Tratamentul bolii gallstone

SCOPUL DE TRATAMENT

Scopul tratamentului litiazei biliare - eliminarea pietrelor din vezica biliară și canalele hepatice, eliminând manifestările clinice ale bolii și pentru a preveni complicații.
tratament chirurgical si non-chirurgicale aplicate litiazei biliare.

Tratamentul non-chirurgical

Dizolvarea medicamentului de pietre (colesterol) este utilizat în prezent foarte rar. henodezoksihilevuyu Aplicată (Henofalk, henolol, henosan) și acid ursodeoxicolic (ursosan) adesea în monoterapie. Sunt preferați acidul ursodeoxicolic (randament mai mare, mai puține efecte secundare). Mecanismul principal de acțiune este cenodeoxicolic preparate de acid micelară de dizolvare, în timp ce utilizarea preparatelor de acid ursodeoxicolic joacă un rol important care formează o fază lichidă cristalină.

Rata de pietre de dizolvare depinde de conținutul de acizi grași, raportul suprafață de concrements la volumul lor (pietre mici se dizolvă mai repede), iar de la rata de golire a vezicii biliare. Tratamentul Litholytic este considerată eficientă în dizolvarea completă a pietrelor. Acest lucru ar trebui să fie confirmat de 2 ultrasunete consecutive efectuate la un interval de o lună. Acest tip de tratament este eficient in 40-70% dintre pacienți cu o durată de tratament de 3 până la 24 luni (în medie 12 luni). Cu toate acestea, recidive apar la 50% dintre pacienți în termen de 3-7 ani de la terminarea tratamentului, majoritatea - în primii 2 ani. Trebuie remarcat durata tratamentului și costul său ridicat. Mulți pacienți întrerupeți administrarea de droguri pe cont propriu, din diverse motive.

Extracorporeal unda de șoc litotripsie.
Această metodă este folosită pe strict ca metodă independentă pentru tratarea cholecystolithiasis sau în combinație cu terapia litholytic pentru a îmbunătăți eficiența acesteia din urmă.

Formarea undei de șoc produsă prin diferite metode fizice: prin intermediul electrohidraulice, piezoelectrice sau litotripter magneto restrictive. Atunci când se utilizează diferite tipuri de lithotriptors unda de șoc generate în apă și transferat în corpul pacientului prin pungile umplute cu apă, strâns în contact cu pielea tratata cu un gel special. În vederea îmbunătățirii eficienței impactului asupra calculilor și pentru a reduce efectul dăunător asupra organelor și țesuturi ale pacientului se concentreze unda de șoc. Cea mai mare eficiență a litotripsie este marcat cu pietre unice de colesterol de până la 2 cm în diametru.

Ca orice altă metodă, iar pietrele de dizolvare a medicamentului litotripsia extracorporeală au contraindicații (II și III trimestru de sarcină, coagulopatii și colab.), Și este plină de complicații (colecistita acută, pancreatită, etc.).

indicații înguste, contraindicații și prezența complicațiilor limita utilizarea extracorporale litotritie unda de șoc. Trebuie subliniat faptul că tratamentul non-chirurgical al eforturilor de calculi biliari specialisti boli care vizează eliminarea investigarea bolii, mai degraba decat cauzele sale, și chiar tratarea cu succes nu împiedică formarea de re-piatră.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este eliminarea vezicii biliare - colecistectomia. Această metodă de tratament este patogenetica justificată.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al litiazei: inutilitatea și lipsa de speranță de tratament conservator, probabilitatea de complicații, capacitatea de a lucra și de calitatea vieții pacienților reduse.

Colecistectomia tradițională poate fi realizată din verhnesredinnogo, kosopoperechnogo și oblice tăieturi podrobernyh Kocher sau Fedorov în toate formele de GSD, care necesită o intervenție chirurgicală. Aceasta oferă acces la vezica biliară, căile zholchnym extrahepatice, ficat, pancreas, duoden. inspecție posibilă și palparea aproape toate organele cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal. Fezabila întregul program de audit și intervenții asupra tractului biliar extrahepatic.

tehnica colecistectomia
Scoateți vezicii biliare, selectați-o din partea de jos în direcția gâtului sau pe gat la partea de jos. Alegerea metodei depinde de severitatea modificărilor patologice ale ligamentului duodenale și triunghi pechonochno- Kahlo, precum și experiența chirurgului de operare. Uneori chirurgul, pornind de la operatie gat, din cauza dificultăților tehnice pot merge la izolarea vezicii biliare din partea de jos, sau vice-versa. În unele cazuri, chirurgul trebuie să deschidă balon și sculptură sub control vizual și deget de la picior. Acesta este motivul pentru care metoda propusă de ardere a mucusului la nivelul colului uterin lăsați vezica biliară, rezectia vezicii biliare și celălalt atunci când îndepărtarea completă a vezicii urinare poate duce la deteriorarea în cicatrici sau infiltrarea țesutului ligamentului hepatoduodenal. Trebuie remarcat faptul că colecistectomia laparoscopică, în unele cazuri, însoțite de aceeași complexitate.

