Tratamentul chirurgical al leziuni cerebrale traumatice
Indicații pentru o intervenție chirurgicală în Build-a dat un leziuni cerebrale traumatice sunt:
• contuzie rana a capului;
• deprimat fracturi craniene cu adâncimea de penetrare a Lomkov-a lungul grosimii osului;
• Volumul hematom epidural de 30 cm3 și mai mult (mo independent de gradul de depresie a nivelului de trezie GCS);
• Grosimea acută hematom subdural de 10 mm sau mai mult, atunci când deplasarea structurilor mediane este de 5 mm sau mai mare (Nez-tive ale nivelului de gradul trezie de opresiune de către SCG);
• Grosimea hematom subdural mai mică de 10 mm la structurile mediane CME-schenii mai mică de 5 mm, când a observat Xia nivelul inhibării trezie la comă, scăderea scorului GCS de 2 sau mai multe din momentul rănirii unui internare, asimetria a elevilor sau photoreaction-absență Corolarului și midriază, creșterea presiunii intracraniene mai mare de 20 mm Hg. Articolul.;
• focal zdrobi creier care cauzeaza progresia al agravarea stării neurologice, stabil hipertensiune intracraniană refractar la tratamentul conservator, sau semne de efect asupra masei CT cerebral;
• Leziuni contuzii la lobilor frontali și temporali de mai mult de 20 cm3, în cazul în care structurile medial de offset de 5 mm sau mai mult, și (sau) există semne de compresiune a cisternelor bazale pe CT, iar în cazul în care cantitatea de prejudiciu vetrei depășește 50 cm3 (la nivelul opresiune de trezie la comă) ;
• epidurale hematom posterior fossa de 25 cm3 deteriorări Localizarea laterală cerebel peste 20 cm3 hidrocefalie ocluzivă, lateral dislocare IV ventricul.
Efectuarea eficientă IT ar trebui să se bazeze pe o mo-nitoringe funcțiile vitale. Ar trebui să se străduiască să pună în aplicare monitorizarea neuromonitoring circulatorie-TION, respirația și oxigenarea. Optimul este o măsurare a presiunii intracraniene, monitorizarea oxigenare a creierului într-un fel (măsurarea saturație a hemoglobinei în bulb vena-yoke clorhidric prin introdus retrograd RbrO2 definiția canulă în substanță creierului) continuă-ing, monitorizarea tensiunii arteriale (mai bine - mod invaziv), monitorizarea pulsoximetrie conține-în Jania porțiuni C02 finite ale aerului expirat, ECG-ul.
Dacă este posibil, sistemul de diagnosticare activă mo-Jette fi prelungit cu ultrasunete sistem de monitorizare cerebrovasculară hemodinamice și determinarea compoziției gazului de Ar-ter și sângele venos.
Este recomandabil să se investigheze metabolismul afectate, precum și condițiile-dar „intact“ creierul, folosind un tesut de microdializă-Vågå.
căilor respiratorii și protezare suport respirator
In timpul ventilatorului evita hiperventilație și este conectat cu hipocapnia l-clorhidric. În absența semnelor vnutriche-Repnev hipertensiunii la pacienții cu TBI severă trebuie coliba-causeway hiperventilație prelungit (RaS02 <25 мм рт. ст. в те-чение первых 5 сут) и профилактической гипервентиляции (РаС02 <35 мм рт. ст. в первые 24 ч после травмы) в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в тот пери-од, когда имеется снижение объемного мозгового кровотока.
hiperventilație scurte pot fi utilizări Wang, în caz de deteriorare gravă a stării neurologice sau pentru un timp mai îndelungat, dacă Nye hipertensiune intracraniană persistă în ciuda de sedare, relaxare, eliminarea lichidul cefalorahidian din ventriculii creierului și soluțiile Menenius hiperosmolară. Când se utilizează hiperventilație cu RaS02 <30 мм рт. ст. следует измерять на-сыщение гемоглобина 02 в луковице яремной вены и(или) оп-ределять РЬг02.
Corectarea hemodinamica la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice
Scopul principal al terapiei de perfuzie la pacientii cu loi tyazhe TBI este de a oferi o homeostaziei apei, normovolemia moderată clorhidric și hemodilution.
Fig. 7.1. Dinamica Pbr02 la schimbarea CPP.
Pentru corectarea perfuziei cerebrale este importantă menținerea CPP la 50-70 mm Hg. Art.
