rând - aceasta implică decompresie sistemului portal folosind by-pass portocaval. În acest scop, utilizează diferite tipuri de anastomozele vasculare portocaval inclusiv transyugulyarnoe șunt porto (transjugulară șunt porto intrahepatice - TIPS).
A doua abordare constă în obligațiuni portocaval în decuplare varicoase zona de localizare a esofagului și stomacului prin diverse operații chirurgicale. Acest lucru poate fi devascularization de esofag și stomac, transecțiune esofagian, suturarea si ligaturarea venelor din ezofagokardialnoy zona, rezecția esofagului și a stomacului, precum si „minim invaziva“ interventie: scleroterapii endoscopica sau ligatura venelor varicoase, embolizarea endovasculare a venei gastrice stâng și vena gastrică scurtă. Scopul acestor operații - pentru a întrerupe fluxul de sânge la nivelul venelor situate în zona kardioezofagalnoy și fluxul sanguin prin intermediul lor.
În al treilea rând - constă în reducerea presiunii portale prin medicamente. Se presupune de a menține un gradient de presiune semnificativă între portal și sistemul Caval.

Toate aceste tratamente sunt paliative: ele nu au ca scop tratarea bolii de bază, precum și eliminarea unuia dintre principalele simptome ale hipertensiunii portale - sângerare din varice ale esofagului și a stomacului. Singura metodă radicală de tratare a hipertensiunii în vena portală la pacienții cu ciroză hepatică decompensată - transplantul său.

tratamentul medicamentos

Profilaxia medicamentoasă de sângerare din varice ale esofagului si stomacului

În prezent, pentru prevenirea sângerării varicele esofagiene și stomac la pacienții cu ciroză hepatică utilizați neselectivi betablocante :. Propranolol, propranolol, nodolol etc. Aceste preparate conduc la o scădere a presiunii portale prin reducerea debitului cardiac și decelerare a ritmului cardiac. Bradicardia până la 25% reduce presiunea în vena portă și o reducere de 20-30% a riscului de sângerare. Doza ales în mod individual. aplicarea combinată posibilă a beta-blocante și nitrați. Dacă există contraindicații pentru utilizarea de beta-blocante pentru reducerea presiunii utilizării portalului de nitrați cu acțiune prelungită. La pacienții cu hipertensiune extrahepatic o astfel de prevenire nu este efectuată.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Sangerarea din varice ale esofagului si stomacului - principala cauza de deces la pacienții cu hipertensiune portală, astfel încât tratamentul și prevenirea manifestărilor bolii - indicația principală pentru intervenție chirurgicală.

La pacienții cu ciroză hepatică tratamentul chirurgical profilactic este indicat doar în cazul în care amenințarea explicită de sângerare. și anume varice la esofag și stomac gradul II-III și vasculopatii cu simptome de esofagita. Pacienții cu vene varicoase I și II, dar fără măsură, tulburări la nivelul mucoaselor troficii tratamentul operativ nu se realizează. Acești pacienți au prezentat un control endoscopic anual.

Când extrahepatice portal indicație hipertensiune pentru chirurgie profilactică poate fi mai mare succes ca interventii chirurgicale de by-pass portocaval la acești pacienți duce la recuperare. și probabilitatea performanței tehnice a manevrei trenurilor la această patologie este mai mare în vârstă mai tânără, în primele etape ale procesului patologic.

ascită rezistente pot fi, de asemenea, considerată ca o indicație pentru tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale, deoarece calitatea vieții acestor pacienți este extrem de scăzută, iar în continuare un tratament conservator este inutil. La fel ca în majoritatea cazurilor rezistente la ascită - un semn de decompensare cirozei, riscul ca o intervenție chirurgicală majoră este extrem de mare. Se acordă prioritate proceduri chirurgicale paliative, facilitând viața acestor pacienți.

Selectarea pacienților cu hipertensiune arterială în sistemul venos portal pentru a efectua o varietate de proceduri chirurgicale - un moment foarte important. Pacienții cu hipertensiune portală extrahepatice necesită rar pregătire preoperatorie specială, datorită păstrarea capacității funcționale a ficatului. Cu toate acestea, hipertensiunea, a avut loc secundar la boli ale sistemului sanguin sau trombofilie, există un risc crescut de complicații trombotice sau hematologica care trebuie luate în considerare în pregătirea preoperatorie. În astfel de situații, este realizată în colaborare cu hematologi (terapia cu citostatice pentru tulburări mieloproliferative și anticoagulant pentru prevenirea evenimentelor trombotice).