Colecistectomia „din partea de jos“ (anterogradă)
După delimitarea șervețelele de câmp operative, asistent, în picioare împotriva unui chirurg, oferă o revizuire adecvată a câmpului chirurgical de către un cârlige hepatice largi, astfel încât nici stomacul, nici îndoitură hepatică a colonului transvers sau duoden sau glanda este situată în domeniul operativ. Un alt asistent elimină ficatul. Produce palparea vezicii biliare și ligamentul-ficat duodenal. Dacă vezica biliara conținutul întins (biliar congestiva sau puroi la empiem), acesta trebuie să fie golit prin punctie de aspirație și de conținut.

Pentru separarea rapidă și sigură a corpului și suprafața inferioară a ficatului de la vezică este necesară pentru a intra în stratul respectiv. Unii chirurgi folosesc disecție hidraulică prin introducerea unei procaina soluție serosa (novocaină) sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Stratul de țesut conjunctiv între peretele vezicii și ficatul poate suferi mici vase de sânge și extensiile canalelor biliare, care trebuie să fie coagulate temeinic.

Cu cronica recidivanta colecistita proces de separare a vezicii urinare de la suprafata ficatului poate fi dificil. Eroare tipic chirurg novice - separarea ei de parenchimul hepatic daune, care este însoțită de sângerare, și, uneori, bila de expirare. Pentru a evita deteriorarea ficatului trebuie să se deplaseze în jos cât mai aproape de peretele vezicii urinare. O astfel de realizare poate duce la disecția perforare peretelui vezicii urinare, dar acest lucru nu este o complicație. În acest caz, este posibil să se aspire conținutul de aspirație, pentru a elimina calculi, vezică biliară și coase, schimbarea mănuși, pentru a continua operațiunea.

Treptat, se deplasează la gât, să identifice ramura frontală a arterei cistice sau trunchiul său, în funcție de anatomia opțiunilor. Artera transversală la bornele și cravată în sus. Periculoase în această etapă a operației, mai ales în condiții tehnice dificile colecistectomia, tracțiune excesivă pentru vezica biliară și trăgând artera hepatică dreaptă și canalului hepatic drept, care poate fi deteriorat sau bandajat. O altă problemă - artera chistică spațiu liber și o sângerare destul de semnificativă. Încercând să-l oprească de multe ori provoacă orbește daune sânge trunchi și căilor biliare.

De multe ori trebuie să prindeți degetele sau aplicați un garou la ligamentul-duodenal hepatică. După uscare prin aspirație a câmpului chirurgical devine posibilă identificarea sursei de sângerare și de tăiere a navei sau vas intermitent. Slăbiți controlul garou hemostaza. Canalul cistic trebuie verificat și palpat pentru a exclude lăsând calculul său cult. Este necesar să se acorde o atenție deosebită la lungimea frunzelor de ciotul canalul cistic. Pe de o parte, bandajarea canalul cistic cât mai aproape de peretele canalului biliar comun, este posibil să se tragă în ultima unitate sau să-l rănească, ceea ce duce la formarea de stricturi postoperatorii. Pe de altă parte, este cunoscut „sindromul canalului cistic lung“, care se dezvolta de obicei, în care nu sunt detectate înainte de operare Abuz scurgerea bilei în duoden. Prin urmare, este necesar să se aloce canalul cistic sub control vizual, pentru a evita mișcările neglijent lângă peretele comun duetul biliar, mai ales atunci când se lucrează cu un electrocoagulator.

Colecistectomia „de la gât“ (retrograd)
Clasici de chirurgie română - SP Fedorov și BA Petrov a ales această opțiune colecistectomia. Contraindicație acesta este infiltrat inflamator dens sau proces cicatriciale exprimata in poarta ficat ligamentele hepatoduodenal si vezicii biliare colului uterin, la care separarea etapă a canalului cistic și artera plumb de bilă daune comune, conducte hepatice comune și la dreapta, precum și a arterei hepatice generale sau la dreapta și venei porte.

Colecistopatie capturat mai aproape de gât (de buzunar Hartmann) și luer clemă este tras în sus la marginea ficatului. În acest caz, canalul cistic și pliul peritoneal, care se duce la ligamentul-hepatic duodenal, întins. După foarfece lungi peritoneu crestate, gestiona mod bont și ascuțite sub controlul izolat canalul cistic și peretele conductei biliar comun. După izolare, intersecția și legarea canalului cistic trăgând ușor pe gâtul vezicii biliare poate fi izolat, cravată cruce și artera cistică. Separarea ulterioară a vezicii biliare din ficat atinge faza de coagulare minuțioasă și intersecția celor două cutele peritoneului, ficatul și care trece de stratul de adeziuni conjunctive.

Colecistectomia tradițională realizată sub anestezie endotraheal a laparotomie mediana superioara pentru a avea acces sau oblic, - operarea clasică în tratamentul chirurgical al litiazei biliare. Este fezabil pentru toate variantele cursului clinic, siguranță maximă este punct de vedere tehnic situații dificile, permite să opereze pe conductele și duodenului, pentru a efectua un audit al cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, pentru a face operații combinate.