În toate etapele ajutorului ar trebui să fie imediat și bine, pentru a preveni sau elimina hipo arterială - Tensa (ADSIST <90 мм рт. ст.). При отсутствии признаков ишемии головного мозга необходимо избегать увеличения ЦПД более 70 мм рт. ст. из-за риска развития ОРДС.
Pentru o determinare mai exactă a CPE necesară pentru un anumit pacient, trebuie utilizat metodologia pentru evaluarea oxigenarea creierului si metabolismul.
De exemplu, în cazul în care DPC 50 mm Hg. Art. (. Figura 7.1; 7.2), nici-tory pacient Ra02 și RaS02 are scăzută Pbr02; și raportul mare de lactat / festin - vat în creier fluid interstițial (L / R 43 (10 mm Hg vezi Figura 7.1 ....) ; .. vezi figura 7.2), perfuzia a creierului a redus semnificativ și oxidarea glucozei are loc prin anaerobă. În acest sens, non-necesitatea de a corecta perfuziei cerebrale și de a îmbunătăți nivelul de CPP. Cresterea graduala cauze CPE este vyshen Pbr022 și reducere a raportului lactat / piruvat (vezi Figura 7.1; .. 7.2). Stabilizarea oxigenare cerebrala peste pragul ischemic (Pbr02 mai mare de 15 mm Hg. V.), și scăderea raportului lactat / piruvat la valori mal aproape Nor (raportul L / R mai mic de 30, glicolizei pro procedează predominant prin aerobic) este atins la nivelul CPP 70 mm Hg. Art. (A se vedea figura 7.1; .. 7.2). O creștere suplimentară a CPP nu conduce la o reducere semnificativă a dinamicii și Pbr02 relație lactat / piruvat.
Fig. 7.2. Dinamica relației lactat / piruvat în lichidul interstițial al creierului la schimbarea CPP.
Astfel Danno lea pacient ar trebui să mențină un CPP în termen de 70- 80 mm Hg. Art.
Pentru terapia de perfuzie la pacienții cu traumatisme craniene severe, o combinație de coloid și cristaloide dez-crea. Compoziția calitativă și cantitativă a terapiei de perfuzie este determinată individual. Volumul administrat tirea-Ratov ar trebui să fie suficientă pentru a atinge obiectivele terapiei. Foarte important, prezența tehnicilor de monitorizare a volumului de perfuzie hemodinamica trebuie calculat pe baza parametrilor hemodinamici sistemice.
In timpul primelor 3-5 zile de tratament volum fluid de aproximativ 30-50 ml / kg pe zi. Datorită reducerii riscului de oc - molalitate a plasmei din sânge și soluții edem cerebral gipoosmolyarnye (soluție de glucoză 5%, de exemplu), în tratamentul pacienților cu TBI nu sunt utilizate.
Nu se recomandă utilizarea terapiei deshidratare la pacienții cu traumatisme craniene. Terapia de deshidratare nu este sub-duce la o scădere a conținutului de apă în creier și poate fi însoțită de hipovolemie și hipo arterial - Tensa, ceea ce duce la dezvoltarea de hipoperfuzie cerebrală. INSTALAȚII, dar predictori sărace ale prognosticul traumatism cranian sever, presiune intracraniană ridicată, și în afară de joasă CPP, un sold negativ de apă-TION.
Pentru reducerea simultană și stabilizare a ICP-riența hemodinamica încă centrale posibil să se utilizeze metoda de „mici resuscitare de volum.“ Pentru această soluție utilizare hipertone de NaCl, combinate cu preparate coloidale.
În cazul eficacității insuficiente a perfuziei tera-ISD pentru a spori CPE simpatomimeticele utilizate (dopamina, epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, etc;. Tabelul 7.1.). Dozajele de dopamină, care pot fi obținute atunci când este nevoie-mea efectul hipertensiv este de 8-10 mg / kg în 1 min, adrenalină 2-4 mcg / kg in 1 min, norepinefrină, 0.2- 0,3 mg / kg în 1 min. Mezaton (fenilefrina), de regulă, un utilizat împreună cu dopamina, și este utilizat în doze de 0,2-0,5 ug / kg în 1 min. Toate-simpatomimetice sunt induse de calificare poliurie (furnizat hipovolemie ventuze), care ar trebui să fie luate în considerare în calculul terapiei de perfuzie.
Simpatomimetice utilizate în tratamentul pacienților cu hemoragiile intracraniene