O altă situație clinică la pacienții cu ciroză și hipertensiune portală. Selectarea unei manuale operaționale corespunzătoare și prognozarea rezultatelor tratamentului chirurgical pentru astfel de pacienți este strâns legată de adâncimea mai precis obiectivizare distrugerii parenchimului hepatic, evaluarea capacității de rezervă a ficatului și a întregului organism. În ciuda unor neajunsuri, cel mai practic și confortabil simt prognostic teste de sistem Child-Pugh (vezi mai sus.). dezavantaj - subestimare „Stare de putere“, criteriu și caracterul arbitrar al sistemului de notare folosit. Atunci când se decide procedura chirurgicală cu excepția criteriilor Child-Pugh, fie pentru a determina activitatea procedeului conform enzimelor citoliza cheie (ACT, ALT), severitatea parametrilor colestază și starea hemodinamicii centrale.

Aderarea la clasificarea Child-Pugh, cei mai mulți cercetători consideră că utilizarea posibilă și adecvată a tratamentului chirurgical la pacienții cu clasele funcționale A și B de pacienți cu ciroză decompensată (clasa C), riscul de chirurgie este extrem de mare, iar în caz de sângerare din varicele sunt preferate minim invazive sau conservatoare tratamente.

pregătire preoperatorie

pregătire preoperatorie a pacienților cu hipertensiune portală, ciroză hepatică include normalizarea funcțiilor organului afectat, îmbunătățirea proceselor metabolice, reducerea sau eliminarea manifestărilor clinice ale principalelor simptome ale bolii. Complexul de măsuri terapeutice constau în terapii generale și specializate.

Domeniile comune de tratament:
• terapie de perfuzie transfuzie prin transfuzie de produse din sânge (albumină, plasmă, eritrocite), soluții de glucoză saline, având ca scop corectarea tulburărilor metabolice și anemia;
• Terapia cardiacă în prezența insuficienței cardiace;
• terapia cu vitamine (preparate din grupa B);
• tratament local și general al leziunilor inflamatorii ale mucoasei esofagului și a stomacului;
• scurt curs de terapie cu hormoni, cu procesul activ în ficat (i.v. prednisolon 150-200 mg / zi, cu reducerea ulterioară a dozei timp de o săptămână până la 30 mg).

Metode specializate de pregătire preoperatorie:
• Tratamentul cu diuretice sub controlul echilibrului apei în sindromul edematos-ascitic;
• medical pericol profilaxia hemoragiilor de varice (betablocante, nitrați);
• tratamentul encefalopatiei hepatice latente sau evidentă clinic (Preparate lactuloză, ornitina intravenos sau oral);
• terapiei antioxidante;
• Terapia-nutrientno metabolice vizeaza corectarea malnutritia proteine ​​energie si tulburari metabolice majore.

Menținând posibilitatea de alimente prin gură sau în tranziția de la enterală la alimentarea orală ca supliment la produsele alimentare naturale folosesc unități specializate de acid-proteină amino, „Gepamin“, „Laktostrikt“ (Germania), care conțin minerale, oligoelemente și vitamine.

Reducerea toleranței la sarcina de proteine ​​și semne latente de encefalopatie sau șunt necesită scop suplimentar pentru module-dieta proteine ​​amino-acidul de specialitate „Gepamin-Special“ (Romania) sau „pelete Falkamin“ (Germania). Acest tratament poate fi completat prin utilizarea unei forme orale de preparate lactuloză ornitina sau numire.

În cazul în care rezultatul preoperatorie a primit un efect terapeutic semnificativ, este necesară încă o dată pentru a evalua capacitățile de rezervă ale pacienților cu ciroză hepatică și să le compare cu riscul de operare planificat. În cazul în care, în orice îndoială la presupusa toleranță de o intervenție chirurgicală ar trebui să fie abandonată în favoarea operațiunii planificate este mai puțin traumatică și beneficii în continuare terapia de corecție.

AK Eramishantsev, AG Shertsinger, EA Kitsenko