Când colecistectomia laparotomic poate efectua audituri ale tuturor metodelor de conducte intraoperator biliare extrahepatice:
- inspecția și măsurarea diametrului exterior al conductei totală biliar;
- palparea canalului biliar comun, inclusiv după mobilizarea duodenului prin Kocher;
- transiluminare duct totală biliar;
- colangiografie intraoperatorie prin bontul canalului cistic (sau ac);
- conducte cu ultrasunete biliare intraoperator;
- ciot holedohoskopii prin canalul cistic (instrumental bont dilatare posibil, dacă este necesar).

Pe baza examinării preoperatorii a pacientului și datele obținute în timpul operației, pentru a determina indicii de choledochotomy intraoperatorie și revizuire instrumentală duct totală biliar.

Indicații pentru choledochotomy intraoperator:
- icter la momentul intervenției chirurgicale;
- calculi palpabil în lumenul canalului biliar comun;
- concrements în prezența umbrelor cholangiogram sau ultrasonografia intraoperatorie;
- detecție la concrements ciot holedohoskopii prin canalul cistic cu imposibilitatea coșului de extracție Dormia;
- strictura extins din partea terminală a cholangiography conform canalului biliar comun.

„Open“ colecistectomia laparoscopica de la mini-abordare
Această operație este efectuată de către trusa de scule „Mini-Assistant“, care include un retractor în formă de inel, oglinzi cârlige complexe și instrumente chirurgicale speciale. Unul dintre cârlige este echipat cu o sursă de lumină. Atunci când peretele abdominal incizie de 3-5 cm în lungime pot fi obținute suficiente pentru a efectua intervenții colecistectomia și a conductelor de inspecție și zona de manipulare a spațiului podpechonochnom prin schimbarea unghiului de înclinare a oglinzilor, fixate cu un mecanism special.

Incizia peretelui abdominal anterior funcționează vertical în hipocondrul drept, cu plecare de 2-3 cm de linia mediană (Fig. 56-8).

Fig. 56-8. Linia de tăiere a peretelui abdominal anterior într-o colecistectomia laparoscopica „deschis“ de la mini-acces.

În acest caz, se taie prin piele, țesutul subcutanat, față și pereții din spate ai rectus vaginului cu peritoneu, fibre rectus exfoliat. Principala fază a operațiunii - instalarea sistemului de oglinzi cârlige și sistem de iluminare - (. Figura 56-9) laparoscopie „deschis“.

Fig. 56-9. cârlige de instalare și oglindă iluminator „deschide“ în zona de spațiu podpechonochnom pentru inspecție și manipulare este mult mai mare decât dimensiunea de dimensiunea tăiată a peretelui abdominal anterior (schemă).

Atunci când este utilizat în mod corespunzător, instrumentul de operare este punct de vedere tehnic nu este diferită de intervenție tradiționale, păstrând în același timp toate avantajele operațiunilor minim invazive. Se poate face cu orice formă de litiază biliară și complicațiile sale. Tehnica „deschis“ laparoscopie permite în timpul intervenției chirurgicale, în plus față de colecistectomia efectua colangiografie intraoperatorie (fig. 56-10), examinarea endoscopica a conductelor (fig. 56-11), precum și să pună în aplicare intervenții chirurgicale complexe reconstructiva a canalelor biliare extrahepatice (Fig. 56-12 ).

Fig. 56-10. canularea canalul cistic mini-acces pentru colangiografie intraoperatorie (schema).

Fig. 56-11. Fibroholedohoskopiya de la mini-acces (circuit).

Fig. 56-12. Etapa de suprapunând holedohoduodenoanastomoza Yurash în secțiunea supraduodenală duct biliar comun: care formează flapsuri spate separate suturi nodal atraumatice (schemă).

Atunci când în timp util pentru tranzacția înainte de dezvoltarea unor posibile complicații, prognosticul este favorabil. Mortalitatea este minimă (mai puțin de 0,5%) și este asociată cu tulburări concomitente. Dezactivată după colecistectomia electivă este restaurat 3-4 săptămâni. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală laparoscopică, poate începe să lucreze în termen de 10-14 zile.

A.M. Shulutko, VG Aghajanov

Icter - un sindrom caracterizat prin colorarea icterica a pielii, mucoaselor și sclera datorită acumulării crescute a bilirubinei în serul sanguin și alte fluide ale corpului și țesuturi.

Posibile complicații postoperatorii în chirurgia tractului biliar

În ultimii ani, în paralel cu o creștere a incidenței colecistitei a crescut numărul de operații pe tractul biliar, și creșterea incidenței complicațiilor.

Tratamentul chirurgical al colecistitei acute

În cadrul operațiunilor de colecistită acută și complicațiile sale, folosind anestezie endotraheală multicomponente. Anestezia generală cu relaxantele musculare reduce durata operației, facilitează intervenția în ductelor biliare extrahepatice, se referă la factorii prof.